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文檔簡介

1、危重病人的腸外營養(yǎng)支持浙江省腫瘤醫(yī)院浙江省腫瘤醫(yī)院ICU柳開忠柳開忠 第一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l一、三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝一、三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝l二、應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝變化二、應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝變化l三、腸外營養(yǎng)制劑三、腸外營養(yǎng)制劑(zhj)及配制及配制l四、腸外營養(yǎng)的輸入徑路四、腸外營養(yǎng)的輸入徑路l五、腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證、禁忌證五、腸外營養(yǎng)治療的適應(yīng)證、禁忌證l六、腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥六、腸外營養(yǎng)治療的并發(fā)癥l七、腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測和護(hù)理七、腸外營養(yǎng)治療的監(jiān)測和護(hù)理第二頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l八、危重病人的腸外營養(yǎng)支持八、危重病人的腸外營養(yǎng)支持l九、術(shù)后病人的腸外營養(yǎng)

2、支持九、術(shù)后病人的腸外營養(yǎng)支持l十、肝功能不全的營養(yǎng)支持十、肝功能不全的營養(yǎng)支持l十一十一(ShY)、呼吸功能不全的營養(yǎng)支持、呼吸功能不全的營養(yǎng)支持 l十二、臨床應(yīng)用上的幾個(gè)誤區(qū)十二、臨床應(yīng)用上的幾個(gè)誤區(qū)第三頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l一、糖代謝糖代謝(dixi)l二、脂肪代謝二、脂肪代謝l三、蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝三、蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝 第四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l 在缺氧情況下,葡萄糖則在缺氧情況下,葡萄糖則進(jìn)行酵解,產(chǎn)生乳酸進(jìn)行酵解,產(chǎn)生乳酸l 在氧供應(yīng)在氧供應(yīng)(gngyng)(gngyng)充足時(shí),葡充足時(shí),葡萄糖進(jìn)行萄糖進(jìn)行有氧氧化有氧氧化徹底氧化徹底

3、氧化成二氧化碳和水。成二氧化碳和水。第五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l氧供應(yīng)氧供應(yīng)(gngyng)(gngyng)不足時(shí),葡萄不足時(shí),葡萄糖生成乳酸稱為糖生成乳酸稱為糖酵解糖酵解 第六頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l葡萄糖在有氧條件葡萄糖在有氧條件下氧化下氧化(ynghu)(ynghu)成水和二氧成水和二氧化化(ynghu)(ynghu)碳稱為碳稱為有氧氧有氧氧化化 第七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l糖原是人體細(xì)胞內(nèi)葡萄糖糖原是人體細(xì)胞內(nèi)葡萄糖的主要儲(chǔ)存的主要儲(chǔ)存(chcn)(chcn)形式形式 l糖原分解是指肝糖原分糖原分解是指肝糖原分解成為葡萄糖的過程解成

4、為葡萄糖的過程 第八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l由非糖物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑挠煞翘俏镔|(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)樘堑倪^程稱過程稱糖異生糖異生l糖異生作用的主要原料糖異生作用的主要原料是乳酸是乳酸(r sun)(r sun)、氨基酸及甘、氨基酸及甘油油。 第九頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l葡萄糖來源不足時(shí),機(jī)體葡萄糖來源不足時(shí),機(jī)體(jt)(jt)腦組織、腦組織、紅細(xì)胞等組織則依賴糖異生作用提供紅細(xì)胞等組織則依賴糖異生作用提供所需的葡萄糖。所需的葡萄糖。l空腹或饑餓時(shí),維持血糖水平穩(wěn)定??崭够蝠囸I時(shí),維持血糖水平穩(wěn)定。l肝補(bǔ)充或恢復(fù)糖原儲(chǔ)備的主要途徑。肝補(bǔ)充或恢復(fù)糖原儲(chǔ)備的主要途徑。l防止乳酸性酸

