老年糖尿病的管理

1、 有有 時(shí)時(shí) 去去 治治 愈愈 常常 常常 去去 幫幫 助助 總總 是是 去去 安安 慰慰 老年人疾病的特點(diǎn) 老年糖尿病流行病學(xué) 老年糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理 老年糖尿病特點(diǎn) 老年糖尿病治療要求和管理 老年人年齡的界限60歲（西方65歲） 中國的年齡分段:（年齡界線 ） 0-6歲童年，7-17歲少年 ，18-40歲青年 ， 4165歲中年 (1)壯實(shí)期4148歲; (2)穩(wěn)健期4955歲 ， (3)調(diào)整期5665歲 66歲以后老年： (1)初老期6772歲； (2)中老期7384歲； (3)年老期85歲以后年齡人生段落07 童年 813 少年1425 青年 2635 壯年3645 盛年 4655

2、 達(dá)年5665 中年 6675 老年7685 壽年 86100 暮年 這年齡段的劃分，把人的衰老期推遲了10年，對(duì)人們的心理健康和抗衰老意志將產(chǎn)生積極影響 老年人是各種疾病的好發(fā)人群，發(fā)病有其特殊性；了解老年人發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)疾病的預(yù)防、診斷、治療和日常護(hù)理都是有好處的。 1、起病隱襲，癥狀表現(xiàn)不典型。 老年人對(duì)各種致病因素的抵抗力及對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力均減弱，因此容易發(fā)病。 老年人反應(yīng)性低下，故自覺癥狀常較輕微，臨床表現(xiàn)往往不典型。 2、病情進(jìn)展快 老年人各種器官功能減退，機(jī)體適應(yīng)能力低下，故一旦發(fā)病，病情常迅速惡化。 3、多種疾病常同時(shí)存在 老年患者一人多病的現(xiàn)象極為常見。 是多系統(tǒng)同時(shí)患有疾病，

3、如高血壓、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、膽石癥等多種疾病于一身，累及多個(gè)系統(tǒng)； 是同一臟器、同一系統(tǒng)發(fā)生多種疾病，如慢性膽囊炎、慢性胃炎、慢性結(jié)腸炎等同時(shí)存在，增加診斷和治療上的困難。 4、容易發(fā)生意識(shí)障礙和精神癥狀 老年患者，更容易出現(xiàn)嗜睡、暈厥、昏迷、躁動(dòng)或精神錯(cuò)亂等意識(shí)障礙和精神癥狀， 可能與老年人腦動(dòng)脈硬化、血壓波動(dòng)、電解質(zhì)紊亂及感染中毒等有關(guān)，使老年人疾病的早期診斷增加困難。 5、容易發(fā)生并發(fā)癥 老年患者隨著病情變化，容易發(fā)生并發(fā)癥。主要有：肺炎在老年人的死亡原因中占35%；失水和電解質(zhì)失調(diào)血栓和栓塞癥；多臟器衰竭，一旦受感染或嚴(yán)重疾病，可順次發(fā)生心、腦、腎、肺兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器的衰竭；

4、其他如容易發(fā)生出血傾向、褥瘡等。 老年糖尿病是指年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。 老年糖尿病流行病學(xué)Sarah Wild.et al. Diabetes care .2004:27(5):1047-1053percent2000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例 MalesFemales1999年2006年中國老齡事業(yè)十一五規(guī)劃老年糖尿病占據(jù)了全部糖尿病的70%以上 胰島素缺乏和胰島素抵抗 老年糖尿病絕大多數(shù)（95%以上）為2型糖尿病，其發(fā)病與基因遺傳與環(huán)境因素有關(guān)，環(huán)境因素在發(fā)病中占有非常重要的地位。 環(huán)境因素：肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理、活動(dòng)

