傷寒論》與流感1

1、山西省中醫(yī)學院第二中醫(yī)院賈六金 張仲景所著傷寒論總結了漢以前及他本人診治流感、普通感冒、霍亂、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾，急性感染型腸炎等傳染病和部分感染性疾病的經驗。 中醫(yī)學的狹義傷寒包括了流行性感冒和急性上呼吸道感染中的普通感冒 傷寒論寫作背景：漢獻帝初平元年到晉武帝大康元年稱為東漢三國史上的“分裂時期”。這個時期，出現(xiàn)了兩位杰出的醫(yī)學家，華佗和張仲景。張仲景比華佗小九歲，他們后半生都生活在前三國時期，民不聊生，傷寒論的成書年代大約在公元206年。 華佗：約生于公元141年（東漢永合六年）卒于公元208年（東漢建安十三年） 張仲景：約生于公元150年（東漢和平元年）卒于公元219年（

2、東漢建安二十四年） 按傳染病流行過程的強度和廣度可分為散發(fā)、爆發(fā)、流行和大流行。 1、據(jù)三國志記載，中平元年（約公元184年）正月，疫氣流行，張角散施符水，為人治病，自稱“大賢良師”。 張仲景家族原來200余口人，死于傷寒的98人，約占其家族總人口的一半。（張仲景約56歲）4、 戰(zhàn)爭和瘟疫，自然災害和瘟疫，從來就是孿生兄弟。三國時代，曹劉孫三大勢力長期混戰(zhàn)，各方要為戰(zhàn)爭儲備，要抓青壯年補充兵員，要征用民用物資，國民生產受到極大破壞。傳染病的流行是必然規(guī)律。 中醫(yī)學所稱“瘟疫”“溫疫”“疫氣”其含義相同，都是指感受了疫癘之邪而發(fā)生的多種急性傳染病的總稱。它的特點是：發(fā)病急，病情險惡，有強烈的傳染

3、性，易引起大流行。 現(xiàn)代醫(yī)學對病原微生物的認識也是在發(fā)明了顯微鏡以后逐步深入的。1676年，荷蘭人用自磨鏡片創(chuàng)造了放大266倍的原始顯微鏡，之后發(fā)現(xiàn)了許多細菌性傳染病的病原體。1892年，俄國學者發(fā)現(xiàn)了第一種病毒。 張仲景在傷寒論.自序中說的很清楚是傷寒，屬于太陽表證的一個類型，主要癥狀有發(fā)熱、惡寒、無汗、頭頂強痛、脈浮緊等。這些臨床表現(xiàn)屬于哪一種傳染病？ 分析一下。 2008年5月2日起，手足口病按丙類傳染病管理。連同目前流行的甲型H1N1流感，共有39種傳染病納入傳染病管理。 1、 中醫(yī)學的傷寒有發(fā)熱，首先把沒有發(fā)熱癥狀的傳染病排除掉。他們是：霍亂、病毒性肝炎、阿米巴痢疾、細菌性痢疾、肺結

4、核、包蟲病、絲蟲病、急性出血性結膜炎、麻風病、艾滋病、淋病和梅毒。 3、 下面再把有皮疹的傳染病排除。 傷寒：起病以發(fā)熱畏寒為最早出現(xiàn)的癥狀，之后體溫呈梯形上升，呈稽留熱型。病程在613天，可出現(xiàn)玫瑰疹，直徑24mm,壓之褪色，多見于胸腹，亦可見于手背及四肢，多在10個以下，分批出現(xiàn)。汗出較多者，可見水晶型汗疹，就是中醫(yī)學講的白pei. 白pei之征，見于清代醫(yī)家葉天士所著的溫熱論中，“再有一種白pei,小粒如水晶色者，此濕熱傷肺。邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。或未至久延，傷及氣液，巧濕邪衛(wèi)分，汗出不徹之故。當理氣分之邪?；虬兹缈莨钦叨鄡矗瑸闅庖航咭?。 三是可辨別津液盛衰，晶瑩飽滿為津氣充足

