病歷書寫規(guī)范正式版

1、病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范 第一節(jié)第一節(jié) 病歷的定義病歷的定義 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。診病歷和住院病歷。 病歷的功能在擴(kuò)展病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)保付費憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時代已經(jīng)病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束結(jié)束，而在處

2、理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及會的挑剔以及法律法律的約束。的約束。n 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證暴露在法庭審理中，院方不

3、僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題療工作中確實存在問題。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從律觀念，從法律的高度法律的高度來看待，將其來看待，將其作為證據(jù)來對待。作為證據(jù)來對待。 門、急（留觀）病歷門、急（留觀）病歷完整病歷完整病歷入院記錄入院記錄2424小時入、出院（死亡）記錄小時入、出院（死亡）記錄再次（多次）入院記錄再次（多次）入院記錄轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄轉(zhuǎn)科記錄、接收記

4、錄出院記錄出院記錄死亡記錄死亡記錄搶救記錄搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄手術(shù)記錄麻醉記錄（分類標(biāo)準(zhǔn)）麻醉記錄（分類標(biāo)準(zhǔn)）各項告知記錄各項告知記錄 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范1.癥狀：吐血（咯血癥狀：吐血（咯血/嘔血），吐痰（咳痰），嘔血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出氣不贏肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出氣不贏（呼吸困難），心慌（心悸），吐酸水（反（呼吸困難），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不著覺（失眠）酸），睡不著覺（失眠）2.體征：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫體征：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫塊），口唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊塊），口

5、唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊柱后凸）柱后凸）3.治療：打消炎針，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打吊針治療：打消炎針，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打吊針（打吊針）注射，（開刀）手術(shù)（打吊針）注射，（開刀）手術(shù)一一.體查記錄不當(dāng)、不確切體查記錄不當(dāng)、不確切 胸廓對稱無畸形，桶狀胸胸廓對稱無畸形，桶狀胸 未見胸壁靜脈未見胸壁靜脈 雙肺觸診無震顫雙肺觸診無震顫 “雙肺觸診音正常雙肺觸診音正?！?“雙肺呼吸音濁雙肺呼吸音濁” “雙肺活動自如雙肺活動自如” “未聞干濕性啰音未聞干濕性啰音” “肝約肋下三橫指肝約肋下三橫指” “脾臟重度腫大，達(dá)臍水平脾臟重度腫大，達(dá)臍水平”二、二、現(xiàn)病史描述不當(dāng)現(xiàn)病史描述不當(dāng) 肢麻、吐瀉肢麻、吐瀉 “倒在地上

6、，心理一直清楚，知道別人叫喊她倒在地上，心理一直清楚，知道別人叫喊她的名字，能知道有人抓她、壓她，但不知道疼痛。的名字，能知道有人抓她、壓她，但不知道疼痛。” 出現(xiàn)小便費勁出現(xiàn)小便費勁 到吃飯時找不到嘴到吃飯時找不到嘴 伴畏寒發(fā)抖伴畏寒發(fā)抖 右眼開始模模糊糊右眼開始模模糊糊三、三、診療計劃不當(dāng)診療計劃不當(dāng) 降尿蛋降尿蛋 實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（1）（一）新規(guī)定、新要求一）新規(guī)定、新要求(續(xù)續(xù)) 1.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的方法掩蓋或去除原來

7、的字跡。字跡。 2.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并修改人員簽名，并保持保持原記錄清楚、可辨。原記錄清楚、可辨。正確修改例：正確修改例：.注意有無注意有無 潰瘍潰瘍 出出血血.錯誤修改例：錯誤修改例：.注意有無注意有無 出出血血. 醫(yī)院對病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定，醫(yī)院對病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定，病人的死亡系病程發(fā)展所致。醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病人的死亡系病程發(fā)展所致。醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，理應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理，提高規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，以理應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化管理，提高規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，以創(chuàng)建和諧

8、的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，然創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，然而，由于其對病人的而，由于其對病人的病史書寫不規(guī)范病史書寫不規(guī)范，(被告病被告病史書寫存在日期多處修改、對使用藥物前后的病史書寫存在日期多處修改、對使用藥物前后的病情未予詳細(xì)記錄等不規(guī)范之處，但這些醫(yī)療文書情未予詳細(xì)記錄等不規(guī)范之處，但這些醫(yī)療文書書寫不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡也無書寫不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡也無因果關(guān)系因果關(guān)系)，使原告失去對被告的信任感，并產(chǎn)，使原告失去對被告的信任感，并產(chǎn)生合理懷疑，造成訴訟，由此給原告精神上帶來生合理懷疑，造成訴訟，由此給原告精神上帶來一定的傷害，仍然要承擔(dān)賠償

9、責(zé)任。一定的傷害，仍然要承擔(dān)賠償責(zé)任。 根據(jù)我國相關(guān)的法律規(guī)定，一份證據(jù)是否有效，根據(jù)我國相關(guān)的法律規(guī)定，一份證據(jù)是否有效，應(yīng)從三個方面予以界定，即真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。應(yīng)從三個方面予以界定，即真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。所謂證據(jù)的真實性，是指證據(jù)所反映的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真所謂證據(jù)的真實性，是指證據(jù)所反映的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實的，客觀存在的。一份病歷作為一種書證，如果其實的，客觀存在的。一份病歷作為一種書證，如果其內(nèi)容不具有真實性，那么這份病歷就不是一份有效的內(nèi)容不具有真實性，那么這份病歷就不是一份有效的證據(jù)，就不會為法庭所采納。證據(jù)，就不會為法庭所采納。涂涂改是不能辨認(rèn)原來內(nèi)容的一種更正，涂改行為將會造改

10、是不能辨認(rèn)原來內(nèi)容的一種更正，涂改行為將會造成對醫(yī)療文書真實性的置疑。修改是指符合病歷書寫成對醫(yī)療文書真實性的置疑。修改是指符合病歷書寫規(guī)范所進(jìn)行的更正，其規(guī)范所進(jìn)行的更正，其修修改后的醫(yī)療文書仍不失其證據(jù)的真實性。所以，病歷改后的醫(yī)療文書仍不失其證據(jù)的真實性。所以，病歷修改與涂改是存在本質(zhì)差別的。如果一份病歷存有涂修改與涂改是存在本質(zhì)差別的。如果一份病歷存有涂改、事后添加等非法行為，證據(jù)內(nèi)容已不具有真實性改、事后添加等非法行為，證據(jù)內(nèi)容已不具有真實性不是一份有效的證據(jù)，就此應(yīng)依法承擔(dān)舉證不能的敗不是一份有效的證據(jù)，就此應(yīng)依法承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任。訴責(zé)任。實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（實施病歷