5、量不足和老齡化。 1、IS下降：隨著年齡增長，體力活動(dòng)逐漸減少，肌肉廢用性萎縮，肌肉攝取葡萄糖的能力降低，對(duì)胰島素敏感性降低。 2、IR增加：老年人膳食結(jié)構(gòu)的變化，纖維素?cái)z入減少，相對(duì)的脂類食物增多，高熱量低消耗易形成肥胖，特別是腹型肥胖，易導(dǎo)致胰島素抵抗性增加。 有些老年人，雖然肥胖不明顯，但隨著年齡的增長，機(jī)體的組成成分發(fā)生顯著變化，體內(nèi)脂肪量相對(duì)增多，而肌肉貯糖、消耗糖減少，胰島素抵抗增加。組織胰島素受體數(shù)目減少，糖利用減少。 3、 B細(xì)胞功能缺陷： 老年胰島B細(xì)胞分泌的胰島素原比例增多（其活性只有胰島素的1/10），相對(duì)的胰島素分泌量就減少。 胰島B細(xì)胞受葡萄糖刺激后釋放胰島素較為遲緩

6、，表現(xiàn)為OGTT試驗(yàn)的餐后血糖高Ward WK et al. Diabetes Care 1984;7:491502正常人正常人2型糖尿病人型糖尿病人20g 葡萄糖葡萄糖30 030 60 90 120120100806040200時(shí)間 (分鐘)Plasma insulin (U/ml)20g葡萄糖葡萄糖30 030 60 90 120時(shí)間 (分鐘)120100806040200Plasma insulin (U/ml)FPG 18 mmol/l正常人正常人0.401.000.800.60胰島素平均濃度胰島素平均濃度 (nmol/l)0.200300306090120 150180210 24

7、0時(shí)間時(shí)間 (分鐘分鐘)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:1772型糖尿病人型糖尿病人 正常老年人的葡萄糖耐量可隨年齡的增長而降低。 研究表明，60歲以后年齡每增長10歲，空腹血糖升高0.11-0.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖可升高到1.67-2.78mmol/L，尤其是餐后1小時(shí)血糖可升高5.6mmol/L。 綜上所述，隨著年齡的增長，體力活動(dòng)的減少，飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖、胰島素的敏感性下降及胰島B細(xì)胞本身的老化，胰島功能的障礙，使血糖開始輕度增高。 長期、慢性高血糖的毒性作用，會(huì)進(jìn)一步加重胰島素抵抗擊胰島B細(xì)胞功能的衰退，最

8、終出現(xiàn)糖尿病。一、患病率高，50歲以上約3-5倍于總?cè)丝诘幕疾÷剩?0-70歲為患病高峰二、病情輕者，起病隱匿，癥狀不明顯，易漏診：非特異癥狀如乏力，皮膚外陰瘙癢，陽痿、低血糖反應(yīng)。 老年人糖尿病無三多一少的原因：老年人口渴中樞不如青年人敏感，不易出現(xiàn)口渴多飲，老年人腎動(dòng)脈硬化、腎小球過濾率降低，腎閾值升高，血糖升高不出現(xiàn)明顯的多飲、多尿癥。 三、老年患者，不論血糖高、低，更容易出現(xiàn)嗜睡、暈厥、昏迷、躁動(dòng)或精神錯(cuò)亂等意識(shí)障礙和精神癥狀， 四、對(duì)治療的依從性差：多數(shù)治療不達(dá)標(biāo)。要加強(qiáng)老年人的自我保健意識(shí)，控制飲食，體育鍛煉，合理選擇降糖藥。 五、急慢性并發(fā)癥多，死亡率高。 1、老年糖尿病周圍神經(jīng)

9、病變和自主神經(jīng)病變均隨增齡而增加。 2、老年糖尿病患者白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼的發(fā)病率明顯增多 3、大血管并發(fā)癥：心、腦、腎臟、下肢血管等病變 4、主要的急性并發(fā)癥為高血糖高滲狀態(tài)（死亡率高達(dá)15% 20%）和低血糖。六、老年糖尿病主要死亡原因?yàn)樾难懿∽儭?80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。1、多伴有并發(fā)癥和合并癥、多伴有并發(fā)癥和合并癥：心、腦血管、腎臟等病變2、易發(fā)生低血糖、易發(fā)生低血糖：低血糖癥狀不明顯，對(duì)低血糖的耐受性更差中國2型糖尿病指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)三翰真也等.老年社會(huì)糖尿病的治療方針.日本醫(yī)學(xué)介紹.2007;28(9):385-388 老年糖尿病患者患病時(shí)間長，多