5、中毒,也是氨基酸代謝防止乳酸性酸中毒,也是氨基酸代謝的主要途徑之一。的主要途徑之一。 第十頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l血糖來源:攝入血糖來源:攝入l 肝糖原分解肝糖原分解l 肝內(nèi)糖異生作用。肝內(nèi)糖異生作用。l血糖的去路:周圍血糖的去路:周圍(zhuwi)(zhuwi)組織及組織及l(fā) 肝臟的攝取利用肝臟的攝取利用 第十一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l機(jī)體對(duì)糖代謝機(jī)體對(duì)糖代謝(dixi)(dixi)的精確調(diào)節(jié)的精確調(diào)節(jié)主要依靠激素的調(diào)節(jié)而起作用主要依靠激素的調(diào)節(jié)而起作用l胰島素和胰高糖素是糖代謝胰島素和胰高糖素是糖代謝的主要調(diào)節(jié)激素的主要調(diào)節(jié)激素l兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及生

6、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及生長激素則在應(yīng)激時(shí)發(fā)揮作用長激素則在應(yīng)激時(shí)發(fā)揮作用 第十二頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l胰島素是體內(nèi)唯一的降血糖激胰島素是體內(nèi)唯一的降血糖激素,也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原素,也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原(tn (tn yun)yun)、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。l胰島素本身的分泌則受血糖控制胰島素本身的分泌則受血糖控制血糖升高立即引起胰島素分泌;血糖升高立即引起胰島素分泌;相反,血糖降低則胰島素分泌減相反,血糖降低則胰島素分泌減少。少。第十三頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l加快糖的有氧氧化,加速糖原合成,抑制糖原分解l促進(jìn)氨基酸進(jìn)入肌肉組織

7、并合成蛋白質(zhì),減少肝糖原異生的原料,從而(cng r)抑制肝內(nèi)的糖異生l抑制脂肪酶的活性,降低脂肪分解速率第十四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l胰高糖素是調(diào)節(jié)血糖的胰高糖素是調(diào)節(jié)血糖的另一主要激素另一主要激素l血糖降低血糖降低(jingd)(jingd)或血中氨基或血中氨基酸濃度升高均刺激胰高酸濃度升高均刺激胰高糖素的分泌糖素的分泌 第十五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l抑制糖原合成抑制糖原合成(hchng)(hchng),使肝糖原分解增,使肝糖原分解增加。加。l抑制糖酵解途徑而增強(qiáng)糖異生作用。抑制糖酵解途徑而增強(qiáng)糖異生作用。l加速肝臟攝取血中的氨基酸,增強(qiáng)肝加速肝臟攝取血

8、中的氨基酸,增強(qiáng)肝臟糖異生作用。臟糖異生作用。l加速脂肪酸動(dòng)員,從而抑制周圍組織加速脂肪酸動(dòng)員,從而抑制周圍組織攝取葡萄糖而間接升高血糖攝取葡萄糖而間接升高血糖。 第十六頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l在輸注葡萄糖時(shí),有兩個(gè)過程在輸注葡萄糖時(shí),有兩個(gè)過程(guchng)(guchng)可使血漿葡萄糖濃度保持最可使血漿葡萄糖濃度保持最小變化小變化l一是降低內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生一是降低內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生l二是增強(qiáng)葡萄糖的清除二是增強(qiáng)葡萄糖的清除 第十七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l在輸注葡萄糖數(shù)小時(shí)后,胰島在輸注葡萄糖數(shù)小時(shí)后,胰島素分泌增加并開始促進(jìn)葡萄糖素分泌增加并開始促進(jìn)葡萄

9、糖清除。因而,早期的高血糖經(jīng)清除。因而,早期的高血糖經(jīng)過一段時(shí)間后下降。一旦外周過一段時(shí)間后下降。一旦外周組織適應(yīng)組織適應(yīng)(shyng)(shyng)了葡萄糖輸注后,了葡萄糖輸注后,葡萄糖輸注速度可以增加而血葡萄糖輸注速度可以增加而血糖水平卻無明顯變化糖水平卻無明顯變化 第十八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l輸注葡萄糖后的省氮效應(yīng)是因輸注葡萄糖后的省氮效應(yīng)是因?yàn)橐种苾?nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生,假為抑制內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生,假如從氨基酸來的糖異生作用被如從氨基酸來的糖異生作用被抑制,一些氮可用來合成蛋白抑制,一些氮可用來合成蛋白質(zhì)而不用來提供質(zhì)而不用來提供(tgng)(tgng)能量能量 第十九頁,