11、書寫基本規(guī)范注意點（2）(二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。（急）診病歷記錄。 2.入院記錄入院記錄:1)一般情況由一般情況由12項減少對供史者可靠程度的判斷。項減少對供史者可靠程度的判斷。2)既往史中增加了輸血史。既往史中增加了輸血史。3)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要 檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作

12、檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。4)初步診斷初步診斷診斷錯誤舉例1.出院診斷不能以功能診斷為第一診斷：出院診斷不能以功能診斷為第一診斷： 出院診斷排列順序如下出院診斷排列順序如下 一一.主要診斷：主要診斷： 1. 病因病因 2.病理形態(tài)、病理形態(tài)、 3.病理生理、病理生理、 4.功能診斷。功能診斷。 5.如有并發(fā)癥和如有并發(fā)癥和/或合并癥應(yīng)或合并癥應(yīng) 列于主要疾病之后。列于主要疾病之后。 二二.次要診斷：次要診斷：6.診斷多于一個時，按主次排列診斷多于一個時，按主次排列正確排列順序如下：正確排列順序如下：例一：例一：1）肺癌術(shù)后骨、腦轉(zhuǎn)移）肺癌術(shù)后骨、腦轉(zhuǎn)移 （病因、病理診斷）（病因、病理診斷） 多

13、器官功能衰竭多器官功能衰竭 （功能診斷）（功能診斷） 2）膽囊結(jié)石（合并癥）膽囊結(jié)石（合并癥）例二：例二：1）風(fēng)濕性心臟病（病因診斷）風(fēng)濕性心臟?。ú∫蛟\斷） 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 （病理形態(tài)診斷）（病理形態(tài)診斷） 心律失常（房顫）（病理生理診斷）心律失常（房顫）（病理生理診斷） 心功能心功能級（功能診斷）級（功能診斷） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥）呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 2）肺部感染（合并癥）肺部感染（合并癥)例三：例三：1） 肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 （病因、病理診斷）（病因、病理診斷） 失代償期（功能診斷）失代償期（功能診斷） 食管靜脈曲張破裂出血

14、（并發(fā)癥）食管靜脈曲張破裂出血（并發(fā)癥） 肝性腦?。úl(fā)癥）肝性腦?。úl(fā)癥） 例例1.入院初步診斷入院初步診斷“呼吸衰竭呼吸衰竭” 門診資料：動脈血氣分析示：門診資料：動脈血氣分析示：PH 7.213,Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg.點評：點評：呼吸衰竭可分為呼吸衰竭可分為“型型”“”“型型”，根據(jù)上述血氣結(jié)果，其診斷應(yīng)，根據(jù)上述血氣結(jié)果，其診斷應(yīng)是是“呼吸衰竭呼吸衰竭型型”例例2.入院診斷表達(dá)矛盾入院診斷表達(dá)矛盾 例如：入院診斷：例如：入院診斷： 1.上消化道出血查因：上消化道出血查因： 肝硬化（失代償期）肝硬化（失代償期） 消化道腫瘤消化道腫瘤 消化性潰瘍消化性

15、潰瘍 點評：點評：上述診斷明顯矛盾，上述診斷明顯矛盾，“查因查因”指指原因不明，但其后的原因不明，但其后的3各診斷全為肯定各診斷全為肯定診斷。臨床上對于可疑診斷應(yīng)在病名診斷。臨床上對于可疑診斷應(yīng)在病名后加問號后加問號“？”或加或加“可能可能”2字。對字。對可能性大者，可加可能性大者，可加“可能性大可能性大”；對；對可能性較小者，可加可能性較小者，可加“待排除待排除”。如。如不加問號，又不加可能不加問號，又不加可能2字，則為肯定字，則為肯定診斷診斷。 例例3.少數(shù)病歷作出的診斷范圍太廣、含糊少數(shù)病歷作出的診斷范圍太廣、含糊不清。不清。 如：入院診斷寫如：入院診斷寫“發(fā)熱、嘔吐、昏迷查因發(fā)熱、嘔吐

16、、昏迷查因” 點評：點評：上述三大癥狀盡管都存在，但應(yīng)上述三大癥狀盡管都存在，但應(yīng)就其中最主要的癥狀擬診。就其中最主要的癥狀擬診。 例例4.入院診斷以系統(tǒng)疾病診斷，無具體入院診斷以系統(tǒng)疾病診斷，無具體疾病名稱。疾病名稱。 如：入院診斷為如：入院診斷為“結(jié)締組織病結(jié)締組織病”。 例例5.在此次住院期間經(jīng)某些檢查發(fā)在此次住院期間經(jīng)某些檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，未治療、未列出?，F(xiàn)的疾病，未治療、未列出。 如：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)如：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)“頸椎病頸椎病”、“輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石”等。等。 例例6. 疾病診斷書寫不符合要求，疾病診斷書寫不符合要求， 如將如將“2型糖尿病型糖尿病”寫成寫成“糖糖尿病尿病2型型”

17、?！澳X梗死腦梗死”寫成寫成“腦腦梗塞梗塞”。 例例7.將功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷將功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷 例（死亡病歷），在病歷首頁出院診斷中將例（死亡病歷），在病歷首頁出院診斷中將“多器官功能衰竭多器官功能衰竭”作為主要診斷，而將原作為主要診斷，而將原發(fā)病、發(fā)病、“肺癌、腎癌術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移肺癌、腎癌術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移”作為次要診斷。作為次要診斷。 例例8.無病因診斷。無病因診斷。 入院診斷入院診斷“肝硬化腹水肝硬化腹水”，點評：點評：而肝硬化病因未提及；而肝硬化病因未提及； 例例9：入院診斷：入院診斷“肺癌術(shù)后肺癌術(shù)后”“”“左側(cè)胸腔左側(cè)胸腔積液積液” 入院后對于積液性

