血液常見癥狀

1、 NO：學(xué)習(xí)情境五 血液內(nèi)科病區(qū)病人（一）學(xué)習(xí)任務(wù) 常見癥狀體征的護(hù)理一典型工作任務(wù)工作流程：“511”工作過(guò)程。即“5步驟、1教育、1管理”5步驟：評(píng)估-診斷-計(jì)劃-實(shí)施-評(píng)價(jià)1教育：健康教育1管理：護(hù)理管理工作方法：六步法“問查想（分析護(hù)理問題）寫(護(hù)理計(jì)劃)做(實(shí)施)講（評(píng)價(jià)）”。二學(xué)習(xí)性工作內(nèi)容 根據(jù)課堂內(nèi)容完成下列任務(wù)：任務(wù)（1）：能寫出護(hù)理診斷？以組為單位，學(xué)生討論完成。任務(wù)（2）：重點(diǎn)的病情監(jiān)測(cè)內(nèi)容有哪些？以組為單位，學(xué)生討論完成。任務(wù)（3）：寫出主要的護(hù)理措施？以組為單位，學(xué)生討論完成。任務(wù)（4）：同學(xué)能相互進(jìn)行健康宣教。學(xué)生相互完成。一. 血液系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能（一）造血器官及血

2、細(xì)胞的生成1.造血器官：骨髓最主要的造血器官。，脾，淋巴結(jié)，以及分布在全身各處的淋巴組織和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)。肝、脾造血功能在出生后基本停止，在造血功能應(yīng)激情況下，肝、脾能夠重新恢復(fù)造血，稱為髓外造血。2.血細(xì)胞的生成 “造血干細(xì)胞”（HSC）各種血細(xì)胞的起始細(xì)胞具有不斷自我更新，多向分化與增殖的能力，又稱多能或全能干細(xì)胞。，在一定條件和某些因素調(diào)節(jié)下，HSC能增殖，分化為各類細(xì)胞的祖細(xì)胞，即造血祖細(xì)胞。紅細(xì)胞原紅細(xì)胞血小板巨核細(xì)胞骨髓系干細(xì)胞原粒細(xì)胞多能干細(xì)胞白細(xì)胞原單核細(xì)胞B淋巴細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞T淋巴細(xì)胞（胸腺內(nèi)） 此外，周圍淋巴器官（脾、扁桃體、淋巴結(jié)等）也可產(chǎn)生淋巴細(xì)胞。血中單核細(xì)胞游走

3、至組織即成為吞噬細(xì)胞。【啟發(fā)思考】造血干細(xì)胞主要存在于？胎兒臍帶血，胎盤，出生后主要存在于紅骨髓。造血微環(huán)境：指造血干細(xì)胞定居、存活、增殖、分化和成熟的場(chǎng)所（骨髓、胸腺等）。造血微環(huán)境的改變可導(dǎo)致機(jī)體造血功能異常。（二）血液的組成及血細(xì)胞的生理功能血液組成：血液中的細(xì)胞成分紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板。血漿淡黃色的透明液體占血液容積的55，含有多種蛋白質(zhì)、凝血及抗凝血因子、補(bǔ)體、抗體、酶、電解質(zhì)、激素及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。生理功能：1紅細(xì)胞主要功能 紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿血紅蛋白，具有結(jié)合與輸送O2和CO2的功能。網(wǎng)織紅細(xì)胞是一種存在于外周血液中的尚未完全成熟的紅細(xì)胞。骨髓增生旺盛時(shí)，外周血液中可見網(wǎng)織紅細(xì)胞。2

4、白細(xì)胞主要功能 白細(xì)胞種類多，形態(tài)不同，功能各異。 白細(xì)胞主要功能：種 類功 能粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞主要有殺菌或抑菌作用。是入侵細(xì)菌的第一道防線。嗜酸性粒細(xì)胞具有抗過(guò)敏、抗寄生蟲作用。嗜堿性粒細(xì)胞能釋放組胺等生物活性物質(zhì)，主要與變態(tài)反映有關(guān)。單核細(xì)胞吞噬異物，識(shí)別、殺傷癌細(xì)胞。是入侵細(xì)菌的防線。淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞參與細(xì)胞免疫，B淋巴細(xì)胞形成抗體參與體液免疫3血小板主要功能 參與止血、凝血過(guò)程，保持血管內(nèi)皮的完整性。二. 血液病的分類各種貧血、溶血、紅細(xì)胞增多癥等。紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞缺血癥、白血病、淋巴瘤等。白細(xì)胞疾病血液病分類血小板異常：ITP、血小板無(wú)力癥等。凝血功能障礙：血友病、DIC等。出血性

