AKI治療的液體平衡控制

1、 解放軍腎臟病研究所解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科 概述概述重癥重癥AKIAKI液體平衡的病理生理液體平衡的病理生理重癥重癥AKIAKI容量狀態(tài)的評(píng)估容量狀態(tài)的評(píng)估容量過(guò)負(fù)荷的不良影響容量過(guò)負(fù)荷的不良影響CRRTCRRT容量控制的目標(biāo)容量控制的目標(biāo) CRRTCRRT容量控制并發(fā)癥的防治容量控制并發(fā)癥的防治 AKIAKI是危重病患者的常見并發(fā)癥是危重病患者的常見并發(fā)癥 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)10.8-100%10.8-100% Eric A. Crit Care Med 2008; 36:S146S151Eric A. Crit Care Med 2008

2、; 36:S146S151常伴有容量過(guò)負(fù)荷（常伴有容量過(guò)負(fù)荷（fluid overload, FOfluid overload, FO） 合并中、重度合并中、重度AKIAKI的重癥患者中的重癥患者中 70.2%70.2%出現(xiàn)無(wú)尿和少尿出現(xiàn)無(wú)尿和少尿 36.7%36.7%存在存在FO FO Intensive Care Med 33:15631570, 2007概述概述重癥重癥AKIAKI液體平衡的病理生理液體平衡的病理生理重癥重癥AKIAKI容量狀態(tài)的評(píng)估容量狀態(tài)的評(píng)估容量過(guò)負(fù)荷的不良影響容量過(guò)負(fù)荷的不良影響CRRTCRRT容量控制的目標(biāo)容量控制的目標(biāo) CRRTCRRT容量控制并發(fā)癥的防治容量

3、控制并發(fā)癥的防治容量狀況特征容量狀況特征 總體水量、液體分布部位及成分的變化總體水量、液體分布部位及成分的變化 血管內(nèi)有效血管內(nèi)有效循環(huán)血量下降循環(huán)血量下降容量過(guò)多伴間質(zhì)水腫容量過(guò)多伴間質(zhì)水腫血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 白蛋白白蛋白 血管通透性血管通透性容量狀況特征容量狀況特征總體水量增加總體水量增加液體分布部位變化液體分布部位變化成分的異常成分的異常尿量減少、不變甚至增多尿量減少、不變甚至增多 容量過(guò)負(fù)荷容量過(guò)負(fù)荷FOFO干預(yù)性治療：干預(yù)性治療：水鈉潴留、水鈉潴留、液體重新分布液體重新分布如：膿毒癥休克大量補(bǔ)液如：膿毒癥休克大量補(bǔ)液以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血管內(nèi)容量過(guò)血管內(nèi)

4、容量過(guò)負(fù)荷、間質(zhì)水腫負(fù)荷、間質(zhì)水腫腎小球正常血流動(dòng)力學(xué)腎小球正常血流動(dòng)力學(xué)AKI患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低的機(jī)制患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低的機(jī)制病因及機(jī)制病因及機(jī)制生理學(xué)作用生理學(xué)作用后后 果果系統(tǒng)血壓降低系統(tǒng)血壓降低入球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮出球小動(dòng)脈擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張腎小球靜水壓降低腎小球靜水壓降低GFR降低降低腎間質(zhì)水腫腎間質(zhì)水腫外源性壓縮外源性壓縮腎小管梗阻腎小管梗阻腎小管重吸收衰竭腎小管重吸收衰竭腎小球囊內(nèi)壓增高腎小球囊內(nèi)壓增高GFR降低降低腎血漿流量降低腎血漿流量降低膠體壓快速升高膠體壓快速升高GFR降低降低概述概述重癥重癥AKIAKI液體平衡的病理生理液體平衡的病理生理重癥重癥AKIAKI

5、容量狀態(tài)的評(píng)估容量狀態(tài)的評(píng)估容量過(guò)負(fù)荷的不良影響容量過(guò)負(fù)荷的不良影響CRRTCRRT容量控制的目標(biāo)容量控制的目標(biāo) CRRTCRRT容量控制并發(fā)癥的防治容量控制并發(fā)癥的防治評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容 患者水化狀況（身體總體水量）患者水化狀況（身體總體水量） 容量分布狀況（血管內(nèi)、組織間隙、細(xì)容量分布狀況（血管內(nèi)、組織間隙、細(xì)胞內(nèi)）胞內(nèi)） 容量組成成分（滲透壓、張力、電解質(zhì)、容量組成成分（滲透壓、張力、電解質(zhì)、酸堿）酸堿） 評(píng)估方法評(píng)估方法臨床評(píng)估臨床評(píng)估: : 有無(wú)液體丟失有無(wú)液體丟失液體正液體正/ /負(fù)平衡負(fù)平衡眼窩、皮膚、口渴眼窩、皮膚、口渴外周水腫外周水腫肺水腫肺水腫第三腔液體積聚第三腔液體積聚心功