18、質(zhì)無分析入院后對于積液性質(zhì)無分析 “惡性惡性癌轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移”？“結(jié)核性結(jié)核性”?點評：點評：出院診斷出院診斷“肺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移肺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移” 例例10.入院記錄體查入院記錄體查“口唇、眼結(jié)膜蒼口唇、眼結(jié)膜蒼白白”、血常規(guī)回報、血常規(guī)回報Hb48g/L，未下未下“貧貧血血”診斷。診斷。 例例11.僅列出本系統(tǒng)、本專業(yè)的疾病診僅列出本系統(tǒng)、本專業(yè)的疾病診斷，而其他專業(yè)的疾病則未列入診斷中。斷，而其他專業(yè)的疾病則未列入診斷中。 例如：例如：“腦梗死腦梗死”患者，有患者，有“冠心冠心病史病史”，且入院后心電圖支持，但未下，且入院后心電圖支持，但未下診斷。診斷。現(xiàn)病史錯誤舉例 例例1. 主訴：去骨瓣減

19、壓術(shù)后昏迷主訴：去骨瓣減壓術(shù)后昏迷4月加重月加重1天天 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部致月前因外傷傷及頭部致“重型顱腦重型顱腦外傷外傷”而行而行“開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后患者昏迷，術(shù)后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復(fù)，日出院回家康復(fù)，近幾日近幾日患者有患者有發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護(hù)。入院來患者神志昏迷，區(qū)重癥監(jiān)護(hù)。入院來患者神志昏迷，0 0，左側(cè)，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。 體查：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔體

20、查：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔0 0，左瞳孔直，左瞳孔直徑徑2mm,右瞳孔直徑右瞳孔直徑3mm，對光反射存在。右側(cè)顳頂對光反射存在。右側(cè)顳頂骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，整個人極度消瘦，肌力檢查不合作。整個人極度消瘦，肌力檢查不合作。 點評：點評：1）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)。）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)。 2）“整個人整個人” 非醫(yī)學(xué)術(shù)語。專非醫(yī)學(xué)術(shù)語。?？企w查過于簡單?？企w查過于簡單。 2）現(xiàn)病史：患者）現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭月前因外傷傷及頭部部 致致“重型顱腦外傷重型顱腦外傷” 而行而行“開開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后患者昏迷，

21、術(shù)后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復(fù)日出院回家康復(fù) ，近幾日患者有發(fā)熱，咳痰而再，近幾日患者有發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護(hù)。入院來患者神志昏迷，區(qū)重癥監(jiān)護(hù)。入院來患者神志昏迷， 0 0，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。大便未解。 點評：點評：無主要癥狀描述無主要癥狀描述 ；未；未記錄患者于何時？在哪家醫(yī)院？就診；記錄患者于何時？在哪家醫(yī)院？就診；接受過哪些治療？效果如何接受過哪些治療？效果如何 ；記；記錄病程期限錄病程期限 出院后到本次發(fā)病前的出院后到本次發(fā)病前的情

22、況不明情況不明 ；未分段記錄。時間與主；未分段記錄。時間與主訴不符；對再次入院主要癥狀的系訴不符；對再次入院主要癥狀的系統(tǒng)描述無。如：發(fā)熱持續(xù)時間統(tǒng)描述無。如：發(fā)熱持續(xù)時間; 程度程度; 伴隨癥狀等；伴隨癥狀等；現(xiàn)病史中不需記錄體現(xiàn)病史中不需記錄體征征；缺乏一般情況描述：精神、體；缺乏一般情況描述：精神、體重等。重等。 例例3.主訴：右側(cè)耳鳴主訴：右側(cè)耳鳴4個月，頭暈、行走不個月，頭暈、行走不穩(wěn)穩(wěn)2個月個月 現(xiàn)病史：患者訴，現(xiàn)病史：患者訴，4個月前個月前無明顯誘因出現(xiàn)無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。右側(cè)耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。4月初月初患患者感頭暈，者感頭暈，4月中旬月中旬患

23、者走路不穩(wěn)患者走路不穩(wěn). 點評：點評：記錄病程不宜期限和月份混用。記錄病程不宜期限和月份混用。 例例4.反復(fù)頭昏、胸悶反復(fù)頭昏、胸悶3年，加重伴氣促，下年，加重伴氣促，下肢水腫肢水腫4天。天。 現(xiàn)病史：患者自訴現(xiàn)病史：患者自訴3年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、胸悶，多于活動時發(fā)作，休息后可以緩解，健胸悶，多于活動時發(fā)作，休息后可以緩解，健康檢查時發(fā)現(xiàn)康檢查時發(fā)現(xiàn)“冠心病冠心病”. 診斷：冠心病（混合型），房顫，心功能診斷：冠心?。ɑ旌闲停?，房顫，心功能級級 點評：點評：3年前已有胸悶、頭昏癥狀等，年前已有胸悶、頭昏癥狀等，“健康檢查時發(fā)現(xiàn)冠心病健康檢查時發(fā)現(xiàn)冠心病”不符合事不符合事

24、實。對于無任何癥狀（體征）者，健實。對于無任何癥狀（體征）者，健康檢查時發(fā)現(xiàn)疾病，才可用康檢查時發(fā)現(xiàn)疾病，才可用“健康檢健康檢查時發(fā)現(xiàn)查時發(fā)現(xiàn)” 例例5.突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙、昏迷突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙、昏迷5小時小時 現(xiàn)病史：入院前現(xiàn)病史：入院前5小時在洗菜時突然出現(xiàn)左小時在洗菜時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數(shù)分鐘后側(cè)肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數(shù)分鐘后昏迷昏迷. 既往史：有既往史：有“原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓”病史病史. 體格檢查：體格檢查：BP200/100mmHg. 入院診斷：入院診斷：1.腦出血腦出血 2.原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓 點評：點評：患兩種疾病，不應(yīng)把一種疾病

25、記錄為既患兩種疾病，不應(yīng)把一種疾病記錄為既往史中。往史中。身患兩種（科）以上疾病時，應(yīng)分清主次：身患兩種（科）以上疾病時，應(yīng)分清主次： 本科為主要就診的疾病本科為主要就診的疾病,應(yīng)首先寫起，同應(yīng)首先寫起，同時又有另科疾病時又有另科疾病,目前仍有癥狀者目前仍有癥狀者,以另段以另段寫在后面。寫在后面。 兩種兩種(科科)疾病均為入院主要病因疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳均應(yīng)詳盡描述盡描述,則按疾病的先后次序書寫。則按疾病的先后次序書寫。 例例6.主訴：腹瀉主訴：腹瀉7天，便血天，便血1天天 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：7天前患者無明顯誘因出現(xiàn)天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉腹瀉.1天前突然出現(xiàn)便血天前突然出現(xiàn)便血.9日

