有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析

1、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例分析v5 51 1歲歲v主主訴：訴：意意識識不不清清3 30 0小小時時入入院院摘摘要：要：1 1天天前前無無明明原原因因及及誘誘因因出出現(xiàn)現(xiàn)意意識識模模糊，糊，雙雙上上肢肢不不自自主主抖抖動，動，無無惡惡心心嘔嘔吐，吐，就就診診市市人人民民醫(yī)醫(yī)院，院，行行顱顱腦腦C CT T及及M MR RI I未未見見異異常；常；心心電電圖圖正正常；常；期期間間出出現(xiàn)現(xiàn)呼呼吸吸費(fèi)費(fèi)力，力，吐吐嘔，嘔，大大小小便便失失禁，禁，大大便便刺刺鼻鼻氣氣味；味；查查膽膽堿堿酯酯酶酶3 30 00 0U U/ /L L，初初步步考考慮慮有有機(jī)機(jī)磷磷中中毒，毒，行行洗洗胃，胃，阿阿托托品、品、氯氯解解

2、磷磷定定靜靜注；注；氣氣管管插插管，管，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)我我院，院，收收我我科。科。既既氯氯芬芬酸酸鈉鈉止止痛；痛；高高血血壓壓病病史史5年，年，口口服服氨氨氯氯地地平、平、纈纈沙沙坦，坦，血血壓壓控控制制可；可；3月月前前曾曾因因病毒性腦炎、冠冠心心病病于于我我院院神神經(jīng)經(jīng)內(nèi)內(nèi)科科治治療；療；出出院院后后有有性性格格改改變，變，抑抑郁郁。有有煙煙酒酒史；史；入入科科陽陽入入院院輔輔分分析析61，PO2169mmHg，PCO2mmHg SiO2 60%（呼呼吸吸機(jī)）機(jī)），BE-7mmol/L. CK1115U/L HH CHE13U/L LL BNP 100pg/ml 腎腎功、功、肝肝功功電電解解質(zhì)質(zhì)正正

3、常常胸胸片片雙雙下下肺肺炎炎癥癥顱腦顱腦CT及核磁及核磁診診藥藥中中毒？毒？2、急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭3、吸吸入入性性肺肺炎炎4、急急性性心心肌肌損損傷傷5、高高血血壓壓病病6、病病毒毒性性腦腦炎炎后后遺遺癥癥期期7、強(qiáng)強(qiáng)直直性性脊脊柱柱炎炎有機(jī)磷農(nóng)藥簡介有機(jī)磷農(nóng)藥簡介v劇毒類劇毒類: 對硫磷對硫磷 (E-1605 ，一掃光，一掃光)，內(nèi)吸磷內(nèi)吸磷 (E-1059 ，殺虱多，殺虱多) , 甲拌磷（甲拌磷（)。v高（強(qiáng)）毒類：敵敵畏，氧化樂果，甲胺磷高（強(qiáng)）毒類：敵敵畏，氧化樂果，甲胺磷，甲基對硫磷，甲基對硫磷v中毒類：敵百蟲、樂果甲基內(nèi)吸磷等中毒類：敵百蟲、樂果甲基內(nèi)吸磷等v低毒類：馬拉硫磷

4、，殺螟松，稻瘟凈，氯硫低毒類：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫磷等磷等原則：減少吸收、促進(jìn)排泄、特效解毒劑原則：減少吸收、促進(jìn)排泄、特效解毒劑一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌一般處理：脫離現(xiàn)場、清洗皮膚、催吐洗胃（敵百蟲忌2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉，對硫磷忌，對硫磷忌1：5000高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉高錳酸鉀）、導(dǎo)瀉特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程特效解毒劑的使用原則：早期、足量、足療程肟類復(fù)能劑肟類復(fù)能劑-氯解磷定（氯解磷定（PAM-CL）的規(guī)范應(yīng)用）的規(guī)范應(yīng)用各種水果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格各種水果、蔬菜都存在農(nóng)藥殘留不合格 中毒癥狀：中毒癥狀：（1）、毒）、毒蕈堿樣癥狀：蕈堿

5、樣癥狀：（2 2）、煙堿樣癥狀：）、煙堿樣癥狀：（3 3）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：（4)4)、局部癥狀：、局部癥狀：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀和體征作用類型作用類型 作用部位作用部位 作用性質(zhì)作用性質(zhì) 癥狀和體征癥狀和體征毒蕈堿樣毒蕈堿樣 腺體腺體: : 汗腺汗腺 分泌增加分泌增加 出汗出汗作用作用 唾液腺唾液腺 分泌增加分泌增加 流涎流涎 淚腺淚腺 分泌增加分泌增加 流淚流淚 鼻粘膜腺鼻粘膜腺 分泌增加分泌增加 流涕流涕 支氣管腺支氣管腺 分泌增加分泌增加 分泌物多，肺羅音分泌物多，肺羅音 平滑肌平滑肌: : 支氣管支氣管 收縮收縮 胸悶、氣短、呼吸困難胸悶