5、；四是判斷病情預后，如：pei體空殼無漿，如枯骨之色，為津氣俱竭，邪氣內陷的危險證象。 就是西醫(yī)說的汗疹，由汗液潴留皮內，發(fā)汗不良引起。我在臨床見到的白pei有10余例，其中一例是58歲男性患者，確診為腦出血，深度昏迷打鼾，中樞性發(fā)熱，體溫高達39.8c.胸部發(fā)現(xiàn)大片白色小皰疹，疹體晶瑩飽滿透亮，該患者在發(fā)病后三天不治身亡。 由立克次體引起，現(xiàn)已基本控制，僅有少數(shù)散布病例，皮疹為本病主要特征。 登革熱：突然起病，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，乏力。但多于病程36天出現(xiàn)麻疹樣或猩紅熱樣皮疹。 麻疹：于發(fā)熱第34開始出疹，有一定順序，先見于耳后發(fā)際，漸及顏面、頸胸、背腹四肢，最后手掌足底，淡紅色至暗紅

6、色斑丘疹。 風疹：臨床以發(fā)熱、全身性皮疹、耳后、枕后淋巴結腫大為特征。附：發(fā)疹性傳染病、發(fā)熱和出疹的時間關系，對鑒別診斷有參考價值。水痘、風疹第一日；猩紅熱第二日；天花第三日；麻疹第四日；斑疹傷寒第五日；傷寒第六日。 流行性出血熱、顏面、結膜、頸胸顯著充血；流行性腮腺炎，面腮腫脹；血吸蟲病是一種古老的疾病，在我國已有2100年歷史，湖南長沙馬王堆發(fā)掘的西漢女尸，內臟就發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，一般貧血、消瘦、浮腫甚至惡質狀態(tài)。 鼠疫，臨床上常見有腺型、肺型，均可發(fā)展成敗血癥型。各型都有高熱、寒戰(zhàn)、出血傾向與虛脫等。流行特征是野鼠鼠疫引起家鼠鼠疫，家鼠鼠疫引起人間鼠疫。 白喉，感染一般限于咽喉和鼻腔，形成灰

7、白色假膜。 瘧疾、黑熱病，都是蟲媒傳染病。 脊髓灰質炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，肢體疼痛，部分患者會遲緩性癱瘓。 布氏桿菌病，臨床特點為長期發(fā)熱，多汗，關節(jié)疼，睪丸炎，肝脾腫大等。 狂犬病，表現(xiàn)為興奮、恐水、咽肌痙攣，進行性癱瘓。 鉤端螺旋體病，臨床特征為驟然起病，全身酸痛，腓腸肌痛，乏力、結膜充血等。 流行性感冒，較普通感冒重，主要為突然發(fā)起的高熱、寒顫、頭痛、肌肉疼痛，全身不適。流感流行時，有相當數(shù)量的輕型患者與普通感冒極為相似，難于區(qū)別。 中醫(yī)學的狹義傷寒還毫無疑問的包括了普通感冒。理由是輕型流感和全身癥狀輕重的普通感冒難于鑒別，直到今天。 普通感冒是急性上呼吸道感染的一個類型，根據(jù)病因不同分

8、五種：普通感冒、病毒性咽喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結膜熱以及細菌性咽扁桃體炎等。 ICD稱急性鼻咽炎。起鼻急，初期為咽干咽癢，噴嚏，鼻塞，流清涕，不發(fā)熱或發(fā)熱較輕，年老、幼兒體弱者，全身癥狀較重，起病即有高熱。 我國東漢末年發(fā)生的疫情是流行性感冒多次爆發(fā)流行。張仲景所著傷寒論是總結了漢以前及他本人診治流感以及普通感冒、霍亂、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾，急性感染型腸炎等傳染病的診療經驗；其中還包括上述疾病并發(fā)癥的診療經驗，還包括了上述疾病誤診、誤治、失治的診療經驗。 中醫(yī)學的狹義傷寒包括了流行性感冒和普通感冒。 有以下證據(jù)：1、 張仲景家族200余口人，約十年死于傷寒的近半，符合流感的死亡情況

9、。 自1580年有記載以來，世界范圍的流感流行和大流行已超過30次，其中最大規(guī)模的流感大流行發(fā)生在19181919年，即西班牙流感，有2100萬人死亡，超過第一次世界大戰(zhàn)死亡的人數(shù)。 重癥流感的病死率可達810%。鼠疫的病死率相當高，鼠疫敗血癥和肺鼠疫幾無幸免，腺鼠疫病死率5090%，近十年下降到11.5%?；魜y中，重型如治療不及時，病死率達20%，禽流感的死亡率也極高，達到5070%。 這是因為流感的發(fā)病人數(shù)多，所以它的絕對數(shù)就大。 有一年江西一礦區(qū)流感流行，江西中醫(yī)學院兩個老畢業(yè)生，先用西藥治療無效，后改用銀翹散、桑菊飲等方治療，病人癥狀反而加重。后來發(fā)現(xiàn)像傷寒論麻黃湯證、惡寒發(fā)熱、全身疼