26、晚出日晚出現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)搶救后出現(xiàn)煩躁現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)搶救后出現(xiàn)煩躁. 入院診斷：入院診斷：1.消化道出血查因：直腸消化道出血查因：直腸癌？癌？ 點評：點評：心搏驟停應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)蘇措施以心搏驟停應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)蘇措施以及心搏停止時限，以便對預(yù)后作出判及心搏停止時限，以便對預(yù)后作出判斷。如果無法收集相關(guān)病史，也應(yīng)記斷。如果無法收集相關(guān)病史，也應(yīng)記錄錄“具體不詳具體不詳” 例例7.主訴：右下肺癌，放化療后主訴：右下肺癌，放化療后5個月，氣個月，氣促促3個月個月 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5月前出現(xiàn)痰中帶血，到某月前出現(xiàn)痰中帶血，到某醫(yī)院門診，經(jīng)胸部醫(yī)院門診，經(jīng)胸部CT掃描，確診為掃描，確診為“右下右下肺癌

27、肺癌”. 點評：點評：CT為影像學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫塊為影像學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫塊性陰影，但無法確定為何種性質(zhì)。確診肺癌性陰影，但無法確定為何種性質(zhì)。確診肺癌需要病理學(xué)依據(jù)。需要病理學(xué)依據(jù)。 例例9.反復(fù)咳嗽反復(fù)咳嗽30年，氣促年，氣促8年，發(fā)作并發(fā)年，發(fā)作并發(fā)熱熱2天天 現(xiàn)病史：患者自訴近現(xiàn)病史：患者自訴近30年來反復(fù)發(fā)作咳年來反復(fù)發(fā)作咳嗽嗽.近近2天來發(fā)熱天來發(fā)熱.起病以來，食欲下降，起病以來，食欲下降，小便失禁，大便未解小便失禁，大便未解. 點評：點評：不是不是30年未解大便。凡病史中有年未解大便。凡病史中有多個時限，書寫一般情況時，要說明時限；多個時限，書寫一般情況時，要說明時限；凡未說明

28、時限，而籠統(tǒng)書寫凡未說明時限，而籠統(tǒng)書寫“起病以來、病起病以來、病后后”時，乃指最長時限者。時，乃指最長時限者。 例例10.主訴：突起昏迷主訴：突起昏迷6小時小時 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：.近期飲食睡眠可。近期飲食睡眠可。 入院診斷：腦出血入院診斷：腦出血 點點 評：評：一般情況指本次發(fā)病后的情況，一般情況指本次發(fā)病后的情況，本例已昏迷，不可能進(jìn)食，不存在睡眠情況，本例已昏迷，不可能進(jìn)食，不存在睡眠情況，可以忽略?？梢院雎?。例例11.主訴：雙側(cè)腰痛主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿年余，加重伴少尿10天。天。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：.近近10天癥狀加重，伴有尿量減少，天癥狀加重，伴有尿量減少，約約200300

29、ml. 入院診斷：入院診斷：1.雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水 2.腎功能衰竭腎功能衰竭 點評：點評：記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時限，否則無法判斷其正常、異常和異應(yīng)有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。常的程度。 例例13：主訴：主訴“認(rèn)知障礙、胸悶、大便不通認(rèn)知障礙、胸悶、大便不通 10天天”。 入院診斷入院診斷“老年性便秘，冠心病，老年性癡老年性便秘，冠心病，老年性癡呆呆” 現(xiàn)病史僅記錄有關(guān)癥狀現(xiàn)病史僅記錄有關(guān)癥狀10天，天， 既往史既往史“有高血壓、冠心病十余年有高血壓、冠心病十余年有有10多年便秘史多年便秘史”， 點評

30、：點評：現(xiàn)病史則應(yīng)從十年前開始，而非十天，現(xiàn)病史則應(yīng)從十年前開始，而非十天，例例14.主訴：腹部腫塊主訴：腹部腫塊2個月個月 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：2個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛. 點評：點評：主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。偶有既無癥狀又無體征時方可以病名為主訴。偶有既無癥狀又無體征時方可以病名為主訴。例如：主訴。例如：“乳腺癌根治術(shù)后化療乳腺癌根治術(shù)后化療”入院。入院。既往史錯誤舉例例例1.主訴：納差、乏力主訴：納差、乏力40天，嘔血、黑便天，嘔血、黑便1

31、0天天 既往史：既往體健，既往史：既往體健，10年前曾患年前曾患“黃疸性肝炎黃疸性肝炎”，經(jīng)中藥治療，癥狀緩解經(jīng)中藥治療，癥狀緩解. 入院診斷：入院診斷：1.肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化2.上消化道出血：食上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂道胃底靜脈曲張破裂3.失血性貧血失血性貧血 點評：點評：未記錄肝炎的病因和分型，某些病因的肝未記錄肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些則否。炎可致肝硬化（如乙肝），某些則否。 如果患者不能提供具體資料，也應(yīng)該記錄為病因、如果患者不能提供具體資料，也應(yīng)該記錄為病因、類型不明。類型不明。 例例2.主訴：間斷發(fā)作頭昏主訴：間斷發(fā)作頭昏10年，加重

32、伴下肢水年，加重伴下肢水腫腫3天。天。 既往史：既往史：8年前起咳嗽、咳痰，氣候變冷時年前起咳嗽、咳痰，氣候變冷時哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作. 入院診斷入院診斷1.原發(fā)性高血壓、心臟擴(kuò)大、心功原發(fā)性高血壓、心臟擴(kuò)大、心功能能級級 2.慢性支氣管炎（喘息型）慢性支氣管炎（喘息型） 點評：點評：1.喘息為一癥狀，哮喘為一診斷喘息為一癥狀，哮喘為一診斷名，兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治名，兩者在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療等方面完全不同。療等方面完全不同。 2.主訴時限為主訴時限為10年，咳嗽等病史為年，咳嗽等病史為8年，故不應(yīng)寫在既往史中。年，故不應(yīng)寫在既往史中。 個人史1.居住地方：居留時間居住地方：居留時間2