10、共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l蛋白質(zhì)的主要生理功能l參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織參與構(gòu)成各種細(xì)胞組織l維持維持(wich)(wich)細(xì)胞組織生長、更新和細(xì)胞組織生長、更新和修復(fù)修復(fù)l參與多種重要的生理功能及氧參與多種重要的生理功能及氧化供能化供能 第二十頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l正常成人每日蛋白質(zhì)的最低生理正常成人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為需要量為30305050g g。l氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位,氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位,其重要生理功能之一是作為其重要生理功能之一是作為(zuwi)(zuwi)合合成蛋白質(zhì)的原料,成蛋白質(zhì)的原料,l氨基酸代謝是蛋白質(zhì)代謝的中心氨基酸

11、代謝是蛋白質(zhì)代謝的中心內(nèi)容。內(nèi)容。第二十一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l(一)、脂肪的合成代謝(一)、脂肪的合成代謝l(二)、脂肪的分解代謝(二)、脂肪的分解代謝l ( (三三) )、腸外營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)治療時(shí)脂治療時(shí)脂肪乳劑的代謝肪乳劑的代謝第二十二頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l甘油三酯(三酰甘油)是機(jī)體儲(chǔ)存能量的形式l機(jī)體攝人糖、脂肪等食物均可合成脂肪并在脂肪組織中儲(chǔ)存l肝、脂肪、小腸是合成甘油三酯的主要場所,以肝臟的合成能力(nngl)最強(qiáng)。l肝細(xì)胞能合成脂肪,但不能儲(chǔ)存脂肪,甘油三酯在肝合成后,輸送至肝外組織。第二十三頁,共一百零四

12、頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l脂肪組織可以葡萄糖為原料脂肪組織可以葡萄糖為原料合成脂肪合成脂肪l人即使完全人即使完全(wnqun)(wnqun)不攝取脂肪不攝取脂肪亦可由糖大量合成脂肪亦可由糖大量合成脂肪第二十四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l脂肪動(dòng)員脂肪動(dòng)員 儲(chǔ)存在脂肪細(xì)儲(chǔ)存在脂肪細(xì)胞中的脂肪,被脂肪酶逐步胞中的脂肪,被脂肪酶逐步(zhb)(zhb)水解為游離脂肪酸及甘油,水解為游離脂肪酸及甘油,并釋放人血以供應(yīng)其他組織并釋放人血以供應(yīng)其他組織氧化利用的過程氧化利用的過程第二十五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用(lyn

13、g)(lyng)存在著某種程度的競爭作用。如果存在著某種程度的競爭作用。如果血漿游離脂肪酸水平高,則肌肉攝血漿游離脂肪酸水平高,則肌肉攝取和氧化游離脂肪酸的量就增加,取和氧化游離脂肪酸的量就增加,這就導(dǎo)致葡萄糖的利用這就導(dǎo)致葡萄糖的利用(lyng)(lyng)下降,這下降,這種結(jié)果也稱為胰島素阻抗種結(jié)果也稱為胰島素阻抗 第二十六頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l脂肪乳劑是按照乳糜脂肪乳劑是按照乳糜(rm)(rm)微粒結(jié)構(gòu)微粒結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的,中間是三酰甘油核心,設(shè)計(jì)的,中間是三酰甘油核心,外周由磷脂及游離膽固醇構(gòu)成外周由磷脂及游離膽固醇構(gòu)成。第二十七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l

14、靜脈輸注脂肪乳劑后,外源性三酰甘油靜脈輸注脂肪乳劑后,外源性三酰甘油在脂蛋白酯酶在脂蛋白酯酶( (LPL)LPL)的作用下水解釋出游的作用下水解釋出游離離(yul)(yul)脂肪酸。外源性三酰甘油的水解受脂肪酸。外源性三酰甘油的水解受LPLLPL和脂肪乳劑組成的影響,中鏈三酰和脂肪乳劑組成的影響,中鏈三酰甘油甘油( (MCT)MCT)的水溶性比長鏈三酰甘油的水溶性比長鏈三酰甘油( (LCT)LCT)高高4 45 5倍,因而其水解速度也明倍,因而其水解速度也明顯高于顯高于LCTLCT。第二十八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l胰島素是脂肪酸代謝調(diào)節(jié)的胰島素是脂肪酸代謝調(diào)節(jié)的關(guān)鍵關(guān)鍵(gu