5、疾病血管壁功能異常：過(guò)敏性紫癜等。血栓性疾病血栓閉塞性脈管炎等。其他脾功能亢進(jìn)、骨髓纖維化等。三.血液病的常用檢查方法1外周血象檢查 部分外周血細(xì)胞正常值種 類正 常 值 紅細(xì)胞 （RBC）男（45.5）X1012/L，女（3.55.0）X 1012/L血紅蛋白 （Hb）男120160g/L，女110150g/L白細(xì)胞 （WBC）（4.010.0）X 109/L血小板 （PLT）（100300）X 109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞 在外周血中占0.5%1.5%，絕對(duì)值（77 + 23）X 109/L2骨髓象檢查主要了解骨髓造血干細(xì)胞生成的質(zhì)與量的變化，對(duì)多數(shù)血液病的診斷和鑒別診斷起決定性作用。 正常骨髓增

6、生明顯活躍，粒、紅比例適當(dāng)（2：14：1），易見到巨核細(xì)胞。3細(xì)胞化學(xué)染色 常有助于白血病鑒別診斷及指導(dǎo)缺鐵性貧血的診治。4束臂試驗(yàn) 用血壓計(jì)袖帶縛于上臂后充氣，使血壓維持在收縮壓與舒張壓之間，持續(xù)8min后放松袖帶，5min后記錄前臂屈側(cè)直徑為5cm圓周內(nèi)的新出血點(diǎn)數(shù)目。超過(guò)10個(gè)為陽(yáng)性，表示毛細(xì)血管脆性增加。5出血時(shí)間（BT）測(cè)定 Duke法測(cè)定正常值為13min，BT>4min為延長(zhǎng)。6凝血時(shí)間（CT）測(cè)定舉例：臨床上為避免治療性損傷而引起病人出血不止，做各項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查和治療如內(nèi)鏡檢查，拔牙術(shù)，人工流產(chǎn)等前的常規(guī)檢查項(xiàng)目。 試管法正常值為412min，CT>12min為延長(zhǎng)。

7、四.常見癥狀護(hù)理要點(diǎn)（一）貧血一.概念貧血（anemia）是指外周血液在單位容積內(nèi)的血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RRC）和（或）紅細(xì)胞比容（HCT）低于正常最低值的一種病理狀態(tài)。其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。國(guó)內(nèi)診斷貧血的標(biāo)準(zhǔn)為：成年男性Hb<120g/L、RBC<4.5×1012/L，HCT<0.42；女性Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；妊娠女性Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30。二.分類（一）按病因和發(fā)病機(jī)制貧血分類：1.紅細(xì)胞生成

8、減少性貧血（1）造血干細(xì)胞異常：如在障，白血病。（2）造血調(diào)節(jié)異常：如淋巴瘤，白血病。（3）造血原料不足或利用障礙：如巨幼細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血。2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多性貧血：各種原因引起的溶血。3.失血性貧血急性失血：內(nèi)臟、大血管破壞、功能性子宮出血等。慢性失血：月經(jīng)過(guò)多、鉤蟲病、痔瘡出血等。（二）按血紅蛋白的濃度分類貧血嚴(yán)重程度劃分貧 血 程 度血紅蛋白濃度臨 床 表 現(xiàn)輕度> 90 g/L癥狀輕微中度6090 g/L活動(dòng)后氣促、心悸重度3059 g/L休息時(shí)仍氣促、心悸極重度< 30 g/L常并發(fā)貧血性心臟?。ㄈ┌醇t細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類分 類MCV（fl）MCHC（%）MCH（pg

9、）臨 床 類 型大細(xì)胞性貧血> 100 3235>32巨幼細(xì)胞性貧血。正常細(xì)胞性貧血80100 32352632再生障礙性貧血、急性失血性貧血、溶血性貧血。小細(xì)胞低色素性貧血< 80 < 32<26缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血。（四）按骨髓紅系增生情況分類分 類臨 床 類 型骨髓增生不良性貧血再生障礙性貧血。骨髓增生性貧血除再生障礙性貧血以外的貧血。三.臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)：疲乏，困倦最常見，最早表現(xiàn)。，軟弱無(wú)力，皮膚粘膜最突出體征，病人就診的主要原因。蒼白，臨床常以指（趾）甲、口唇粘膜和瞼結(jié)膜等處蒼白情況，作為診斷的依據(jù)。（二）神經(jīng)系統(tǒng)的