33、.生活習(xí)慣：煙，酒（時間及量）生活習(xí)慣：煙，酒（時間及量）3.有無毒物接觸史及疫水接觸史有無毒物接觸史及疫水接觸史4.個人職業(yè)個人職業(yè)5.重大精神創(chuàng)傷史重大精神創(chuàng)傷史6.冶游性病史冶游性病史（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史） 月經(jīng)史 婚育史 家族史 有無遺傳性疾病史（如血友病有無遺傳性疾病史（如血友病、高血壓病及精神病）及類似高血壓病及精神?。┘邦愃?疾病史疾病史 再次或多次住院病歷格 式一般資料：（每次入院都需重寫）一般資料：（每次入院都需重寫）姓名：姓名： 出生地：出生地：性別：性別： 民族：民族：年齡：年齡： 職業(yè)職業(yè)婚姻：婚姻： 住址：住址：入院日期：入院日期

34、： 出院日期：出院日期：病史陳述者：病史陳述者：主訴：應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀主訴：應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：（1）首先應(yīng)將前幾次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)。）首先應(yīng)將前幾次住院經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)。（2）重點小結(jié)本次住院）重點小結(jié)本次住院前次的住院前次的住院及及出院出院后到本次發(fā)病后到本次發(fā)病的情況。以往數(shù)次多時，的情況。以往數(shù)次多時，可只寫因何病因何時住本院?？芍粚懸蚝尾∫蚝螘r住本院。（3）要求分段記錄。）要求分段記錄。 既往史：個人史；月經(jīng)史；婚育史，家族史既往史：個人史；月經(jīng)史；婚育史，家族史等。有變化需記錄等。有變化需記錄. 如出現(xiàn)藥物過敏

35、、手術(shù)、外如出現(xiàn)藥物過敏、手術(shù)、外傷、輸血、絕經(jīng)等，可補(bǔ)充記錄。傷、輸血、絕經(jīng)等，可補(bǔ)充記錄。 體格檢查：同入院記錄體格檢查：同入院記錄 實驗室特殊檢查結(jié)果：實驗室特殊檢查結(jié)果： 入院診斷入院診斷 : 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名: 一、門診病歷1.病歷封面設(shè)計要求：病歷封面設(shè)計要求： 一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等職業(yè)、住址等 注意事項：注意事項： 1.病歷、檢查資料請妥善保存病歷、檢查資料請妥善保存 2.病歷不要多買，用完再換病歷不要多買，用完再換 3.按病歷首頁項目，逐項填清。按病歷首頁項目，逐項填清。4.年齡要寫具體，不能寫年齡要寫具體，不能寫“成

36、成”。5.如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式寫。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式寫。6.如系舊病復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診病歷格式寫。如系舊病復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診病歷格式寫。7.初診病史檢查，要求比較全面。初診病史檢查，要求比較全面。8.由接診醫(yī)師，在患者就診時完成門診記錄。由接診醫(yī)師，在患者就診時完成門診記錄。書寫要求：初診初診-全面全面格式：格式： *科科 *年年*月月*日日 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史、個人史、家庭史等既往史、個人史、家庭史等 體查體查 實驗檢查結(jié)果實驗檢查結(jié)果 特殊檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果 初步診斷：初步診斷： 處理與建議處理與建議 簽名簽名復(fù)診-初診病歷作參考 格式 *科科 *年年*月月*日

37、日 病史：病史：上次診斷后的情況上次診斷后的情況 上次建議檢查的結(jié)果上次建議檢查的結(jié)果 體查：陽性體征的變化與新的陽性體征體查：陽性體征的變化與新的陽性體征 實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果 診斷：無變化則不寫，有改變再寫診斷診斷：無變化則不寫，有改變再寫診斷 處理與建議處理與建議 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：* 診療計劃錯誤舉例 1.診療計劃過于簡單，無診療計劃過于簡單，無具體內(nèi)容具體內(nèi)容。 例例1，診療計劃中有關(guān)輔助及治療方案僅，診療計劃中有關(guān)輔助及治療方案僅寫寫“查血象、擬化療查血象、擬化療”； 例例2，有關(guān)輔助檢查僅為，有關(guān)輔助檢查僅為“完善入院相關(guān)完善入院相關(guān)檢查檢查”，無，

38、無具體項目具體項目。 出院記錄 出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結(jié)，出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結(jié)，便于以后復(fù)診時參考。便于以后復(fù)診時參考。 內(nèi)容與要求內(nèi)容與要求1.入院、出院日期，住院天數(shù)。入院、出院日期，住院天數(shù)。2.入院時病情摘要及入院診斷。入院時病情摘要及入院診斷。3.住院期間的病情變化及診療經(jīng)過。住院期間的病情變化及診療經(jīng)過。4.出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復(fù)、后遺癥等。疾病的恢復(fù)、后遺癥等。5.出院診斷。出院診斷。6.出院醫(yī)囑：包括出院醫(yī)囑：包括注意事項和建議注意事項和建議，帶回藥物，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。名稱、

39、數(shù)量、劑量、用法。7.出院記錄在出院后出院記錄在出院后24小時內(nèi)完成。寫在門診小時內(nèi)完成。寫在門診病歷上的住院經(jīng)過也可參考以上要求，但更病歷上的住院經(jīng)過也可參考以上要求，但更加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院號、號、CT、MRI、X線號等。線號等。示例：見示例：見P162P164五、24h入、出院記錄(新增) 1.患者入院不足患者入院不足24小時出院者，家屬放棄治療小時出院者，家屬放棄治療或住院者?；蜃≡赫?。2.一般資料，入院、出院時間同入院記錄一般資料，入院、出院時間同入院記錄3.主訴現(xiàn)病史同入院記錄主訴現(xiàn)病史同入院記錄4.住院經(jīng)過：住院經(jīng)過： （1

40、）入院情況（）入院情況（2）入院診斷）入院診斷（3）診療經(jīng)過（包括檢查內(nèi)容及結(jié)果，治）診療經(jīng)過（包括檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療手段，藥物應(yīng)寫明藥物名稱、劑量、用藥療手段，藥物應(yīng)寫明藥物名稱、劑量、用藥途徑及治療效果（途徑及治療效果（4）出院時情況（）出院時情況（5）家屬）家屬反映是否要求出院或放棄治療等反映是否要求出院或放棄治療等5.出院診斷：應(yīng)寫明主要診斷；出院診斷：應(yīng)寫明主要診斷；6.出院醫(yī)囑包括出院途中，出院后的建議及主出院醫(yī)囑包括出院途中，出院后的建議及主要治療方法，注意事項要治療方法，注意事項7.主管醫(yī)師：簽名主管醫(yī)師：簽名 24小時內(nèi)入院、死亡記錄小時內(nèi)入院、死亡記錄(新增新增) 1.1