15、njin)(gunjin)激素激素 第二十九頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l快速或大劑量輸注脂肪乳劑時(shí),由快速或大劑量輸注脂肪乳劑時(shí),由于于(yuy)(yuy)得不到足夠的載脂蛋白,脂得不到足夠的載脂蛋白,脂肪乳劑的水解可發(fā)生障礙,造成血肪乳劑的水解可發(fā)生障礙,造成血中大量三酰甘油積聚,形成高三酰中大量三酰甘油積聚,形成高三酰甘油血癥。此時(shí),這些不能水解的甘油血癥。此時(shí),這些不能水解的脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝脂肪乳劑顆粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝細(xì)胞攝取進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)水解,這將影細(xì)胞攝取進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)水解,這將影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 第三十頁,共一百零四頁。危重病人的腸

16、外營養(yǎng)支持l脂肪乳劑理想脂肪乳劑理想(lxing)(lxing)的輸注速度為的輸注速度為三酰甘油三酰甘油0.10.1g/(Kgg/(Kg* *hr)hr),5050g g三三酰甘油酰甘油( (即即2020脂肪乳劑脂肪乳劑250250m1)m1)通常需要通常需要8-108-10h h。此時(shí)血漿脂肪此時(shí)血漿脂肪乳劑能及時(shí)清除,不會(huì)影響機(jī)乳劑能及時(shí)清除,不會(huì)影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。第三十一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l一、碳水化合物代謝碳水化合物代謝(dixi)(dixi)l二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝二、蛋白質(zhì)及氨基酸代謝l三、脂肪代謝三、脂肪代謝 第三十二頁,共一百零四

17、頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體體(jt)(jt)碳水化合物代謝特征碳水化合物代謝特征是高血糖癥、糖耐量下降。是高血糖癥、糖耐量下降。第三十三頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體碳水化合物代謝改變是創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體碳水化合物代謝改變是兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、胰島素、生長激素胰島素、生長激素(shn chn j s)(shn chn j s)等相互等相互作用的結(jié)果。血漿葡萄糖水平是葡作用的結(jié)果。血漿葡萄糖水平是葡萄糖攝入、產(chǎn)生、吸收與葡萄糖利萄糖攝入、產(chǎn)生、吸收與葡萄糖利用、排泄之間平衡的結(jié)果用、排泄之間平衡的結(jié)果。

18、第三十四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l正常情況下,葡萄糖的產(chǎn)生受胰正常情況下,葡萄糖的產(chǎn)生受胰島素的抑制。島素的抑制。l創(chuàng)傷后血糖濃度創(chuàng)傷后血糖濃度(nngd)(nngd)升高是機(jī)體升高是機(jī)體在內(nèi)分泌控制下肝臟產(chǎn)生葡萄在內(nèi)分泌控制下肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加和外周組織攝取利用葡糖增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致萄糖減少所致。 第三十五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l在創(chuàng)傷后的幾個(gè)小時(shí),高血糖與血漿胰島素分泌抑制密切相關(guān);同時(shí)兒茶酚胺、胰高糖素、糖皮質(zhì)激素增高有關(guān),導(dǎo)致肝臟(gnzng)糖原快速分解和葡萄糖輸出增加,這些激素的改變也刺激丙氨酸和乳酸的糖異生作用 第三十六頁,共一

19、百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l其后,盡管胰島素水平近乎正常,高其后,盡管胰島素水平近乎正常,高血糖仍然持續(xù),糖異生作用持續(xù)。這血糖仍然持續(xù),糖異生作用持續(xù)。這是由于是由于(yuy)胰島素阻抗和肝臟持續(xù)產(chǎn)生胰島素阻抗和肝臟持續(xù)產(chǎn)生葡萄糖的結(jié)果。因此,創(chuàng)傷后出現(xiàn)的葡萄糖的結(jié)果。因此,創(chuàng)傷后出現(xiàn)的高血糖是由于高血糖是由于(yuy)肝臟產(chǎn)生、釋放葡萄肝臟產(chǎn)生、釋放葡萄糖增加和外周組織利用葡萄糖下降的糖增加和外周組織利用葡萄糖下降的綜合結(jié)果,從而使高血糖持續(xù)存在。綜合結(jié)果,從而使高血糖持續(xù)存在。第三十七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)后機(jī)

