心血管檢查（講稿）

1、心血管檢查（講稿） 一、心臟視診 重點是心尖搏動的檢查 (一)心前區(qū)隆起 心前區(qū)隆起是指胸骨下段與胸骨左緣第3-5肋骨及肋間隙的局部隆起。主要見于某些先天性心臟病或慢性風濕性心臟病伴右心室增大者，有時也可見于伴大量滲液的兒童期心包炎。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。 (二)心尖搏動 一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)05-1Ocm處，搏動范圍的直徑約20-25cm。觀察心尖搏動時，應注意其位置、范圍、強度、節(jié)律及頻率。 1. 心尖搏動的位置改變 引起心尖搏動移位的病理因素有以下一些。(1)心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r，心尖搏動向左下移位，右心室增大時，左室被推向左后，心尖搏動向左移位；先天性右位心

2、時，心尖搏動位于胸部右側(cè)相應部位。(2)胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心臟及心尖搏動移位。肺不張、粘連性胸膜炎時，心尖搏動移向患側(cè)，胸腔積液、氣胸時，心尖搏動移向健側(cè)。側(cè)臥位時，心尖搏動無移位提示心包縱隔胸膜粘連的可能。胸廓或脊柱畸形時亦可影響心尖搏動的位置。(3)腹部疾病：大量腹水、腸脹氣，腹腔巨大腫瘤等，因腹壓增加致膈肌位置上升，心尖搏動位置上移。二、心臟觸診 1正常心尖強度及范圍2心尖搏動強度及范圍的改變 左心室肥大時，心尖搏動增強且范圍亦較大。左心室明顯肥大時，搏動強而有力，用手指觸診討，可使指端抬起片刻，稱為抬舉性心尖搏動，為左心室肥大的可靠體征。甲狀腺功能亢進癥、

3、重癥貧血及發(fā)熱時，心尖搏動增強。心肌炎時，心尖搏動減弱但較彌散。心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫時，心尖搏動可減弱甚或消失。 心臟收縮時，心尖搏動應向外凸起，如心臟收縮時，心尖搏動反而內(nèi)陷者，稱為負性心尖搏動。負性心尖搏動見于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時，亦可見于右心室顯著肥大者。 （三)心前區(qū)其他部位的搏動 胸骨左緣第2肋間輕度收縮期搏動，可見于正常青年人，明顯搏動可見于肺動脈高壓。胸骨左緣第2、3肋間明顯收縮期搏動見于肺動脈高壓伴肺動脈擴張。胸骨左緣第3，4肋間收縮期搏動見于右心室肥大。胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩的收縮期搏動或隆起，見于升主動脈或主動脈弓動脈瘤。劍突下

4、波動見于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。兩者的區(qū)別是：讓病人進行深呼吸，如深吸氣時搏動增強即為右心室搏動，如深吸氣時搏動減弱為腹主動脈搏動。用2-3個手指置于病人劍突下并壓向后上方，搏動沖擊手指末端且吸氣增強為右室搏動；沖擊掌面且吸氣減弱為腹主動脈搏動。讓同學上來進行心臟視診及觸診的演示，然后另一個同學進行相互檢查； (三)震蕩 (四)心包摩擦感：見書本 三、心臟叩診 (一)叩診方法 用間接叩診法，沿肋間從外向內(nèi)、自下而上叩診，用力要均勻，并應盡可能輕叩。 叩診心臟左界時，自心尖搏動所在的肋間開始，從心尖搏動外2-3cm處由外向內(nèi)進行叩診，如查不到心尖搏動，自第6肋間左鎖

5、骨中線外的清音區(qū)開始。由外向內(nèi)輕叩時，叩診音由清音變?yōu)闈嵋舯硎疽堰_被肺遮蓋的心臟左緣，即心臟相對濁音界。然后按肋間逐一上移，至第2肋間為止。 叩診心臟右界時，自肝濁音界的上一肋間開始，由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或達到胸骨右緣為止，如此逐一按肋間叩診至第2肋間。此時各肋間的心臟相對濁音界即相當于心臟在前壁上投影的右界。 正常心臟濁音界正常成人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方。正常成人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方則逐漸左移并繼續(xù)向左下形成向外起的弧形。讓同學上來進行心臟叩診的演示，叩出同學的心臟濁音界，然后另一個同學進行相互檢查； （三）心界的各部組