41、.用于入院不足用于入院不足24h24h即死亡的記錄即死亡的記錄2.2.由當(dāng)班醫(yī)師于病人死亡后立即記錄由當(dāng)班醫(yī)師于病人死亡后立即記錄 3.3.內(nèi)容：內(nèi)容： 一般資料，入院一般資料，入院-死亡時間，具體到死亡時間，具體到分鐘分鐘。主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過( (搶救搶救經(jīng)過經(jīng)過) ) 死亡原因死亡原因 死亡診斷死亡診斷 醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：* * * *病程記錄內(nèi)容：內(nèi)容： 1. 1.新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生，患者新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生，患者自覺癥狀、情緒變化、睡眠、飲食等情況自覺癥狀、情緒變化、睡眠、飲食等情況 2. 2.病情分

42、析，進(jìn)一步診療意見及新患者討論病情分析，進(jìn)一步診療意見及新患者討論 3. 3.本科各級醫(yī)生對病情的分析、診斷、治療的意見。本科各級醫(yī)生對病情的分析、診斷、治療的意見。 4. 4.各種檢查結(jié)果的分析判斷，各種診療操作的經(jīng)過，各種檢查結(jié)果的分析判斷，各種診療操作的經(jīng)過，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由 5. 5.各種會診、各領(lǐng)導(dǎo)的意見及執(zhí)行情況，家屬及有各種會診、各領(lǐng)導(dǎo)的意見及執(zhí)行情況，家屬及有關(guān)人員的反映。關(guān)人員的反映。 6. 6.新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷和鑒別診斷 7. 7

43、.住院時間長的患者，要定期作出階段小結(jié)或病情住院時間長的患者，要定期作出階段小結(jié)或病情小結(jié)。小結(jié)。注意：書寫病程記錄一定要注明日期（年、月、日）注意：書寫病程記錄一定要注明日期（年、月、日）時時。三級查房制度三級查房制度1. C、D型病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制型病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度。（一定要有度。（一定要有兩個兩個上級醫(yī)生查房記錄）上級醫(yī)生查房記錄） 各級醫(yī)生對各類患者的查房應(yīng)及時。上級醫(yī)各級醫(yī)生對各類患者的查房應(yīng)及時。上級醫(yī)生要及時見診：生要及時見診：48小時內(nèi)有主治醫(yī)生查房記錄，小時內(nèi)有主治醫(yī)生查房記錄，72小時內(nèi)有科主任（三級醫(yī)生）查房記錄；對于小時內(nèi)有科主任（三級醫(yī)生）

44、查房記錄；對于高危病人二線班醫(yī)生要在接到報告后高危病人二線班醫(yī)生要在接到報告后20分鐘內(nèi)見分鐘內(nèi)見診。以上內(nèi)容均要有查房記錄分析及各級醫(yī)生簽診。以上內(nèi)容均要有查房記錄分析及各級醫(yī)生簽字落實字落實, 書寫順序：依照主治醫(yī)師書寫順序：依照主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房副主任醫(yī)師查房-科科主任查房，先后順序書寫。（按照崗位級別主任查房，先后順序書寫。（按照崗位級別）病歷分型 就是把住院病人分為若干型，便于臨床就是把住院病人分為若干型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制作用：醫(yī)療質(zhì)量控制作用： （1）作為制訂診療計劃和護(hù)理計劃質(zhì)量控）作為制訂診療計劃和護(hù)理計劃質(zhì)量控制。制。（2）作為判斷病例質(zhì)量的）作為判斷病例質(zhì)量的“內(nèi)

45、生變量內(nèi)生變量”。（3）作為衡量病例組合的依據(jù)。病例可分）作為衡量病例組合的依據(jù)。病例可分為為A，B，C，D四型。四型。 A型：凡病種單純者，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。型：凡病種單純者，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。 腫瘤病人腫瘤病人確診確診、無無明顯明顯轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶，病情穩(wěn)定。灶，病情穩(wěn)定。 B型：凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。型：凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。 C型：凡病種或病情復(fù)雜；或有復(fù)雜的合并癥，病情型：凡病種或病情復(fù)雜；或有復(fù)雜的合并癥，病情較重的急，慢性病人，診斷治療均有很大難度，預(yù)較重的急，慢性病人，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的病例。后差的病例。 D型：凡病

46、情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)，呼吸，型：凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)，呼吸，腎，肝及中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。腎，肝及中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。首志下首志下病危。病危。 如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時未能正確診斷，可經(jīng)主治或副主任醫(yī)師同意才當(dāng)時未能正確診斷，可經(jīng)主治或副主任醫(yī)師同意才能更改病例分型能更改病例分型,并簽名確認(rèn)。并簽名確認(rèn)。鑒別診斷鑒別診斷 1.C、D型病例一定要有鑒別診斷。型病例一定要有鑒別診斷。 2.要求與入院第一診斷鑒別，至少列出兩個疾病要求與入院第一診斷鑒別，至少列出兩個疾病與之鑒別。與之鑒別。 例：對于

47、診斷明確，病情例：對于診斷明確，病情穩(wěn)定穩(wěn)定的腫瘤患者，可的腫瘤患者，可下下A型型。 對于診斷明確，有對于診斷明確，有轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，治療有難度，預(yù)后，治療有難度，預(yù)后差的腫瘤患者，下差的腫瘤患者，下C型型，第一次入院，需列出鑒，第一次入院，需列出鑒別診斷。別診斷。 再入院及多次入院，可不列出鑒別診斷的具再入院及多次入院，可不列出鑒別診斷的具體內(nèi)容。例如體內(nèi)容。例如（肺癌）：該患者第一次住院病檢肺癌）：該患者第一次住院病檢已確診，可排除肺結(jié)核、肺部炎性包塊等疾病。已確診，可排除肺結(jié)核、肺部炎性包塊等疾病。2.病情變化隨時查房并有分析記錄。病情變化隨時查房并有分析記錄。 3.住院時間較長的病歷、住院時