20、體最明顯的代后機(jī)體最明顯的代謝反應(yīng)是謝反應(yīng)是: : l 蛋白質(zhì)分解增加蛋白質(zhì)分解增加l 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡第三十八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l創(chuàng)傷(chungshng)后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝改變主要是循環(huán)中糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、兒茶酚胺增加和胰島素作用下降所致。第三十九頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l脂肪分解為甘油及游離脂肪酸以提脂肪分解為甘油及游離脂肪酸以提供供(tgng)(tgng)大多數(shù)組織細(xì)胞能量。大多數(shù)組織細(xì)胞能量。l糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高糖素、生長激素等濃度升高,胰島素水平生長激素等濃度升高,胰島素水平下降及交感神經(jīng)活性增加是導(dǎo)致

21、創(chuàng)下降及交感神經(jīng)活性增加是導(dǎo)致創(chuàng)傷后機(jī)體脂肪動(dòng)員加快的主要原因傷后機(jī)體脂肪動(dòng)員加快的主要原因。第四十頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l交感神經(jīng)系統(tǒng)可對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)包括手交感神經(jīng)系統(tǒng)可對(duì)各種應(yīng)激狀態(tài)包括手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等作出快速反應(yīng)。術(shù)、創(chuàng)傷、感染等作出快速反應(yīng)。l腎上腺素可促進(jìn)肝臟糖原分解和糖異生腎上腺素可促進(jìn)肝臟糖原分解和糖異生作用而增加作用而增加(zngji)(zngji)葡萄糖產(chǎn)生量。葡萄糖產(chǎn)生量。l腎上腺素還可通過刺激胰高糖素釋放腎上腺素還可通過刺激胰高糖素釋放及抑制胰島素分泌而影響機(jī)體糖代謝及抑制胰島素分泌而影響機(jī)體糖代謝活動(dòng)活動(dòng)。 第四十一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營

22、養(yǎng)支持l胰高糖素分泌增加,促進(jìn)肝臟胰高糖素分泌增加,促進(jìn)肝臟(gnzng)(gnzng)糖異生作用,導(dǎo)致血糖濃糖異生作用,導(dǎo)致血糖濃度增高度增高。第四十二頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l可通過激活脂酶完成(wn chng)脂解 作用。l可抑制脂肪合成。第四十三頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生作用、蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平生作用、蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡、機(jī)體細(xì)胞總體丟失衡、機(jī)體細(xì)胞總體丟失(dis),是,是創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝特征。創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體的代謝特征。第四十四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l一

23、、碳水化合物制劑碳水化合物制劑(zhj)(zhj) l二、脂肪制劑二、脂肪制劑 l三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑 第四十五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l葡萄糖葡萄糖 l木糖醇木糖醇第四十六頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l人體大腦每日需人體大腦每日需120-140g葡萄糖作葡萄糖作為能量為能量(nngling)(nngling)來源,如不能從外源來源,如不能從外源獲得,則肝糖原很快被分解、耗獲得,則肝糖原很快被分解、耗盡,此后大腦所必需的葡萄糖都盡,此后大腦所必需的葡萄糖都通過糖異生來提供通過糖異生來提供。第四十七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l葡萄

24、糖的代謝(dixi)利用率一般約為46mg(Kg * min) 第四十八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l對(duì)處于應(yīng)急狀態(tài)對(duì)處于應(yīng)急狀態(tài)(zhungti)(zhungti)的病的病人和糖尿病病人在輸注人和糖尿病病人在輸注葡萄糖液的同時(shí)必須加葡萄糖液的同時(shí)必須加用外源性胰島素用外源性胰島素第四十九頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l木糖醇為五碳糖,輸人體內(nèi)后一部分轉(zhuǎn)木糖醇為五碳糖,輸人體內(nèi)后一部分轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃W優(yōu)楦翁窃?。l木糖醇在代謝初期可不需要加胰島素,木糖醇在代謝初期可不需要加胰島素,但在代謝后期仍需胰島素的參與,病人但在代謝后期仍需胰島素的參與,病人在利用葡萄糖不佳的情況下可