10、表現(xiàn)： 頭暈，頭痛，耳鳴，失眠，多夢(mèng)等。（三）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸加快，不同程度的呼吸困難。（四）心血管系統(tǒng)：心肌，氣促，活動(dòng)后明顯加重。（五）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲不振，惡心，胃腸脹氣，腹瀉，便秘，舌炎，口角炎等。（六）泌尿生殖系統(tǒng)： 夜尿增多，閉經(jīng)，月經(jīng)過(guò)少等。四.治療要點(diǎn)相關(guān)貧血中詳細(xì)講解。1.病因治療 ：積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則。2.藥物治療：如缺鐵性貧血補(bǔ)充鐵劑。3.對(duì)癥和支持治療：輸血。五.護(hù)理討論歸納。1休息與活動(dòng) 輕度貧血可適當(dāng)活動(dòng)，但不可疲勞。中度貧血要增加臥床時(shí)間，但生活可以自理。重度貧血（血紅蛋白<60g/L）應(yīng)絕對(duì)臥床休息，同時(shí)給予氧氣吸入，若有心衰應(yīng)給予

11、半臥位。2合理飲食 給予高蛋白、豐富維生素、清淡、易消化飲食，特別要注意補(bǔ)充造血原料，均衡膳食，不可挑食。3輸血或成分輸血的護(hù)理 若病人需輸血，要及時(shí)做好配血及輸血過(guò)程中的病情觀察；貧血治療的關(guān)鍵在于找出病因，有針對(duì)性地治療，要主動(dòng)協(xié)助醫(yī)生尋找和分析病因，配合醫(yī)生做好骨髓穿刺等輔助檢查，按時(shí)按量用藥，并密切觀察療效。4進(jìn)行健康指導(dǎo) 介紹疾病相關(guān)知識(shí)、自我保健、自我護(hù)理方法，增強(qiáng)病人治療疾病的信心。指導(dǎo)病人注意自我防護(hù)若脈搏100次/分，停止活動(dòng)；由平臥到坐、站動(dòng)作要緩慢；站起或行走時(shí)若感頭暈或心悸，要立即睡倒或蹲下。（二）出血及出血傾向止血、凝血功能障礙而引起的自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止的

12、一種癥狀。1.護(hù)理評(píng)估（1）病史。（2）身體評(píng)估 監(jiān)測(cè)生命體征，特別注意血壓、脈搏情況；觀察皮膚、粘膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血等情況；有無(wú)頭暈、眼花、乏力、出冷汗、尿量減少等低血容量表現(xiàn)；有無(wú)咯血、嘔血、便血、尿血等內(nèi)臟出血的表現(xiàn)；有無(wú)意識(shí)改變、頭痛、嘔吐、視力模糊、昏迷等顱內(nèi)出血表現(xiàn)。（3）了解輔助檢查結(jié)果。2.護(hù)理診斷/問題（1）組織完整性受損 與血小板異常、凝血因子缺乏、血管壁異常有關(guān)。（2）恐懼 與出血量大或反復(fù)出血有關(guān)。3.護(hù)理措施（1）病情觀察：觀察出血部位、出血量、出血時(shí)間及生命體征的變化情況；觀察有無(wú)意識(shí)障礙、視力改變、頭痛、嘔吐、血便、血尿；了解血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞數(shù)、血小板

13、計(jì)數(shù)變化情況。皮膚黏膜出血易被發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)及內(nèi)臟出血不易被及時(shí)察覺，要警惕。（2）合理休息。輕度出血適當(dāng)活動(dòng)，但避免劇烈活動(dòng)，避免用力咳嗽、排便，避免屏氣，避免情緒激動(dòng)，避免跌倒、碰撞等。BPC<50X109/L時(shí)，要限制活動(dòng)，BPC<20X109/L時(shí)，絕對(duì)臥床休息。（3）各部位出血的預(yù)防及護(hù)理 1）皮膚出血的防治護(hù)理：保持床單平整，被褥衣服輕軟，避免皮膚摩擦及膚體受壓。勤剪指甲，避免搔抓。盡量避免人為的各種注射、穿刺、拔牙、手術(shù)，舉例臨床護(hù)士在給血液病病人做靜脈注射時(shí)盡量不扎止血帶，不拍打靜脈，護(hù)理操作動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔。等。創(chuàng)傷，必須注射時(shí)，于快速拔針后立即用干棉球較長(zhǎng)時(shí)間加壓迫止

14、血，直至針眼無(wú)滲血。注意更換注射或穿刺部位，以免反復(fù)損傷引起局部血腫。2）鼻出血的防治護(hù)理：保持室內(nèi)濕度在50%60%忌挖鼻孔且不用力擤鼻涕，鼻腔干燥時(shí)，可輕輕涂少許抗生素軟膏或用少許石蠟油。少量鼻腔出血時(shí)，用消毒干棉球或腎上腺素棉球填塞鼻腔止血，并局部冷敷。大量出血（后鼻腔出血）可用凡士林油紗條填塞。填塞后每日二次用無(wú)菌液體石蠟油滴入填塞紗條上，每日二次口腔護(hù)理。觀察鼻周皮膚顏色，注意有無(wú)感染。術(shù)后3天取出或更換紗條。3）口腔、牙齦出血的防治護(hù)理：指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，不用牙簽剔牙；保持口腔清潔，進(jìn)餐前后和睡覺前后用冷開水或生理鹽水漱口；牙齦滲血時(shí)，可用腎上腺素棉球或明膠片局部壓迫止血，或