48、間較長的病歷、 術(shù)后病歷要體現(xiàn)多次上級醫(yī)生查房記錄分術(shù)后病歷要體現(xiàn)多次上級醫(yī)生查房記錄分析及簽字析及簽字注意事項注意事項1.入院記錄入院記錄 主治醫(yī)生主治醫(yī)生修改簽名。修改簽名。 2. 交接班記錄可代替階段小結(jié)。交接班記錄可代替階段小結(jié)。3.一般患者一般患者1周以內(nèi)交班者周以內(nèi)交班者,可不寫交接班記錄可不寫交接班記錄,超超過過1周者要寫周者要寫.危重患者任何時候交班危重患者任何時候交班,都要有交都要有交接班記錄。接班記錄。4.要求手術(shù)病人一律都寫術(shù)前小結(jié)。要求手術(shù)病人一律都寫術(shù)前小結(jié)。5.術(shù)前準(zhǔn)備要完善。一、二類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備要完善。一、二類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由主治醫(yī)生把關(guān)，并負(fù)責(zé)組織術(shù)前

49、討論，三、由主治醫(yī)生把關(guān)，并負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論，三、四類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由副高以上指稱的醫(yī)生四類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由副高以上指稱的醫(yī)生把關(guān)，術(shù)前把關(guān)，術(shù)前24小時負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論并做好小時負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論并做好記錄。記錄。病程錄書寫錯誤舉例病程錄書寫錯誤舉例例例1，6-13 13：20發(fā)作性胸悶伴大汗淋漓，發(fā)作性胸悶伴大汗淋漓， 缺陷分析：缺陷分析：持續(xù)時間？考慮心絞痛應(yīng)做分析；持續(xù)時間？考慮心絞痛應(yīng)做分析； 6-13 18：00胸悶，氣促明顯，大汗淋漓，心胸悶，氣促明顯，大汗淋漓，心率減慢，血壓下降，率減慢，血壓下降， 缺陷分析：缺陷分析：考慮什么情況應(yīng)分析？（最后診斷考慮什么情況應(yīng)分析？（最后診斷

50、:冠心病，急性心梗冠心病，急性心梗) 。 例例2： 6月月1日日20：30病志記錄患者無尿，體查病志記錄患者無尿，體查“膀胱中度充盈膀胱中度充盈”當(dāng)時患者已昏迷，當(dāng)時患者已昏迷， 點評：點評：患者無尿的原因為患者無尿的原因為“尿儲留尿儲留”，出現(xiàn)，出現(xiàn)“尿尿潴留潴留”整晚未給予導(dǎo)尿？整晚未給予導(dǎo)尿？ 只是考慮只是考慮“液體量不足，低蛋白血癥液體量不足，低蛋白血癥”給予給予“白白蛋白蛋白”靜滴？靜滴？ 例例3.3.病程記錄病程記錄: :心電圖提示左主干病變，有冠脈心電圖提示左主干病變，有冠脈造影指針，但目前心功能差為禁忌癥之一，告知患造影指針，但目前心功能差為禁忌癥之一，告知患者及家屬行冠脈造影

51、盡早明確診斷并表示愿意承擔(dān)者及家屬行冠脈造影盡早明確診斷并表示愿意承擔(dān)術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險并簽字。術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險并簽字。XXXX上級醫(yī)生指示如患者及上級醫(yī)生指示如患者及家屬強(qiáng)烈要求，且患者心功能改善，可平臥后行冠家屬強(qiáng)烈要求，且患者心功能改善，可平臥后行冠脈造影，遵囑執(zhí)行。脈造影，遵囑執(zhí)行。 缺陷分析缺陷分析: :1)1) 如果是如果是“絕對禁忌癥絕對禁忌癥”,”,為避免醫(yī)為避免醫(yī)患糾紛患糾紛, ,無論患者及家屬有多強(qiáng)烈要求無論患者及家屬有多強(qiáng)烈要求, ,操作上不能操作上不能違背原則違背原則. 2). 2)術(shù)前要有病程記錄術(shù)前要有病程記錄, ,對患者是否心功對患者是否心功能改善要有評估能改善要有評估

52、.3).3)術(shù)后病情變化要及時記錄術(shù)后病情變化要及時記錄.4).4)手手術(shù)同意書上要特別注明術(shù)同意書上要特別注明, ,體現(xiàn)體現(xiàn)“患者及家屬強(qiáng)烈要患者及家屬強(qiáng)烈要求求”的意愿。的意愿。 例例4.病程記錄：病程記錄：.體查：心率體查：心率64次次/分，分，可聞及室性早搏，可聞及室性早搏，23次次/分分. 點評：點評：體格檢查中心臟聽診可以發(fā)現(xiàn)體格檢查中心臟聽診可以發(fā)現(xiàn)“期前收縮期前收縮”，但無法區(qū)別其為何種，但無法區(qū)別其為何種，只有心電圖等檢查才可以區(qū)別。只有心電圖等檢查才可以區(qū)別。 例例5. 病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等

53、時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等. 點評：點評：臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如咯血，國內(nèi)一般將咯血，國內(nèi)一般將24小時內(nèi)少于小時內(nèi)少于100ml稱為小稱為小量，量，100500ml稱為中量，超過稱為中量，超過500ml稱為大稱為大量。但對于缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表量。但對于缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。示，不可籠統(tǒng)分度（級）。例例6. 死亡討論中記錄死亡討論中記錄 經(jīng)驗教訓(xùn)：經(jīng)驗教訓(xùn)：“因因ICU長時間交叉感長時間交叉感染染” 點評：點評：若為交叉感染，則是與同室的其若為交叉感染，則是與同室的其他病人相互之間感染的（自然

54、也是院內(nèi)感他病人相互之間感染的（自然也是院內(nèi)感染），則與室內(nèi)環(huán)境及工作人員操作不當(dāng)甚染），則與室內(nèi)環(huán)境及工作人員操作不當(dāng)甚至失誤有關(guān)，如消毒、隔離、器械、用具等，至失誤有關(guān)，如消毒、隔離、器械、用具等， 宜用宜用“反復(fù)感染反復(fù)感染”為妥。為妥。 例例7.病程病程記錄：記錄： 患者家屬代訴，患者病情患者家屬代訴，患者病情加重，現(xiàn)已不能講話，神志不清，喚喊不能加重，現(xiàn)已不能講話，神志不清，喚喊不能應(yīng)答應(yīng)答 點評：點評：住院病人病情變化，應(yīng)該由醫(yī)護(hù)人員住院病人病情變化，應(yīng)該由醫(yī)護(hù)人員密切觀察而及時發(fā)現(xiàn)，亦可由患者及其陪護(hù)密切觀察而及時發(fā)現(xiàn)，亦可由患者及其陪護(hù)人員提供，如此記錄不免有些欠妥人員提供，如