25、使用木糖在利用葡萄糖不佳的情況下可使用木糖醇;與葡萄糖合并應(yīng)用醇;與葡萄糖合并應(yīng)用(yngyng)(yngyng)時(shí)可提高后時(shí)可提高后者的利用率。者的利用率。l但可使血清中乳酸、尿酸、膽紅素濃度但可使血清中乳酸、尿酸、膽紅素濃度升高升高第五十頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l直徑小于直徑小于0.6m微細(xì)顆粒微細(xì)顆粒(kl)的的乳劑乳劑第五十一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l1脂肪乳劑供能值高。脂肪乳劑供能值高。l2滲透效應(yīng)小。滲透效應(yīng)小。l3供給人體自身不能合成的必供給人體自身不能合成的必需需(bx)脂肪酸脂肪酸(亞油酸和亞麻酸亞油酸和亞麻酸) l4無利尿作用。無利尿作用。l

26、5 省氮效應(yīng)省氮效應(yīng)第五十二頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l6在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀況下,在創(chuàng)傷、手術(shù)后等應(yīng)激狀況下,脂肪的水解增加,利用率增高,而脂肪的水解增加,利用率增高,而葡萄糖的利用率下降。葡萄糖的利用率下降。l7脂肪代謝后的呼吸商脂肪代謝后的呼吸商(0.7), 有利有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。于呼吸衰竭病人的肺功能改善。l8脂肪乳劑輸入后與內(nèi)源性脂肪脂肪乳劑輸入后與內(nèi)源性脂肪一樣代謝,使組織一樣代謝,使組織(zzh)的脂類組成能的脂類組成能夠維持正常夠維持正常。第五十三頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l脂肪乳劑脂肪乳劑(rj)中的三酰甘油按其中的三酰甘油按其組成

27、中脂肪酸碳鏈的長度可分組成中脂肪酸碳鏈的長度可分為:為:l 長鏈三酰甘油長鏈三酰甘油(LCT) l 中鏈三酰甘油中鏈三酰甘油(MCT) 第五十四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0滲透壓(mmol/L)300350310能量(Kcal)100020003000第五十五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l無需借助于肉毒堿即可進(jìn)入線無需借助于肉毒堿即可進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝。因此粒體內(nèi)代謝。因此(ync),與,與LCT相比其代謝率快,靜脈輸入后能相比其代謝率快,靜脈輸入后能快速從血中廓清,幾乎不再沉積快速從血中廓清,幾乎不再沉積于器

28、官組織中,可充分地被氧化于器官組織中,可充分地被氧化利用。利用。 第五十六頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l不含必需不含必需(bx)脂肪酸脂肪酸l大量輸注大量輸注MCT后由于很快分后由于很快分解出大量中鏈脂肪酸可產(chǎn)生解出大量中鏈脂肪酸可產(chǎn)生毒性毒性 第五十七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l成人脂肪乳劑成人脂肪乳劑(rj)的用量一般的用量一般為為12gkg*d。 第五十八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l單獨(dú)輸注時(shí)不宜太快。單獨(dú)輸注時(shí)不宜太快。l輸入太快可引起輸入太快可引起(ynq)胸悶、心悸、胸悶、心悸、惡心、畏寒、發(fā)熱等不良反應(yīng)。惡心、畏寒、發(fā)熱等不良反應(yīng)。 第五十