15、局部涂沫三七粉、云南白藥，用1%過(guò)氧化氫及時(shí)清除口腔陳舊血跡，避免陳血對(duì)口腔黏膜的刺激，防止口腔黏膜潰爛、感染。飲食宜軟，勿燙，避免口腔黏膜損傷。4）眼底及顱內(nèi)出血血液病病人死亡的主要原因之一。的防治護(hù)理：指導(dǎo)病人不用力揉搓眼睛，不用眼過(guò)度，預(yù)防眼底出血。血小板低于20X109/L，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，給予半流少渣飲食，保持大便通暢，有便秘者給予開塞露或溫水灌腸以助排便，防止用力排便而引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)出血。若出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀時(shí)警惕顱內(nèi)出血，并協(xié)助醫(yī)生處理舉例：兒科一白血病患兒，在由普通病房搬至特護(hù)病房時(shí)，出現(xiàn)頭痛，口角歪斜癥狀，醫(yī)生診斷發(fā)生顱內(nèi)出血，后

16、病情進(jìn)展迅速，搶救無(wú)效死亡。： 立即去枕平臥，頭偏一側(cè)，減少不必要的搬動(dòng)。 吸氧。保持呼吸道通暢。 按醫(yī)囑快速靜滴20%甘露醇、地塞米松，速尿，以降低顱內(nèi)壓。 觀察并記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔，尿量變化情況。做好重病交接班。 頭置冰袋或冰帽。5）內(nèi)臟出血的防治護(hù)理：避免生硬、粗糙飲食。消化道小量出血，可進(jìn)食冰涼流質(zhì)飲食，大量出血時(shí)，則應(yīng)禁食，做好輸血前準(zhǔn)備，保持靜脈通道通暢，保證液體和止血藥物準(zhǔn)確及時(shí)輸入。6）關(guān)節(jié)出血的防治護(hù)理：關(guān)節(jié)活動(dòng)度不可過(guò)大，避免關(guān)節(jié)過(guò)度負(fù)重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。一旦發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)出血，要停止活動(dòng)、臥床休息、抬高患肢、并將患肢置功能位，冰袋冷敷出血關(guān)節(jié)，壓迫止血。4謹(jǐn)慎用藥 謹(jǐn)

17、慎使用抗血小板藥物，如阿司匹林、抵克力得等。避免對(duì)血小板明顯降低的病人進(jìn)行酒精擦浴。5心理護(hù)理 消除病人不安情緒 保持環(huán)境安靜、舒適。關(guān)心、安慰病人，及時(shí)向病人及家屬解釋病情，消除病人恐懼感，積極主動(dòng)配合治療。（三）繼發(fā)感染護(hù)理評(píng)估：病史 有無(wú)感染的誘因；有無(wú)感染及感染灶的表現(xiàn)。身體評(píng)估 生命體征，尤其體溫的變化；口腔黏膜、咽、扁桃體、肺部、下腹部、輸尿管、腎區(qū)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常見護(hù)理診斷：（1）有感染的危險(xiǎn) 與正常粒細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)。（2）體溫過(guò)高 與感染有關(guān)（3）知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)預(yù)防感染的知識(shí)目標(biāo)：（1）感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理（2）體溫正常（3）知道引起感染的危險(xiǎn)因素，并能預(yù)防護(hù)

18、理措施和依據(jù)：（1）有感染的危險(xiǎn)1、觀察病人有無(wú)感染征象，如有及時(shí)通知醫(yī)生。2、飲食 鼓勵(lì)進(jìn)食。3、預(yù)防口腔、皮膚、肛周和腸道感染口腔護(hù)理：漱口；口腔有潰瘍時(shí)，增加漱口次數(shù)，局部用維生素E、口腔薄膜；如有真菌感染，可用2.5%制霉菌素或碳酸氫鈉液含漱。皮膚護(hù)理：女病人注意會(huì)陰部的清潔。肛周護(hù)理：睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴約20分鐘。保持大便通常，防止肛裂。有肛周膿腫，應(yīng)通知醫(yī)生，切開引流，并用抗生素。預(yù)防腸道感染。4、外源性感染 保持病室清潔，空氣新鮮，溫度適宜。定時(shí)通風(fēng)，用紫外線湖臭氧照射每周2-3次約20分鐘。限制探視的人數(shù)和次數(shù)，防止交叉感染。5、按醫(yī)囑用濃縮粒細(xì)胞液。（2）體溫過(guò)