55、此記錄不免有些欠妥 。注意事項注意事項1.穿刺記錄不可與病程記錄混合使用。書寫時穿刺記錄不可與病程記錄混合使用。書寫時均應(yīng)在病程記錄之下，另起一自然段單獨書均應(yīng)在病程記錄之下，另起一自然段單獨書寫。寫。2.下病危有下病危有病危通知單病危通知單存根粘貼在入院談話告存根粘貼在入院談話告知單上。知單上。3.輸血病人要有輸血病人要有病程病程記錄。記錄。4.出院帶藥注明藥名、劑量、用法。出院醫(yī)囑未出院帶藥注明藥名、劑量、用法。出院醫(yī)囑未交代藥物的具體用法，特別是一些有常見毒副交代藥物的具體用法，特別是一些有常見毒副作用的藥物未交代作用的藥物未交代注意事項注意事項及應(yīng)對及應(yīng)對措施措施。5.不用不用“上級醫(yī)

56、師見診上級醫(yī)師見診”字樣。字樣。 應(yīng)為：應(yīng)為：“上級醫(yī)生查房記錄上級醫(yī)生查房記錄”6.上級醫(yī)師查房應(yīng)提出指導(dǎo)意見。上級醫(yī)師查房應(yīng)提出指導(dǎo)意見。7.D型病歷型病歷下病危下病危。8.病歷左上角書寫患者姓名，右上角書寫病歷號，病歷左上角書寫患者姓名，右上角書寫病歷號，右下角書寫頁碼。右下角書寫頁碼。9.化驗單左上角書寫檢查日期，右上角書寫檢查化驗單左上角書寫檢查日期，右上角書寫檢查項目，正常藍(lán)筆表示（項目，正常藍(lán)筆表示（-),異常異常紅筆紅筆表示表示（+）。）。8.申請會診的醫(yī)師在會診后申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)小時內(nèi)未執(zhí)行未執(zhí)行會診醫(yī)會診醫(yī)囑者，病程錄中應(yīng)說明理由。囑者，病程錄中應(yīng)說明理由。

57、9.轉(zhuǎn)科記錄或接收記錄無轉(zhuǎn)科記錄或接收記錄無主治醫(yī)師主治醫(yī)師簽字。簽字。10.告告/停病重、病危病人，病志一定要體現(xiàn)，并記停病重、病危病人，病志一定要體現(xiàn)，并記錄當(dāng)時病情變化、處理經(jīng)過及效果。同時有錄當(dāng)時病情變化、處理經(jīng)過及效果。同時有上級上級醫(yī)師醫(yī)師具體指導(dǎo)意見及簽名。具體指導(dǎo)意見及簽名。11.患者血壓明顯升高無分析及監(jiān)測。患者血壓明顯升高無分析及監(jiān)測。12.患者請假外出數(shù)天病志無記錄?；颊哒埣偻獬鰯?shù)天病志無記錄?？咕幬?.將抗菌藥物分為將抗菌藥物分為“非限制使用、限制使用、特殊非限制使用、限制使用、特殊使用使用”分級管理分級管理 臨床用藥需規(guī)范、合理。臨床用藥需規(guī)范、合理。 使用抗菌藥物

58、病志中應(yīng)說明使用的使用抗菌藥物病志中應(yīng)說明使用的指征指征(細(xì)菌學(xué)依據(jù)）劑量、療程及不良反應(yīng)的細(xì)菌學(xué)依據(jù)）劑量、療程及不良反應(yīng)的監(jiān)測監(jiān)測（可能發(fā)生的副反應(yīng)等）。（可能發(fā)生的副反應(yīng)等）。 2.聯(lián)用抗菌藥物要有依據(jù)。聯(lián)用抗菌藥物要有依據(jù)。更換更換抗菌藥抗菌藥 物病歷中要說明理由。物病歷中要說明理由。3.嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相相關(guān)條款。關(guān)條款。 I類切口手術(shù)，首選預(yù)防性抗菌藥物參見類切口手術(shù)，首選預(yù)防性抗菌藥物參見常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，以第一、，以第一、二類頭孢菌素為主線藥物。二類頭孢菌素為主線藥物。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手

59、術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)：術(shù)前1小小時、超時、超3小時小時/或失血量或失血量1500mL應(yīng)加用一應(yīng)加用一次，術(shù)后次，術(shù)后24至至48小時中止使用。小時中止使用。死亡記錄錯誤舉例 1.疑難、死亡病歷討論要充分體現(xiàn)各級醫(yī)生發(fā)言，不能過疑難、死亡病歷討論要充分體現(xiàn)各級醫(yī)生發(fā)言，不能過簡。簡。 例如：死亡討論無三級醫(yī)師簽字，有的僅有實習(xí)醫(yī)師簽字例如：死亡討論無三級醫(yī)師簽字，有的僅有實習(xí)醫(yī)師簽字 XX病歷，其死亡討論近三頁，科內(nèi)每一位發(fā)言人病歷，其死亡討論近三頁，科內(nèi)每一位發(fā)言人均重述一遍病情、搶救經(jīng)過，然后就是均重述一遍病情、搶救經(jīng)過，然后就是

60、“診斷明確、治療全面、診斷明確、治療全面、搶救及時搶救及時”等套話。等套話。 死亡原因籠統(tǒng)以死亡原因籠統(tǒng)以“呼吸循環(huán)衰竭呼吸循環(huán)衰竭”表達(dá)，表達(dá)，經(jīng)經(jīng)驗教訓(xùn)多以驗教訓(xùn)多以“某某認(rèn)為該病人死亡不可避免某某認(rèn)為該病人死亡不可避免”。均不合要求。均不合要求。（應(yīng)著重體現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量）。（應(yīng)著重體現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量）。 2.死亡病歷中門診病歷。死亡病歷中門診病歷。錯誤舉例 2.死亡病例討論一些內(nèi)容非但不能死亡病例討論一些內(nèi)容非但不能說明問題，反而會導(dǎo)致懷疑。說明問題，反而會導(dǎo)致懷疑。 例如，該病人曾行心包穿刺抽液，例如，該病人曾行心包穿刺抽液，病志及死亡討論中均認(rèn)為心包穿刺抽液病志及死亡討論中均認(rèn)為心包穿刺抽液術(shù)