6、、氣短、呼吸困難 胃腸道胃腸道 收縮收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁亢進(jìn)、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌 收縮收縮 尿頻尿頻 膀胱括約肌膀胱括約肌 松馳松馳 尿失禁尿失禁 眼睫狀肌眼睫狀肌 收縮收縮 眼痛、視力模糊眼痛、視力模糊 虹膜括約機(jī)虹膜括約機(jī) 收縮收縮 瞳孔縮小瞳孔縮小 心血管心血管 抑制抑制 心跳緩慢、血壓下降心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用煙堿樣作用 交感神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)和 興奮興奮 皮膚蒼白、心跳加快、皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)骨骼肌神經(jīng)肌骨骼肌神經(jīng)肌 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、肌顫、肌無力、肌麻

7、痹、肉接頭肉接頭 呼吸困難呼吸困難中樞作用中樞作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 先興奮后麻痹先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹 出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀, ,表現(xiàn)為頭暈、表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全頭痛、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血血ChEChE活力下降到活力下降到 50% 50%70% 70% 。 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時, ,出現(xiàn)較明出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血顯的煙堿樣癥狀

8、。全血ChEChE活力下降到活力下降到303050%50% 。 在上述癥狀進(jìn)一步加重中在上述癥狀進(jìn)一步加重中, , 中樞癥狀更為突出。中樞癥狀更為突出。 表現(xiàn)為神志不清或昏迷表現(xiàn)為神志不清或昏迷, ,有的可見抽搐有的可見抽搐; ; 全血全血ChEChE活活力在力在30%30%以下以下 【急救處理急救處理】 1.迅速清除毒物迅速清除毒物 2.應(yīng)用解毒劑應(yīng)用解毒劑 3.中間綜合征的治療中間綜合征的治療 4.血液凈化治療血液凈化治療 5.對癥支持治療對癥支持治療 6.預(yù)防感染預(yù)防感染 7.恢復(fù)期治療和處理恢復(fù)期治療和處理 治治上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房因患者昏迷，病史不詳，目前資料分析因患者昏迷，病史

9、不詳，目前資料分析：顱腦：顱腦CT/MRI基本除外腦血管疾病，基本除外腦血管疾病，CHE明顯降低，明顯降低，全血全血ChEChE活力在活力在30%30%以下；以下；胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診胃液有刺鼻氣味，肝功除外肝衰，同意診斷急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。斷急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。治療：適度鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣，治療：適度鎮(zhèn)靜，機(jī)械通氣，檢測阿托檢測阿托品化、解毒劑，增加呼氣末正壓，品化、解毒劑，增加呼氣末正壓，洗胃，洗胃，皮膚、毛發(fā)擦洗皮膚、毛發(fā)擦洗，再次灌流（，再次灌流（3次），臟器次），臟器保護(hù)。保護(hù)。治療一周總結(jié)治療一周總結(jié)神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)：意意識識漸漸清清楚楚，評評估估后后拔拔出出氣

10、氣管管插插管管；患患者者出出現(xiàn)現(xiàn)譫譫妄妄，胡胡言言亂亂語語，瞳瞳孔孔5mm，靈靈敏敏；肌肌肉肉震震顫顫。-抑抑郁郁癥癥循循環(huán)環(huán)：P100次次/分分,BP140/80mmHg,消消化化：腹腹軟軟，腸腸鳴鳴音音未未聞聞及及，灌灌腸腸后后大大便便仍仍有有刺刺激激氣氣味味。-毒毒素素殘殘留留泌泌尿尿：多多尿尿，尿尿量量大大于于5000ml/h，血血鈉鈉118mmol/l。-腦腦耗耗鹽鹽綜綜合合征征膽膽堿堿酯酯酶酶130.0 PO2 85 BE-4.治療：行氣管切開治療：行氣管切開?重度中毒重度中毒阿托品用量不足？阿托品用量不足？中間綜合征？中間綜合征？反跳？反跳？有機(jī)磷毒物有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥農(nóng)藥)中毒死

11、亡的主要因素中毒死亡的主要因素1. 中樞呼吸抑制；中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3. 血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速呼吸衰竭。需要，加速呼吸衰竭。 呼吸中樞（延橋腦）呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細(xì)胞群背側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體膈神經(jīng)膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細(xì)胞群腹側(cè)呼吸細(xì)胞群M受體受體 N受體受體肋間外神經(jīng)肋間外神經(jīng)輔助吸

12、氣中樞輔助吸氣中樞ChE活力活力AChM、N受體受體神經(jīng)神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止 膈肌和膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止吸氣停止有機(jī)磷毒物對呼吸中樞的抑制作用有機(jī)磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈膈 肌肌肋間外肌肋間外肌總結(jié)總結(jié)入院入院 復(fù)查復(fù)查接下來接下來阿阿托托品品化化復(fù)復(fù)能能劑劑 長長托托寧寧 2mg Q6H繼繼續(xù)續(xù)血血漿漿支支持持補(bǔ)補(bǔ)充充B族族維維生生素素呼呼吸吸肌肌鍛鍛煉煉并并發(fā)發(fā)癥癥預(yù)預(yù)防防、對對癥癥治治療療氣切氣切10天后天后間間斷斷脫脫機(jī)機(jī)鍛鍛煉煉精精神神可可，吞吞咽咽可可，咳咳嗽嗽力力量量可可，無無胸胸悶悶氣氣短短，肺肺部部感感