6、成 （四）心臟濁音界的改變 1 心臟本身的因素 （1） 左心室增大：心臟濁音界向左下擴大，心腰部相對內(nèi)陷由正常的鈍角變?yōu)榻浦苯?，使心臟濁音區(qū)呈靴形。因常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動脈型心臟，但亦可見于高血壓性心臟病。 (2)右心室增大，輕度右心室增大只使心臟絕對濁音界擴大。顯著右心室增大時，相對濁音界同時向左、右兩側(cè)擴大，但因心臟同時沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大較為顯著。 (3)左心房與肺動脈擴大：可使心腰部飽滿或膨出，使心臟濁音區(qū)外形呈梨形。因常見于左房室瓣狹窄，故稱為左房室瓣型心臟。 (4)心底部濁音界擴大：（提問什么是心底部）表現(xiàn)為第1，2肋間隙的濁音區(qū)增寬。見于主動脈擴張，主動脈

7、瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液。 （5）雙側(cè)心界擴大：見于全心功能不全、心肌炎、心肌病和心包積液。大量心包積液時，心臟呈三角燒瓶形，相對濁音區(qū)與絕對濁音區(qū)幾乎相同。由于心包腔內(nèi)積液隨體位移動，所以心濁音界的外形也隨體位改變而變化，即立位或坐位時下部濁音界較臥位時增寬、心底部濁音界較臥位時變窄，以心底部濁音界變窄更為明顯。 2. 心外因素 心臟的鄰近組織對心臟濁音界亦有明顯影響。例如，大量胸腔積液，積氣時，心濁音界向健側(cè)移位，患側(cè)心臟濁音界則可叩不出，肺氣腫時，可使心臟濁音界變小或叩不出；肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，如與心臟濁音界連在一起，則真正的心臟濁音區(qū)即無法叩出：腹腔大量積液、巨大腫瘤、

8、妊娠后期等可使膈肌上抬，心臟呈橫位，心臟的左、右濁音界都可擴大。 四、心臟聽診 (一)瓣膜聽診區(qū)1. 左房室瓣區(qū) 正常在心尖部，即大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，此時可選擇心尖搏動最強點為左房室瓣聽診區(qū)。 2主動脈瓣區(qū) 有兩個聽診區(qū)。位于胸骨右緣第2肋間者為主動脈瓣區(qū)，位于胸骨左緣第3、4肋間者為主動脈瓣第二聽診區(qū)。主動脈瓣關(guān)閉不全時的舒張期雜音常在主動脈瓣第二聽診區(qū)最響亮。 3肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。 4右房室瓣區(qū) 在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。 心臟各瓣膜的聽診順序并無一定的規(guī)定，通常按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進行，即左房室瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)

9、、主動脈瓣第二聽診區(qū)、肺動脈瓣區(qū)、右房室瓣區(qū)。無論何種順序均應不遺漏聽診區(qū)。 讓同學上來進行心臟聽診的演示，按照順序及部位，然后另一個同學進行相互檢查； (二)心率 正常成人心率為60-100次min。成人竇性心律的頻率超過100次min稱為竇性心動過速，可見于健康人體力勞動、運動、興奮或情緒激動時及進食后，病理情況下，常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、休克、心肌炎、心功能不全和使用腎上腺素、阿托品等藥物后。成人竇性心律的頻率低于60次min稱為竇性心動過緩，可見于長期從事重體力勞動的健康人和久經(jīng)鍛煉的運動員，病理情況下，可見于顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸，甲狀腺功能減退癥以及強心甙、奎尼丁或普洛萘