10、痛、鼻流清涕，他們上學時就沒有見老師用過麻黃湯，沒有使用經驗。 后來他們就在醫(yī)務室煎成大鍋藥分發(fā)給流感患者服用，流感很快得到控制。之后他們的文章在江西中醫(yī)學院的內部刊物上發(fā)表了。 發(fā)生在1900多年的傷寒現(xiàn)在還流行嗎？ 答案是肯定的。 每一種傳染病的出現(xiàn)，有的不知不覺，像艾滋?。挥械耐蝗缙鋪?，像2003年的非典。他們但凡來到人間，就不會輕而易舉消失。隨著社會的發(fā)展科學的進步，部分傳染病病發(fā)率顯著下降。到目前為止，只有天花滅絕。 晉唐時代已經對天花有了認識，宋、陳文中痘疹方論是我國一部論痘專書。宋真宗時，四川峨眉人用鼻吹痘苗法預防天花獲得成功，并于明.隆慶年間，流傳至俄國、朝鮮、日本、土耳其、英

11、國等地。在我國發(fā)明痘接種法700年后，1796年英國人真納才試用牛痘接種成功。 1980年，W.H.O宣布：天花病毒已于1977年在全世界范圍內被根除，自有了有效預防措施到絕跡歷時800余年。 國家流感鑒測中心對流感樣癥狀的定義，第一條就是發(fā)熱T大于等于 38c。張仲景抓住了重點、本質。發(fā)熱。在傷寒論中397法、113方中，大部分條文和方劑都是針對發(fā)熱癥狀的，初步統(tǒng)計有43首方子有退熱作用，約占38%。 麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝加葛根湯 葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯、五苓散、麻杏甘湯 桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝二越婢一湯 白虎湯、豬苓湯、調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯 小柴胡湯

12、柴胡桂枝湯 柴胡芒硝湯 大柴胡湯 豬苓湯 麻黃附子細辛湯 麻黃附子甘草湯 白虎湯 小承氣湯 就連四逆湯和真武湯都是為解表做準備 張仲景抓住疾病本質，遵照素問.陰陽應象大論“其在皮者，汗而發(fā)之和素問.生氣通天論“體若燔炭，汗出而散”的宗旨，把汗法運用的出神入化?？砂l(fā)汗，不可發(fā)汗，輕發(fā)汗，重發(fā)汗，先發(fā)汗，后發(fā)汗，禁止發(fā)汗，如何發(fā)汗，發(fā)揮得淋漓盡致。 咽喉干燥者 淋家 瘡家 Niu家 亡血家 汗家 病人有寒 假令尺中遲者 脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗。 服藥須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身zhe zhe 微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除?！?回顧歷史

13、是為了展望未來，學習理論是為了付諸實踐。現(xiàn)代“循證醫(yī)學”強調大樣本、多中心、隨機抽樣、雙盲實驗、統(tǒng)計學處理等科學方法。張仲景的傷寒論可以說是在天字號的大樣本基礎上寫成的。 “太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者,熱自發(fā)。陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?鼻鳴就是打噴嚏，“噴”，俯為噴，仰為鳴。嚏，噴鼻也。鼻鳴解鼻鳴解 “傷寒一日，太陽受之，若脈靜者為不傳。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！?麻黃杏仁甘草生膏湯運用經驗 傷寒論“發(fā)汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”方劑學，外感風邪，身熱不解，咳逆氣急鼻扇，口渴，有汗或無汗等?！?它可以清熱解肌，瀉火通便，發(fā)越水氣，化痰平喘。余師愚的清瘟敗毒飲重用生石膏治療43種疫證。張錫純稱生石膏治外感有實熱者放膽用之直勝金丹。1、本方適用于急性或遷延性支氣管肺炎、病毒、細菌以及支原體等病原體引起均可以。2、其共同的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、呼吸困難和肺部啰音。3、重癥肺炎出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動，三凹征，要出現(xiàn)呼吸衰竭。5、衛(wèi)生部2004年7月頒布的不明原因肺炎要向有關部門報告。其診斷標準是同時具備以下四條： 發(fā)熱大于等于38c. 具有肺炎或急性窘迫綜合癥的影像學特征。 發(fā)熱早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