10、伴有嚴(yán)重并發(fā)癥： 冠心病心肌梗塞 腦卒中糖尿病性腎病年齡35歲DM患者自行報(bào)告的心腦血管疾病*估計(jì)患病率#NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心腦血管疾病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞、其他任何心臟病、卒中 #1998-2004年為3年平均值，MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov ;56(43):1129-32National Health interview Survey,United States,1997-2005 57.4%67.4%70.2%2239例60歲老人NGT組1521例IGT組279例DM組439例XU XJ，Tian H，Pa

11、n CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267與NGT組對(duì)照 *P0.01*4.4%7.5%11.2%*2239例60歲老人NGT組1521例IGT組279例DM組439例與NGT組對(duì)照 *P0.05 *po.o1XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267患病率（每1000人）單位：人年齡9591例2型糖尿病GREGORY A.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614

12、-19 2006年西班牙RICARHD研究 目的：評(píng)估高血壓和2型糖尿病患者心、腎損害患病率 對(duì)象：年齡55歲,高血壓和2型糖尿病確診6個(gè)月以上的2339名門診患者 GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h2945.1Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov3;5:23 1、老年人器官功能衰退，藥物體內(nèi)代謝分解和排泄慢，易蓄積發(fā)生低血糖，尤其在夜間 2、老年人由于感覺遲鈍，常常發(fā)生無癥狀性低血糖。而且低血糖時(shí)拮抗低血糖的應(yīng)激激素分泌減弱，不能及時(shí)有效的對(duì)抗低血糖 3、老年糖尿病患者易合并或并發(fā)動(dòng)脈硬化及心血管病變，一旦發(fā)生低血

13、糖可能會(huì)誘發(fā)心肌梗塞、腦血管意外, 甚至猝死（這都是極其危險(xiǎn)的） ；長期反復(fù)低血糖可能導(dǎo)致老年性癡呆。 非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定義為低血糖 糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進(jìn)行處理 1.ADA低血糖工作組2005年報(bào)告Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10無糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -2402

14、20 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系糖尿病史全部患者TIA腦梗死低血糖嚴(yán)重低血糖可逆縱向橫向反復(fù)次數(shù)少反復(fù)次數(shù)多不可逆來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)低血糖顯著減少玻璃體中的葡萄糖水平加劇缺血視網(wǎng)膜的損傷嚴(yán)重低血糖可出現(xiàn)眼壓突然下降，引起動(dòng)脈破裂、出血來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)急性低血糖減少約22的腎血流腎小球?yàn)V過率降低19腎功能不全來源：內(nèi)分泌學(xué)(廖二元主編)以色列

15、14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究Fisman EZ，et al，European Journal of CardiovascularPrevention and Rehabilitation 2004，11：35-143高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處范圍所帶來的益處Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912空腹或餐前餐后2小時(shí)或任意點(diǎn)一般控制6- 88- 1

16、0寬松控制8-108-12特殊時(shí)可放寬至13.9嚴(yán)格控制4.4- 6.06- 8ADA/AGA聯(lián)合發(fā)布老年糖尿病共識(shí)（2012年10月25日， (Diabetes Care) 老年糖尿病代謝控制目標(biāo) 無或僅有輕度糖尿病微血管并發(fā)癥、沒有嚴(yán)重合并疾病、預(yù)期壽命1015年以上，HbA1c7.0% 糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需聯(lián)合多種藥物（包括胰島素）治療患者，HbA1c8.0% 已有嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，和/或嚴(yán)重合并疾病，和/或預(yù)期壽命5年患者，HbA1c在8%9.0%左右 更低的HbA1c（8%）只適用于個(gè)案美國退伍軍人事務(wù)部/國防部（2010年）老年糖尿病代謝控制目標(biāo) 無嚴(yán)重合并疾病患者