10、爾等藥物過量或中毒。 (三)心律 1竇性心律不齊 非呼吸性竇律不齊少見，心率時快時慢與呼吸無關(guān)，屏住呼吸時心律仍不整齊，見于強心甙中毒或冠心病并發(fā)早期心力衰竭。 2過早搏動 簡稱早搏，亦稱期前收縮。為提早出現(xiàn)的異位心搏。聽診時在原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個心臟搏動，繼之有一較長的代償間歇，且第一心音明顯增強、第二心音大多減弱。根據(jù)異位起搏點的部位，可將早搏分為室性、房性和房室交界性3種，以室性早搏常見，房性早搏次之。在一段時間內(nèi)，如每個正常心搏后都有一個過早搏動，稱為二聯(lián)律：若每兩個正常心搏后有一個過早搏動或每個正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個過早搏動，稱為三聯(lián)律。 正常人情緒激動、過勞、酗酒，飲濃

11、茶過多或大量吸煙等可以引起早搏。各種心臟病、奎尼丁及強心甙等藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂(尤其是低血鉀)、心臟手術(shù)，心導管檢查等都可以引起早搏。過早搏動亦見于植物神經(jīng)功能失調(diào)。二聯(lián)律、三聯(lián)律則常見于心肌疾病及強心甙中毒。3心房顫動 是由心房內(nèi)異位起搏點發(fā)出極高頻率的激動，或由異位激動產(chǎn)生環(huán)形運動所致。臨床聽診特點有：心律完全不規(guī)則，快慢不一且其間完全無規(guī)律。第一心音強弱不等且無規(guī)律。脈搏短絀。聽診心臟時，同時數(shù)心跳和脈搏，如脈率少于心率即為脈搏短絀或短絀脈。心房顫動常見于左房室瓣狹窄、冠心病，甲狀腺功能亢進癥，偶可見于無器質(zhì)性心臟病者。 (四)心音 1正常心音 (1)第一心音：主要由心室收縮開始

12、時，左、右房室瓣驟然關(guān)閉的振動所致。第一心音的出現(xiàn)，標志心室收縮期的開始。 (2)第二心音：主要由心室舒張開始時，半月瓣(主、肺動脈瓣)突然關(guān)閉的振動而產(chǎn)生。第二心音的出現(xiàn)，標志著心室舒張期的開始。 (3)第三心音：心室快速充盈期，血液自心房快速流入心室，使心室壁、房室瓣、腱索和乳頭肌振動，產(chǎn)生第三心音。(4)第四心音：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮期前的振動所致，故也叫心房音。播放多媒體，讓同學了解正常心音 2 第一、二心音的區(qū)別 正確區(qū)別第一和第二心音是心臟聽診最重要的一環(huán)。只有先確定第一，二心音，才能正確地判定心室的收縮期和舒張期，進而確定異常心音或雜音是在收縮期抑或舒張期。 3. 心音強度

13、改變 兩個心音同時改變，以心外因素多見，一個心音的明顯改變，多為心臟本身疾病所致。 （1）兩個心音同時改變：同時增強可見于胸壁較薄、勞動，情緒激動、甲狀腺功能亢進癥、發(fā)熱、貧血等。兩個心音同時減弱可見于肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、甲狀腺功能減退癥、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克等。 （2）第一心音改變： 決定第一心音的主要因素 第一音增強可見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥及心室肥大，為心肌收縮力增強所致。左房室瓣狹窄時，血流自左心房進入左心室存在障礙，舒張期左心室血液充盈較少，心室收縮前左方始瓣倘處于最大限度的開放狀態(tài)，瓣葉的游離緣尚遠離瓣口，心室收縮時

14、左房室瓣要經(jīng)過較長的距離才合攏，產(chǎn)生較大振動，在心尖部產(chǎn)生高調(diào)而清脆的第一心音，通常稱為“拍擊性第一心音”。完全性房室傳導阻滯時，心房與心室的搏動互不相關(guān)，各自保持自己的節(jié)律，若心室收縮緊接在心房收縮之后發(fā)生，心室收縮前房室瓣也處于較大的開放狀態(tài)，因而產(chǎn)生極響的第一心音，稱為“大炮音”。播放多媒體，讓同學了解拍擊音與大炮音 第一音減弱主要由心肌收縮力減弱所致，見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等疾病。左房室瓣關(guān)閉不全時，血液返流入左心房，左心房貯血量增多，左房流入左室的血量大，左心室舒張期過度充盈，心室收縮前左房室瓣葉的游離緣已靠近瓣口，瓣葉纖維化或鈣化且又關(guān)閉不全，關(guān)閉時的振動小，心尖部第一心音減