29、九頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l血制品被用作改善病人營養(yǎng)狀態(tài),血制品被用作改善病人營養(yǎng)狀態(tài),從現(xiàn)代從現(xiàn)代(xindi)營養(yǎng)代謝的角度來分營養(yǎng)代謝的角度來分析,這種做法顯然是不恰當(dāng)?shù)摹N?,這種做法顯然是不恰當(dāng)?shù)摹?l血制品只適宜用作補(bǔ)償治療血制品只適宜用作補(bǔ)償治療 第六十頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l氨基酸制劑(zhj)的組成成分 1000ml7%凡命凡命8.5%樂凡命樂凡命氨基酸氨基酸70g85g氮氮9.4g14g總能量總能量280Kcal350Kcal滲透壓滲透壓700mmol/L810mmol/LpH5.25.6第六十一頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l氨基

30、酸:氮氨基酸:氮=6.25:1第六十二頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l高支鏈氨基酸高支鏈氨基酸第六十三頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l一、混合混合(hnh)營養(yǎng)液的配制營養(yǎng)液的配制 l二、二、 腸外營養(yǎng)液中脂肪乳劑腸外營養(yǎng)液中脂肪乳劑l 的穩(wěn)定性的穩(wěn)定性 第六十四頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l無菌無菌 l理化理化(lhu)(lhu)性質(zhì)穩(wěn)定性質(zhì)穩(wěn)定 第六十五頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0滲透壓滲透壓(mmol/L)300350310能量能量(Kcal)100020003000第六十六頁,共一

31、百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l氨基酸制劑(zhj)的組成成分 1000ml7%凡命8.5%樂凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g總能量280Kcal350Kcal滲透壓700mmol/L810mmol/LpH5.25.6第六十七頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l1、串連、串連(chun lin)(chun lin)輸注法輸注法 l2、并連輸注法、并連輸注法 l3、3L袋裝全營養(yǎng)混合液袋裝全營養(yǎng)混合液 第六十八頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l輸注輸注TNA液的優(yōu)點(diǎn)液的優(yōu)點(diǎn): : l1)均勻輸注,有利于更好地代謝和利用。均勻輸注,有利于更好地代謝和利用。l2)高滲葡萄糖和脂

32、肪乳劑在全合一營養(yǎng)液高滲葡萄糖和脂肪乳劑在全合一營養(yǎng)液中均被稀釋,減少甚至避免它們單獨(dú)輸注時(shí)中均被稀釋,減少甚至避免它們單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)??赡馨l(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。l3)3L塑料塑料(slio)輸液袋為一個(gè)全封閉的輸液系輸液袋為一個(gè)全封閉的輸液系統(tǒng),減少被污染和發(fā)生氣栓的機(jī)會(huì)。統(tǒng),減少被污染和發(fā)生氣栓的機(jī)會(huì)。l4)各種營養(yǎng)劑在各種營養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋,滲透液中互相稀釋,滲透壓降低,一般可經(jīng)體表靜脈輸注,增加了經(jīng)壓降低,一般可經(jīng)體表靜脈輸注,增加了經(jīng)外周靜脈行腸外營養(yǎng)治療的機(jī)會(huì)。外周靜脈行腸外營養(yǎng)治療的機(jī)會(huì)。 第六十九頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l

33、1)按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方按醫(yī)囑或營養(yǎng)配方(pi fng)單準(zhǔn)備好藥劑。單準(zhǔn)備好藥劑。l2)將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖液素加入葡萄糖液(或氨基酸或氨基酸)中。中。l3)將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。將磷酸鹽加入另一瓶氨基酸液中。l4)脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。l5)將已加入添加劑的葡萄糖注射液、氨基酸液將已加入添加劑的葡萄糖注射液、氨基酸液經(jīng)配套的輸液管灌入經(jīng)配套的輸液管灌入3L袋內(nèi)混合。袋內(nèi)混合。l6). 最后將脂肪乳劑灌入最后將脂肪乳劑灌入3L袋中。袋中。l7)應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋,并不斷輕應(yīng)不間斷地一次完成混合、充袋,并不斷輕搖搖3L袋,使混合均勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中袋,使混合均勻。充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣。存留的空氣。第七十頁,共一百零四頁。危重病人的腸外營養(yǎng)支持l1)配置好的)配置好的TNA液應(yīng)在室溫條件下液應(yīng)在室溫條件下2448h內(nèi)內(nèi)輸注,暫不使用時(shí)要置于輸注,暫不使用時(shí)要置于4 C保存。保存。l2)配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素液直)配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素

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