17、，HbA1c控制在7.0%7.5% 身體虛弱，不能獨(dú)立生活、已有多系統(tǒng)疾病、需要看護(hù)患者，發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，HbA1c在7.6%8.5%左右歐洲老年糖尿病工作組（2011年）(70歲以上老年糖尿病診治指南)老年糖尿病代謝控制目標(biāo) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定（中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定2010 ） （一）（一） HbA1c6%： 1.新診斷、年輕、無糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，降新診斷、年輕、無糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖及體重增加等副作用；糖治療無低血糖及體重增加等副作用； 2.無需降糖藥干預(yù)者；無需降糖藥干預(yù)者； 3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病。糖尿病合并妊娠或妊娠期

18、新發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 （二）（二） HbA1c 6.5%： 1.65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。粴q無糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾??； 2.計(jì)劃妊娠的糖尿病患者。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者。 （三）（三） HbA1c 7%： 1.65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)而歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)而合用或改用胰島素治療；合用或改用胰島素治療； 2.65 歲無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能歲無低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期良好，預(yù)期生存期15 年；年； 3.應(yīng)用胰島素治療的計(jì)劃妊娠的糖應(yīng)用胰島素治療的計(jì)劃妊娠的糖尿病患者。尿病患者。 （四）（四） HbA1c7.5%： 1.已有心血管疾病或心血管疾病極已有心血管疾病或心血管疾病極

19、高?；颊摺８呶；颊?。 五）五） HbA1c8%： 1. 65 歲，預(yù)期生存期歲，預(yù)期生存期5-15年。年。（六）（六） HbA1c9%： 1.65 歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年；年； 2.低血糖高危人群；低血糖高危人群； 3.執(zhí)行治療方案困難如智力或精神或視力障礙；執(zhí)行治療方案困難如智力或精神或視力障礙； 4.醫(yī)療條件過差。醫(yī)療條件過差。 老年2型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙。對(duì)此類患者應(yīng)注重多方面機(jī)能的恢復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的累加效應(yīng)。鼓勵(lì)進(jìn)行

20、功能恢復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。糖尿病綜合糖尿病綜合治治 療療 方方 法法血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán)血糖微調(diào)、血壓放寬、血脂從嚴(yán) -綜合管理方案綜合管理方案老年糖尿病患者管理策略代謝相關(guān)指標(biāo) 降糖-血糖微調(diào)1)降壓-血壓放寬2)調(diào)脂-血脂從嚴(yán)3)降凝4)戒煙 瞄準(zhǔn)點(diǎn)-靶點(diǎn)擺平面-全面拉直線-平穩(wěn)目的 預(yù)防和減少并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量 延年益壽策略做監(jiān)測(cè)-調(diào)整 糖尿病的定義，糖尿病的病因和誘因，糖尿病的診斷和分型，糖尿病的癥狀，糖尿病的并發(fā)癥和危害，糖尿病的教育和心理護(hù)理，運(yùn)動(dòng)治療，藥物治療，胰島素注射，血糖監(jiān)測(cè)，低血糖的診治等 需要反復(fù)、耐心地宣講糖尿病知識(shí)，為存在

21、認(rèn)知和身體問題的患者提供單獨(dú)輔導(dǎo) 用記憶輔助措施（如口袋筆記本）加強(qiáng)記憶 向患者強(qiáng)調(diào)治療的依從性，護(hù)理者要查看服用藥物的實(shí)際數(shù)量 告知患者不常見的低血糖癥狀，如意識(shí)錯(cuò)亂、眩暈、體力下降等 患者或護(hù)理者致電醫(yī)師時(shí)要提供最簡單的指導(dǎo) 營養(yǎng)指南與年輕人相同，但具有自身的特點(diǎn) 評(píng)估老年患者對(duì)營養(yǎng)需求，日常飲食應(yīng)使血糖波動(dòng)最小，并獲得并保持合理的體重 固定碳水化合物的攝入量及進(jìn)餐時(shí)間，有助于避免血糖的大幅度波動(dòng) 盡力使飲食計(jì)劃的復(fù)雜性降到最低，鼓勵(lì)配偶或其他家庭成員營造一種積極的生活方式 減肥食譜一般推薦用于年輕人，老年人要慎用 活動(dòng)減少 味覺減弱、牙齒等口腔問題 體重下降和營養(yǎng)不良 合并多種疾病 因認(rèn)