6、能不全心功能不全評(píng)估方法評(píng)估方法 常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：中心靜常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓、心輸出量等脈壓、心輸出量等 BNPBNP、生物電阻抗、生物電阻抗 功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 以中心靜脈壓評(píng)價(jià)循環(huán)血容量以中心靜脈壓評(píng)價(jià)循環(huán)血容量 單中心，單中心，n=68n=68 觀察中心靜脈壓（觀察中心靜脈壓（CVPCVP）等指標(biāo)能否預(yù)）等指標(biāo)能否預(yù)測(cè)重癥測(cè)重癥AKIAKI病人循環(huán)血容量（病人循環(huán)血容量（CBVCBV） 循環(huán)血容量循環(huán)血容量(CBV)(CBV)：以同位素：以同位素125I125I標(biāo)記標(biāo)記血白蛋白之后，數(shù)學(xué)建模方法計(jì)算血白蛋白之后，數(shù)學(xué)建模方法計(jì)算Br J Ana

7、esth 86:754762, 2001基線資料基線資料Br J Anaesth 86:754762, 2001試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論 單一的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血白蛋白、尿單一的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血白蛋白、尿鈉分?jǐn)?shù)都不能很好地預(yù)測(cè)評(píng)估鈉分?jǐn)?shù)都不能很好地預(yù)測(cè)評(píng)估CBVCBV 血漿總蛋白和血紅蛋白能預(yù)測(cè)血容量不血漿總蛋白和血紅蛋白能預(yù)測(cè)血容量不足足 結(jié)論與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)相左結(jié)論與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)相左Br J Anaesth 86:754762, 2001 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 65mmHg 65mmHg 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 8-12mmHg 中心靜脈氧飽和度（中心靜脈氧飽和度（SvO2SvO2）

8、70%70%上述參考目標(biāo)未考慮膿毒癥休克伴上述參考目標(biāo)未考慮膿毒癥休克伴AKIAKI以以 及缺血性及缺血性ATNATN的腎臟結(jié)局的腎臟結(jié)局N Engl J Med 345:13681377,2001不伴不伴AKI膿毒癥休克液體平衡參考目標(biāo)膿毒癥休克液體平衡參考目標(biāo)頸外靜脈檢查評(píng)估中心靜脈壓頸外靜脈檢查評(píng)估中心靜脈壓Arch Intern Med. 2006;166:2132-213730-45。敏感度、特異度、陽(yáng)性敏感度、特異度、陽(yáng)性/陰性似然比、陰性似然比、 陽(yáng)性陽(yáng)性/陰性預(yù)測(cè)率陰性預(yù)測(cè)率Arch Intern Med. 2006;166:2132-2137結(jié)結(jié) 論論與漂浮導(dǎo)管測(cè)得的與漂浮導(dǎo)

9、管測(cè)得的CVPCVP相關(guān)性較好相關(guān)性較好對(duì)于對(duì)于CVPCVP偏低（偏低（5cmH2O10mmH2O10mmH2O）的危重病患者，高較參考價(jià)值的危重病患者，高較參考價(jià)值簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)，可隨時(shí)重復(fù)測(cè)量簡(jiǎn)單易行，無(wú)創(chuàng)，可隨時(shí)重復(fù)測(cè)量缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 測(cè)量誤差大測(cè)量誤差大 能被測(cè)量的頸外靜脈長(zhǎng)度有限能被測(cè)量的頸外靜脈長(zhǎng)度有限Arch Intern Med. 2006;166:2132-2137評(píng)價(jià)心輸出量：生物電阻抗、評(píng)價(jià)心輸出量：生物電阻抗、 熱稀釋法、熱稀釋法、FICK法法結(jié)結(jié) 論論 熱稀釋法較生物電阻抗準(zhǔn)確，且測(cè)量變熱稀釋法較生物電阻抗準(zhǔn)確，且測(cè)量變異度小異度小 對(duì)不同疾病的心輸出量預(yù)測(cè)敏感度不同對(duì)

10、不同疾病的心輸出量預(yù)測(cè)敏感度不同 不夠精確不夠精確AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE January 2005, Volume 14, No. 1其他無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)其他無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)A volume-based approach to measuring ventricular preloadThe derivation of cardiac output using transpulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilution

11、The derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilutionThe derivation of cardiac output usingtranspulmonary indicator dilutionPulse contour analysis: PiCCOPulse power analysis: PulseCOEuropean Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 11概述概述重癥重癥AKIAKI液體平衡的病理生理液體平衡的病理生理重癥重癥AKIAKI容量狀態(tài)