15、弱。同樣，主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄者第一心音也減弱。P-R間期延長時，心室在心房收縮后較長時間才收縮，這時房室瓣葉的游離緣已靠近房室瓣口，因而第一心音也減弱。心律失常時，心尖部第一心音可強弱不等。早搏時第一心音增強。心房顫動時，當兩次心搏相距近時第一心音增強，相距遠時則減弱。 (3)第二心音改變：第二心音的強度取決于主動脈或肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。體循環(huán)阻力增高、循環(huán)血流量增多時，主動脈內(nèi)壓高，主動脈瓣關(guān)閉有力引起較大的振動，第二心音主動脈瓣成分增強，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，明顯亢進的第二心音可呈金屬調(diào)，見于高血壓病、主動脈硬化等疾病。肺循環(huán)阻力增高、肺血流量增加時，肺動脈壓升高，第二心音肺

16、動脈瓣成分增強。播放多媒體，讓同學了解正常第二心音的增強與減弱 4.心音性質(zhì)的改變 5.心音分裂：主要與心臟的傳導系統(tǒng)相關(guān) (1).第一心音分裂 (2).第二心音分裂6額外心音 (1)收縮期額外心音 1)收縮早期噴射音： 肺動脈收縮早期噴射音在胸骨左緣2、3肋間最響，不向心尖部傳導，呼氣時增強、吸氣時減弱或消失。見于肺動脈高壓、原發(fā)性肺動脈擴張及輕中度肺動脈瓣口狹窄。 主動脈收縮早期噴射音在胸骨右緣2、3肋間最響，可傳導到心尖部，不受呼吸影響。見主動脈擴張、高血壓、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等。2)收縮中、晚期喀喇音：左房室瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚性心肌病以及各種原因的左房

17、室瓣脫垂綜合征等，在心尖部可聽到收縮中、晚期喀喇音并可伴有收縮晚期雜音，這種喀喇音是收縮中、晚期，左房室瓣脫垂入左心房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致，所聽到的雜音則由血液返流入左心房引起。一般說來，不伴收縮期雜音的中、晚期喀喇音是良性的，可無癥狀；伴有收縮期雜音者，常提示為病理性的。播放多媒體，讓同學了解收縮期額外心音 (2)舒張期額外心音 1)奔馬律：額外心音出現(xiàn)在第二心音之后，與原有的第一、二心音共同組成的韻律，猶如馬奔馳時的蹄聲，故稱為奔馬律。按額外心音出現(xiàn)的時間將奔馬律分為早、中，晚期奔馬律。 舒張早期奔馬律是奔馬律中最多見者，又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律，實為加強的或病理性的

18、第三心音。其發(fā)生機制多數(shù)認為是心室快速充盈期，心房血液快速注入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，張力很差，引起心室壁振動增強所產(chǎn)生。左室舒張早期奔馬律在心尖部或其內(nèi)上方聽到，呼氣末最響，它的出現(xiàn)提示左室功能低下、心肌功能嚴重障礙。常見于：嚴重心肌損害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、冠心病。左心衰竭。左房室瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全。大量左至右分流和高心排血量狀況，如心內(nèi)心外的動靜脈溝通、甲狀腺功能亢進癥、貧血、妊娠等。播放多媒體，讓同學了解奔馬律了解舒張中、晚期奔馬律。2)左房室瓣開放拍擊音：亦稱開瓣音。左房室瓣狹窄時，左心房壓力升高，心室舒張時緊張的左房室瓣被強有力的左房血流壓向左室、并有力的開啟