13、染染防防止止佳佳。逐逐漸漸下下地地活活動動，需需攙攙扶扶，心心率率快快，出出汗汗較較多多，間間斷斷有有雙雙下下肢肢乏乏力力。CHE265U/L13天天后后-完完全全脫脫機(jī)機(jī)，停停長長托托寧寧15天天后后（1月月）-閉閉管管 陽陽性性體體征征：P130次次/分分 意意識識清清，多多言言，偶偶有有遺遺忘忘，雙雙側(cè)側(cè)瞳瞳孔孔4mm，反反應(yīng)應(yīng)靈靈敏敏；心心音音有有力力，腸腸鳴鳴音音正正常常；肌肌力力四四級級。治治療療:營營養(yǎng)養(yǎng)神神經(jīng)經(jīng)，高高壓壓氧氧治治療療。發(fā)病發(fā)病40天后天后神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)：意意識識清清，無無認(rèn)認(rèn)知知、記記憶憶功功能能明明顯顯下下降降，無無胸胸悶悶氣氣短短，SPO250%, 雙雙上

14、上肢肢肌肌力力V級級，雙雙下下肢肢肌肌力力下下降降循循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng)：穩(wěn)穩(wěn)定定消消化化系系統(tǒng)統(tǒng)：正正常常遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病p 急性中毒癥狀消失后急性中毒癥狀消失后23周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢出現(xiàn)感覺、運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。體末端，可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮。 其發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（其發(fā)病機(jī)理可能是神經(jīng)組織中的神經(jīng)靶酯酶（NTE）在有機(jī)磷農(nóng)在有機(jī)磷農(nóng)藥作用下老化，導(dǎo)致周圍神經(jīng)和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘藥作用下老化，導(dǎo)致周圍神經(jīng)和脊髓長束

15、軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展，改變，變性常由長而粗的神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。也有人認(rèn)為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激從而產(chǎn)生一系列的臨床癥狀。也有人認(rèn)為與有機(jī)磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細(xì)胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。酶及細(xì)胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關(guān)。 后期治療時間長，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療后期治療時間長，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療治療期間膽堿酯酶變化治療期間膽堿酯酶變化思考思考1、2、3、 謝謝 謝謝 ！ （一）（一）抗膽堿能藥物常用的抗膽堿能藥物常用的有有: (1)、 阿托品阿托品 （2）、長托寧）、長托寧 原則為早診斷、早應(yīng)用、足量反復(fù)原則為早診斷

16、、早應(yīng)用、足量反復(fù)用藥用藥 ，達(dá)到阿托品化后減量維持，達(dá)到阿托品化后減量維持， 防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒。防止出現(xiàn)反跳或阿托品中毒。 阿托品的抗膽堿作用點(diǎn)阿托品的抗膽堿作用點(diǎn) 1. 對中樞和外周對中樞和外周M受體有較強(qiáng)作用，但對受體有較強(qiáng)作用，但對N受受 體無明顯作用。體無明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（持續(xù)作用較短（T1/2 2h），），有時必須頻有時必須頻繁重復(fù)給藥。繁重復(fù)給藥。3. 對對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。較大?？鼓憠A藥阿托品的用量抗膽堿藥阿托品的用量阿托品化阿托品化阿托品化的常見指征為：阿托品化的常見指征為：（1）皮膚干燥，面色潮紅；）皮膚

17、干燥，面色潮紅；（2）瞳孔散大；）瞳孔散大；（3）肺部啰音顯著減少或消失；）肺部啰音顯著減少或消失；（4）心率加快至）心率加快至120140次次/min；（5）意識障礙減輕，輕度躁動不安；）意識障礙減輕，輕度躁動不安；阿托品中毒阿托品中毒阿托品化與阿托品中毒在臨床上是很難分開界限。阿托品化的主要指標(biāo)是1 皮膚干燥2 口干3 心率不低于正常值4 瞳孔散大5顏面潮紅其中1-3項為可靠指標(biāo)。阿托品中毒的癥狀煩躁不安，呼吸加深加快 譫妄幻覺 驚厥等，嚴(yán)重中毒時興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹等。 長托寧：長托寧： 對膽堿能受體亞型具有選擇對膽堿能受體亞型具有選擇 性抑制，比阿托品毒性作用輕，性抑制，比阿托品毒性作用輕， 作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時間長作用強(qiáng)而全面，持續(xù)作用時間長。 長托寧的用法：長托寧的用法： 首劑需與氯解磷定伍用首劑需與氯解磷定伍用輕度中毒著：輕度中毒著：1-2、氯解磷定、氯解磷定500-1000 中度中毒者：中度中毒者：2-4 、 氯解磷定氯解磷定500-1000 重度中毒者：重度中毒者： 4-6 、 氯解磷定氯解磷定1500-2000 長托寧使用長托寧使用 30分鐘后分鐘后如中毒如中毒