12、的評(píng)估容量狀態(tài)的評(píng)估容量過(guò)負(fù)荷的不良影響容量過(guò)負(fù)荷的不良影響CRRTCRRT容量控制的目標(biāo)容量控制的目標(biāo) CRRTCRRT容量控制并發(fā)癥的防治容量控制并發(fā)癥的防治 在各種危重病時(shí)，如急性肺損傷、在各種危重病時(shí)，如急性肺損傷、膿毒癥、膿毒癥、AKIAKI等等 大量補(bǔ)液導(dǎo)致的大量補(bǔ)液導(dǎo)致的FOFO對(duì)患者有害對(duì)患者有害 容量過(guò)負(fù)荷對(duì)各系統(tǒng)的損害容量過(guò)負(fù)荷對(duì)各系統(tǒng)的損害 PICARD study AKI容量過(guò)負(fù)荷與死亡率容量過(guò)負(fù)荷與死亡率 觀察性研究，觀察性研究，n=610n=610，其中，其中396396人行透析人行透析 容量負(fù)荷：總?cè)肓咳萘控?fù)荷：總?cè)肓? -總出量總出量 容量過(guò)負(fù)荷容量過(guò)負(fù)荷FOF

13、O定義：體重較基線水平增定義：體重較基線水平增長(zhǎng)長(zhǎng)10%10%以上以上Kidney Int 2009; 76:422427基線資料基線資料Kidney Int 2009; 76:422427基線資料基線資料Kidney Int 2009; 76:422427行替代治療者：行替代治療者：FO與死亡率與死亡率Kidney Int 2009; 76:422427未行替代治療者：未行替代治療者：FO與死亡率與死亡率Kidney Int 2009; 76:422427FO%與死亡率與死亡率Kidney Int 2009; 76:422427IHD與與CRRT凈超濾量比較凈超濾量比較Kidney Int

14、2009; 76:422427PICARD Study結(jié)論結(jié)論 重癥重癥AKIAKI，容量過(guò)負(fù)荷增加死亡率，降低，容量過(guò)負(fù)荷增加死亡率，降低腎功能恢復(fù)率腎功能恢復(fù)率 透析人群中容量過(guò)負(fù)荷的程度和持續(xù)時(shí)透析人群中容量過(guò)負(fù)荷的程度和持續(xù)時(shí)間均影響預(yù)后間均影響預(yù)后 對(duì)于清除水分，對(duì)于清除水分，CRRTCRRT較較IHDIHD更理想更理想 容量負(fù)荷可認(rèn)為是容量負(fù)荷可認(rèn)為是“生物標(biāo)記生物標(biāo)記”，影響，影響預(yù)后預(yù)后Kidney Int 2009; 76:422427前瞻性研究前瞻性研究初始透析時(shí)初始透析時(shí)經(jīng)體重校正的容量過(guò)負(fù)荷百分比（經(jīng)體重校正的容量過(guò)負(fù)荷百分比（the the percentage of

15、 fluid overload adjusted percentage of fluid overload adjusted for body weight (%FOfor body weight (%FOBW)BW)）存活者存活者VSVS非存活者為非存活者為14.2 14.2 15.9% vs. 25.4 15.9% vs. 25.4 32.9%;p 0.03 32.9%;p 24.8mmol/L(70mg/dL)v血清肌酐血清肌酐300.6umol/L(3.4mg/dL)Delivered CRRT Dose: Best Practice Window Kellum and Ronco,

16、Nature Revs Nephrol 2010CRRTCRRT治療中容量不平衡一般與超濾方案制定不治療中容量不平衡一般與超濾方案制定不當(dāng)或操作不當(dāng)有關(guān)當(dāng)或操作不當(dāng)有關(guān) 密切觀察患者的容量狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指密切觀察患者的容量狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，及時(shí)識(shí)別血容量不足的各種表現(xiàn)標(biāo)，及時(shí)識(shí)別血容量不足的各種表現(xiàn)CRRTCRRT容量控制并發(fā)癥的防治容量控制并發(fā)癥的防治 按照標(biāo)準(zhǔn)程序制定按照標(biāo)準(zhǔn)程序制定CRRTCRRT方案方案 詳細(xì)記錄和密切隨訪容量平衡情況詳細(xì)記錄和密切隨訪容量平衡情況 訓(xùn)練有素的操作護(hù)士訓(xùn)練有素的操作護(hù)士 配備充足的醫(yī)護(hù)人員等配備充足的醫(yī)護(hù)人員等 并發(fā)癥的預(yù)防措施并發(fā)癥的預(yù)防措施小小 結(jié)結(jié)重癥重癥AKIAKI常存在容量過(guò)負(fù)荷常存在容量過(guò)負(fù)荷容量過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)為機(jī)體總水量增多，分布異常容量過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)為機(jī)體總水量增多，分布異常及成份改變及成份改變?nèi)萘繝顟B(tài)評(píng)估內(nèi)容包括總體水量，液體分布及容量狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容包括總體水量，液體分布及成份改變成份改變?cè)u(píng)估方法有臨床評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及評(píng)估方法有臨床評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及生物電阻抗生物電阻抗容量過(guò)負(fù)荷可引起