19、，但半途突然受阻而不能繼續(xù)開放，于是振動而產(chǎn)生尖銳的拍擊樣聲音，形成開放拍擊音。一般在心尖部和胸骨左緣3、4肋間或兩者之間較易聽到，可傳導到心底部，呼氣時較響。它的出現(xiàn)表示左房室瓣尚具有一定彈性，可做為左房室瓣交界分離術(shù)適應證的參考條件之一。當瓣膜有嚴重鈣化或纖維化，以及伴有左房室瓣關(guān)閉不全時，此音消失。 3)心包叩擊音：見書本 4)腫瘤撲落音：見書本 7四音律：見書本 8其他 （1）人工起搏音：見書本 (2)人工瓣替換術(shù)后異常音：見書本 (五)心臟雜音 1產(chǎn)生機制 心臟血管結(jié)構(gòu)異?；蜓簞恿W改變，在心臟或大血管內(nèi)引起的湍流場(漩渦)，使心壁或血管壁發(fā)生振動時即可產(chǎn)生雜音(圖725)。 (1

20、)血流加速： (2)瓣膜口狹窄： (3)瓣膜關(guān)閉不全： (4)異常通道： (5)心腔內(nèi)漂浮物：(6)血管腔擴大： 2心臟雜音的特性 聽到雜音時，應根據(jù)最響部位、出現(xiàn)時期、性質(zhì)、強度、傳導方向及雜音與體位、呼吸、運動的關(guān)系等來分析判斷雜音的臨床意義。 (1)最響部位： (2)時期： (3)性質(zhì)： (4)強度： (5)傳導方向：(6)雜音與體位的關(guān)系： (7)雜音與呼吸的關(guān)系： (8)雜音與運動的關(guān)系： 3各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義收縮期雜音 (1)左房室瓣區(qū)收縮期雜音：器質(zhì)性左房室瓣關(guān)閉不全見于風濕性心瓣膜病，左房室瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能不全等，雜音為吹風樣、較粗糙，多在36級或以上，呈遞減型，往

21、往占全收縮期，可掩蓋第一心音，向左腋下傳導，吸氣時減弱、呼氣時增強，左側(cè)臥位時更清楚。相對性左房室瓣關(guān)閉不全是由左心室擴張所引起，見于高血壓性心臟病、急性風濕熱、擴張型心肌病及嚴重貧血等，雜音為36級以下柔和的吹風樣收縮期雜音，傳導不明顯。心尖部功能性收縮期雜音見于發(fā)熱、中度貧血、甲狀腺功能亢進癥等，一般為26級或以下柔和的吹風樣收縮期雜音，較局限、不傳導，病因去除后雜音消失。心尖部收縮期雜音亦見于一部分健康人，一般為26級以下柔和的吹風樣雜音，持續(xù)時間短，不傳導，活動后可出現(xiàn)，休息后可以減弱或消失。(2)主動脈瓣區(qū)收縮期雜音：此區(qū)收縮期雜音為器質(zhì)性或相對性主動脈瓣狹窄所致。器質(zhì)性主動脈瓣狹窄

22、時，可聽到粗糙的噴射性收縮期雜音，呈遞增遞減型，沿大血管向頸部傳導，常伴有收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱。相對性主動脈瓣狹窄見于主動脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的主動脈擴張，可在此區(qū)聽到柔和的或粗糙的收縮期雜音，但主動脈瓣區(qū)第-心音增強。(3)肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音：在此區(qū)出現(xiàn)的收縮期雜音可由器質(zhì)性或相對性肺動脈瓣狹窄引起，亦可為功能性雜音，以功能性雜音多見。器質(zhì)性肺動脈瓣狹窄多為先天性，可在此區(qū)聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，呈遞增遞減型，常伴收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，且肺動脈瓣區(qū)第二心音減弱。相對性肺動脈瓣狹窄見于左房室瓣狹窄、房間隔缺損等疾病所致的肺動脈高壓、