22、知障礙或抑郁而不進(jìn)食 胃腸功能變化 食物的購買和準(zhǔn)備能力差 經(jīng)濟(jì)條件有限 提高胰島素敏感性、降低血糖 降低體重、改善血脂 促進(jìn)血液循環(huán)、改善血壓 增加肌肉緊張度和強(qiáng)度 改善步伐和平衡 改善心肺功能、促進(jìn)身體健康運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間：應(yīng)從第一口飯算起的：應(yīng)從第一口飯算起的飯后飯后1 1小時(shí)小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)。此時(shí)血糖較高，運(yùn)開始運(yùn)動(dòng)。此時(shí)血糖較高，運(yùn) 動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。不要在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)！動(dòng)時(shí)不易發(fā)生低血糖。不要在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)！運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：感覺：感覺： 周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓。 氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌。氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌。 心率：心率： HR=

23、HR=（220220年齡）年齡） 6060至至70%70%； 簡易計(jì)算法簡易計(jì)算法 ：脈率脈率=170=170年齡年齡。 每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：約每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：約30-6030-60分鐘。分鐘。運(yùn)動(dòng)頻率：運(yùn)動(dòng)頻率：每周鍛煉每周鍛煉3535次為最適宜次為最適宜輕度運(yùn)動(dòng)：家務(wù)、購物、散步、做操、太極拳、輕度運(yùn)動(dòng)：家務(wù)、購物、散步、做操、太極拳、氣功等。氣功等。中度運(yùn)動(dòng)：快走、慢跑、中度運(yùn)動(dòng)：快走、慢跑、騎車騎車、爬樓梯、健身操、爬樓梯、健身操等。等。稍強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：跳繩、爬山、稍強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：跳繩、爬山、游泳、球類游泳、球類、跳舞等。、跳舞等。運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)前全面體檢：全面體檢：血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電

24、圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、眼底、尿常規(guī)或尿微血糖、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等。量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等。咨詢目前的病情是否適合運(yùn)動(dòng)及應(yīng)注意的問題咨詢目前的病情是否適合運(yùn)動(dòng)及應(yīng)注意的問題 如何協(xié)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療，使血糖維持在適當(dāng)水平如何協(xié)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療，使血糖維持在適當(dāng)水平確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪，要注意鞋的密閉選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪，要注意鞋的密閉 性和透氣性性和透氣性運(yùn)動(dòng)場地要平整、安全，空氣新鮮運(yùn)動(dòng)場地要平整、安全，空氣新鮮 先做熱身運(yùn)動(dòng)15分鐘，運(yùn)動(dòng)中注意心率變化 運(yùn)動(dòng)中要注

25、意補(bǔ)充水分 若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、憋氣、出虛汗，腿痛等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)結(jié)束前，做10分鐘左右的恢復(fù)運(yùn)動(dòng) 注射INS的，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)將胰島素注射在腹部。 有條件者最好在運(yùn)動(dòng)前后各測(cè)一次血糖. 隨身攜帶糖果，當(dāng)血糖較低時(shí)及時(shí)服下， 隨身攜帶卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等 運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡、感染等，應(yīng)及時(shí)處理。 意義意義：監(jiān)測(cè)血糖水平，是糖尿病綜合管理和教育的重要組成部分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖，防控低血糖，評(píng)估生活事件和降糖藥物對(duì)血糖的影響，幫助醫(yī)生及時(shí)掌握病情變化，便于為患者制定個(gè)體化生活方式調(diào)整和藥物干預(yù)方案 方法：方法：糖化血紅蛋白(HbA1c)靜脈血

26、漿血糖測(cè)定持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)自我血糖監(jiān)測(cè) HbAHbA1c1c優(yōu)點(diǎn)：反映近三個(gè)月血糖變化的整體情況，是預(yù)測(cè)并發(fā)癥的可靠指標(biāo)之一。缺點(diǎn)：不能反映血糖的具體變動(dòng)，不能確定低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，難以及時(shí)地指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，檢測(cè)結(jié)果受體內(nèi)外多種因素的干擾。靜脈血糖測(cè)定：優(yōu)點(diǎn)：經(jīng)典準(zhǔn)確、診斷DM必需、實(shí)驗(yàn)誤差小。缺點(diǎn)：抽血麻煩、用血多、當(dāng)時(shí)看不到結(jié)果、如每日多次監(jiān)測(cè)甚為不便。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：記錄和描繪出一條非常接近人體實(shí)際的血糖曲線（288次/天），提供了一種極好的臨床研究手段和方法,具有極大的臨床實(shí)際意義缺點(diǎn)缺點(diǎn)：難以長期埋植于體內(nèi)，不能隨時(shí)下載,以及時(shí)調(diào)整治療。自我血糖監(jiān)測(cè)：自我血糖監(jiān)

