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輻射安全許可證部分終止申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)：受理編號(hào)：批準(zhǔn)文號(hào)：粵環(huán)輻審號(hào)單位名稱(chēng)(蓋章)地址證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期年月日法定代表人證件類(lèi)型號(hào)碼原許可活動(dòng)種類(lèi)和范圍部分終止后的活動(dòng)種類(lèi)和范圍經(jīng)辦人電話輻射安全許可證正、副本附 件其他環(huán)保部門(mén)意見(jiàn): 同意部分終止 不同意部分終止（另附理由）(蓋章 )經(jīng)辦人：日期：填表說(shuō)明：1. 本表一式 4 份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2. 部分終止后，再新增設(shè)施或者場(chǎng)所按照許可證申請(qǐng)或增項(xiàng)要求辦理。附件：部分終止活動(dòng)種類(lèi)和范圍（一）放射源總活度 ( 貝可 )/序號(hào)核素 類(lèi)別 活動(dòng)種類(lèi)活度（貝克）×枚數(shù)部分終止活動(dòng)種類(lèi)和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱(chēng)場(chǎng)所日等效最大年最大用量核素操作量 (貝可 )活動(dòng)種類(lèi)等級(jí)(貝可)部分終止活動(dòng)種類(lèi)和范圍（三）射線裝置序號(hào)裝置名稱(chēng)類(lèi)別裝置數(shù)量活動(dòng)種類(lèi)

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