23、肺動脈擴張，此時收縮期雜音時限較短，且肺動脈瓣區(qū)第二心音增強。發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥等亦可在肺動脈瓣區(qū)聽到功能性收縮期雜音。部分健康人，尤其是兒童與青年的雜音，為一柔和而較弱的收縮期雜音，臥位吸氣時明顯，坐位時減弱或消失。 (4)右房室瓣區(qū)收縮期雜音：右房室瓣關(guān)閉不全時，可在此區(qū)聽到吹風樣全收縮期雜音，多呈遞減型，吸氣時增強，右室明顯擴大時雜音可傳至左鎖骨中線。大多數(shù)為右心室擴大所致的相對性右房室瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性右房室瓣關(guān)閉不全。 (5)其他部位收縮期雜音：室間隔缺損時，可在胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，可在心前區(qū)廣泛傳導，但不傳向左腋下。

24、舒張期雜音 (1)左房室瓣區(qū)舒張期雜音：器質(zhì)性左房室瓣狹窄常見于風濕性心臟病，偶可為先天性?？稍谛募獠柯牭铰÷邮鎻堉型砥陔s音，呈遞增型，音調(diào)較低而局限，左側(cè)臥位呼氣末時較清楚，常伴有第一心音亢進、左房室瓣開放拍擊音和舒張期震顫，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及分裂。相對性左房室瓣狹窄見于各種原因所致的左心室擴大、左房室瓣口流量增加及主動脈瓣關(guān)閉不全所致左房室瓣開放不良等情況。相對性左房室瓣狹窄的舒張期雜音多為柔和的舒張中期雜音。發(fā)生于主動脈瓣關(guān)閉不全時的左房室瓣相對性狹窄的舒張期雜音，稱為奧弗(Austin Flint)雜音，不伴有第一心音亢進、開瓣音和舒張期震顫。其產(chǎn)生機制是由于舒張期，從主動脈返

25、流入左心室的血流將左房室瓣前葉沖起、使之開放受阻，形成相對性左房室瓣狹窄。(2)主動脈瓣區(qū)舒張期雜音：器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全常見于風濕性、動脈粥樣硬化、梅毒、二葉式主動脈瓣等，雜音為嘆氣樣、遞減型，可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部，在主動脈瓣第二聽診區(qū)更清楚，前傾坐位深呼氣末屏住呼吸時更易聽到，伴有主動脈瓣區(qū)第二心音減弱及周圍血管征。相對性主動脈瓣關(guān)閉不全常見于高血壓、升主動脈或左室擴張，雜音柔和，時限較短，以主動脈瓣區(qū)最清楚，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進。(3)肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音：此區(qū)舒張期雜音多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起，常見于左房室瓣狹窄、肺心病等。這種由肺動脈擴張所致肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全而

26、引起的舒張期雜音，稱為格斯(Oraham-Steell)雜音。雜音頻率高、嘆氣樣、遞減型，緊接第二心音肺動脈瓣成分后出現(xiàn)，最易在胸骨左緣2、3肋間，臥位吸氣末增強，常伴肺動脈瓣區(qū)第二心音增強。器質(zhì)性肺動脈瓣關(guān)閉不全較罕見。 (4)右房室瓣區(qū)舒張期雜音：右房室瓣狹窄時，在此區(qū)可聽到隆隆樣舒張期雜音。多由相對性右房室瓣狹窄所致，器質(zhì)性者甚少見。 (5)連續(xù)性雜音：動脈導管未閉時，主動脈內(nèi)的血壓無論是收縮期還是舒張期都高于肺動脈，因此，血液不斷從主動脈經(jīng)過未閉的動脈導管進入肺動脈產(chǎn)生湍流場、形成雜音。它是一種連續(xù)的、粗糙的類似機器轉(zhuǎn)動的聲音，故又稱機器聲樣雜音。在胸骨左緣第2肋間及其附近聽到，向左鎖

27、骨下與左頸部傳導。雜音在第一心音后不久開始，呈遞增型，至收縮晚期達高峰，與第二心音連續(xù)。雜音在舒張早、中期遞減，從而形成一個持續(xù)于收縮、舒張期叫大菱形雜音，菱峰在第二心音處，往往掩蓋第二心音，常伴有連續(xù)性震顫。連續(xù)性雜音亦可見于動靜脈瘺、主肺動脈間隔缺損等。 連續(xù)性雜音應與兩期性雜音相區(qū)別。兩期性雜音是指一個瓣膜區(qū)同時出現(xiàn)的收縮期引音和舒張期雜音。兩期性雜音時，收縮期與舒張期之間有一間歇，且雜音性質(zhì)多不相同，而連續(xù)性雜音其間并無間歇。 (六)心包摩擦音 心包炎時，當病理變化處于纖維蛋白滲出階段或滲液吸收階段時，心包臟層與壁層粗糙，在心臟舒縮過程中兩層發(fā)炎的心包互相摩擦而產(chǎn)生振動，傳至胸壁，在心