27、測(cè)：優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：全面了解血糖情況的必要工具，保證患者的安全，評(píng)價(jià)各種治療的療效，指導(dǎo)各種治療方案的調(diào)整，方便患者進(jìn)行自我管理，提高患者生活質(zhì)量 。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：針刺采血給患者帶來不適感如果血糖監(jiān)測(cè)頻率不足，可能無法全面反映血糖譜不同血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性不一 胰島素 促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈、那格列奈 增加胰島素敏感性雙胍類藥物: 二甲雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖藥GLP-1類似物:利拉魯肽 DDP-4抑制劑:西他列汀、沙格列汀1 1、 磺酰脲類與胰島B細(xì)胞表面磺酰脲受體結(jié)合，使

28、與之相偶聯(lián)的ATP敏感性K+通道阻滯，膜去極化而使電壓敏感性Ca2+通道開放，Ca2+內(nèi)流而引起胰島素釋放。2、 增加外周組織靶細(xì)胞表面胰島素受體的數(shù)目，增強(qiáng)胰島素與胰島素受體結(jié)合親和力，從而改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，加強(qiáng)了外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用； 促進(jìn)糖原合成酶的活性，使糖原合成增加； 抑制肝糖異生，并抑制肝糖原分解，減少肝糖輸出。主要不良反應(yīng)為低血糖 低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。 嚴(yán)重低血糖多見于老年人或肝腎功能不全的患者使用長效制劑時(shí)，老年人慎用。 個(gè)體差異較大，臨床中需注意體重增加過敏反應(yīng)腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用

29、 （）非肥胖型糖尿病的一線用藥； （）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類，如格列吡嗪、格列喹酮； （）輕中度腎功能不全患者可選用格列喹酮； （）病程較長，空腹血糖較高的型糖尿病患者可選用中長效類藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。 促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織酵解，對(duì)正常人不降低血糖 抑制腸道吸收葡萄糖 抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生 增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 單用無低血糖反應(yīng)，不增加體重。 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物 乳酸酸中毒是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng) 伴有肝、腎功能不全的糖尿病患者更易發(fā)生 苯乙雙胍由于出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸酸中毒，國外已退市 二甲

30、雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為3/10萬人年，死亡率是50%11潘長玉主編Joslin糖尿病學(xué)14版，北京，人民衛(wèi)生出版社2007 常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。 其他少見者為大便異常、低血糖、肌痛、頭昏、頭暈、指甲異常、皮疹、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰(zhàn)、流感癥狀、潮熱、心悸、體重減輕等。 二甲雙胍可減少維生素B12的吸收，但極少引起貧血。 2007ESC/EASD糖尿病指南 2007ADA糖尿病指南1、Eur Heart J2007；28：88-1362、DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41 65歲以上老年患者慎用，并定期檢查腎功能。通常不用最大劑量。 不推薦80歲以上的患者使用 肝功能不全的患者禁用 腎功能不全的患者禁用 嚴(yán)重心肺疾病患者慎用 心衰患者禁用通過激動(dòng)活化過氧化物酶增殖活化因子受體（PPAR），促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解,增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時(shí)減少肝臟葡萄糖生成通過胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8W）對(duì)空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖一項(xiàng)基于我國臺(tái)灣十萬余例2型糖尿?。═2DM）患者的病例對(duì)照研究顯示，噻唑烷二酮類（TZD）藥物與須住院治療的骨折風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，服藥時(shí)間越長兩者相關(guān)性越顯著，尤其對(duì)于女性患者，但男性患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)無顯著增高。