28、前區(qū)觸知者稱心包摩擦感，聽到的聲音為心包摩擦音。心包摩擦音一般音質(zhì)粗糙，似用指腹摩擦耳廓聲，近在耳邊，但有時較柔和，收縮期及舒張期均可聽到，以收縮期較明顯，通常在胸骨左緣3，4肋間處較易聽到，將聽診器胸件向胸部加壓時，可使摩擦音增強，病人采取坐位稍前傾，深吸氣后屏住呼吸時易于聽到。心包積液滲出較多時，由于兩層心包被積液隔開，心包摩擦音即可消失。心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別主要為屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，但心包摩擦音則不消失，仍隨心臟搏動而出現(xiàn)。心包摩擦音可發(fā)生于結(jié)核性、化膿性、風濕性及急性非特異性心包炎，亦可見于急性心肌梗死、嚴重尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及結(jié)締組織病等 五、血管檢查 （一

29、）視診 1肝頸靜脈回流征 用手掌按壓右心功能不全病人右上腹部腫大的肝臟時，可見頸靜脈更加明顯，稱為肝頸靜脈脈回流征陽性。肝頸靜脈回流征陽性提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要征象之一，亦可見于滲出性或縮窄性心包炎。 2. 毛細血管搏動征 用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如果見到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象，稱為毛細血管搏動征陽性。主動脈瓣關(guān)閉不全時可見到這一現(xiàn)象，其他脈壓增大的疾病，如重癥貧血，甲狀腺功能亢進癥等可出現(xiàn)毛細血管搏動現(xiàn)象。讓同學上臺演示如何檢查毛細血管搏動征 (二)觸診觸診方法：檢查動脈脈搏時，必須選擇較淺表的動脈，一般均檢查橈動脈，必要

30、時可檢查顳動脈，耳前動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等。通常用食指、中指及無名指的指腹(互相靠攏)平放于橈動脈近手腕處，進行細致觸診。 首先應注意對比兩側(cè)脈搏的大小及出現(xiàn)的時間是否相同。生理情況下，兩側(cè)差異很小。某些病理情況下可有明顯差異。如上肢無脈型多發(fā)性大動脈炎時，兩側(cè)橈動脈強弱大小不等，主動脈弓動脈瘤時，左側(cè)脈搏的出現(xiàn)可能較右側(cè)為晚。下肢無脈型多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄時，下肢脈搏可較上肢明顯減弱甚至觸不到。一側(cè)脛后或足背動脈的脈搏減弱或消失，提示該側(cè)動脈阻塞，可見于血栓閉塞性脈管炎。 檢查脈搏時，還需注意脈搏的速率，節(jié)律、緊張度、動脈壁的情況(見第四章一般檢查)以及脈波的形狀。 1. 水沖脈 2. 交替脈 3. 重搏脈 4.雙峰脈 5.奇脈 （三） 聽診(四)周圍血管征 周圍血管征包括頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯，毛細血管搏動征，水沖脈，槍擊音及杜氏雙重雜音，它們都是由脈壓增大所致，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全，亦可見于發(fā)熱，貧血及甲狀腺功能亢進癥等. 六，常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征 (一)左房室瓣狹窄 視診 左房室瓣面容，心失搏動向左移。 觸診 心尖搏動向左移，心尖部可觸及舒張期震顫。 叩診 心濁音界早期向左、以后向右擴大，心腰部膨出，心濁音區(qū)呈梨形。 聽診 心尖部第一心音亢進，音調(diào)高、聲音清脆，心尖部聽到較局限的，遞增型隆隆樣舒