CRF發(fā)病機制與防治

1、 中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科中山大學附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 紀玉蓮紀玉蓮FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective涉及全球涉及全球230230多個國多個國家家(67(67億人口億人口) ) 透析患者全球透析患者全球110110萬萬, ,以每以每年年7%7%的速度增長的速度增長, ,預計預計20102010年透析人數(shù)可達年透析人數(shù)可達250250萬萬發(fā)達國家發(fā)達國家CKDCKD發(fā)病率發(fā)病率為為6.5-10%6.5-10%全球全球CKDCKD的概況的概況 FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective 美國

2、美國 CKDCKD20002000萬萬 ESRD:1981 ESRD:1981年年92.8/92.8/百萬百萬 2002 2002年年333.2/333.2/百萬百萬(3.5(3.5倍倍) )2000-20102000-2010年透析費年透析費用預計達用預計達1.11.1億美金億美金20022002年年ESRDESRD費用費用170170億美金億美金, ,占美國醫(yī)療占美國醫(yī)療費的費的6.7%6.7%全球全球CKDCKD的概況的概況我國我國CKDCKD的現(xiàn)狀的現(xiàn)狀n18,000,000 CKD患者n 80,000100,000 透析患者n1,100,000 每年新增終末期腎病患者全球全球CKDC

3、KD的概況的概況全球全球CKDCKD的概況的概況l CKD被視為一種靜悄悄的“流行病”正在全球無情地蔓延，被稱為沉默的“殺手型”疾病，已成為全球性公共衛(wèi)生事件l 全世界透析人群呈明顯增長趨勢l 由透析所發(fā)生醫(yī)療費用日益增長050100150200（萬）1990年2000年2010年年度各時期透析人數(shù)比較系列10200040006000800010000（億元）80年代90年代20年代各時期透析費用比較系列12000年 2002 2002 年年, ,美國腎臟基金會美國腎臟基金會( (NKF)NKF)成立了成立了“改善改善 腎臟病預后的初步行動腎臟病預后的初步行動( ( K/DOQI) ”K/DO

4、QI) ”的學術(shù)的學術(shù) 組織，頒布了組織，頒布了CKDCKD的定義和分類標準的定義和分類標準 提議每年提議每年3 3月份的第月份的第2 2星期四定為星期四定為“世界腎臟日世界腎臟日”全球全球CKDCKD的概況的概況全球全球CKDCKD的概況的概況l 干預不斷進展的干預不斷進展的CKDCKD能延緩能延緩CRFCRF的病程的病程 措施包括措施包括v合理的降血壓合理的降血壓v徹底的減少蛋白尿（徹底的減少蛋白尿（0.50.5g/24hrg/24hr）v低蛋白飲食低蛋白飲食v降血脂降血脂v抑制醛固酮抑制醛固酮vPPAR-rPPAR-r激動劑，阻斷激動劑，阻斷TGF-TGF-作用作用v維甲酸維甲酸v合理糾

5、正代酸合理糾正代酸v中藥、抑制氧化應(yīng)急反應(yīng)中藥、抑制氧化應(yīng)急反應(yīng) 等等 CRFCRF與與CKDCKD的診斷與分期的診斷與分期l K/DOQI 對對CKDCKD的定義的定義 1.1.腎損害腎損害33個月，腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功能異個月，腎損害是指腎結(jié)構(gòu)或功能異 常常, ,伴伴/ /不伴不伴GFRGFR降低降低，表現(xiàn)為下列之一，表現(xiàn)為下列之一v病理異常病理異常( (慢性改變慢性改變) )和和/ /或或v有腎損害指標，包括有腎損害指標，包括血、尿血、尿成份異?；虺煞莓惓；蛴坝?像學檢查異常像學檢查異常 2.2. 有有或或無腎損害無腎損害, , GFRGFR60 60 ml/ minml/ min /

6、/1 173m73m2 2 33個月個月Natianal Kidney Foundation,NKF,2002CRFCRF與與CKDCKD的診斷與分期的診斷與分期 我國我國CRFCRF分期與國際通用分期與國際通用CKDCKD分期的比較分期的比較我國我國CRF分期標準分期標準K/DOQI 對對CKD的分期的分期GFRGFR（ml/ minml/ min）分期描述分期描述GFRGFR（ ml/ minml/ min/ /1 173m73m2 2）分期描述分期描述 期期90 腎損傷腎損傷GFRGFR正?；蛟黾诱；蛟黾?50-80 代償期代償期 期期6090 腎損傷腎損傷GFRGFR輕度下降輕度下降

7、 25-50 失代償期失代償期 期期3059 GFRGFR中度下降中度下降 10-25 腎衰竭期腎衰竭期 期期1529 GFRGFR重重度度下降下降 10 尿毒癥期尿毒癥期期期15(或透析或透析) 腎衰竭腎衰竭 CKDCKD分期及發(fā)病率分期及發(fā)病率分期分期12 34 5 ESRD( 90) 發(fā)生率發(fā)生率 * 64% 31% 4.3% 0.2% 0.2%RRT * 發(fā)生率為發(fā)生率為20歲的成年人的比值歲的成年人的比值 AJKD 2002; 39 ( Suppl 1 ) : S49. HD, CAPD Stage 3 = 47,000 PMP腎小球濾過率腎小球濾過率ml / min / 1.73

8、m2 CKD CKD分期的意義分期的意義lNKFNKF提出提出CKDCKD定義和分期概念并進行規(guī)范化，首次在國際上定義和分期概念并進行規(guī)范化，首次在國際上建立了共同的診斷標準，已被臨床工作者廣乏接受和認可，建立了共同的診斷標準，已被臨床工作者廣乏接受和認可，至今已引用了至今已引用了8 8年年l在腎臟病的早期診斷、預防和指導臨床治療方面做出很大在腎臟病的早期診斷、預防和指導臨床治療方面做出很大貢獻貢獻l對延緩對延緩CKDCKD的進展、降低的進展、降低ESRDESRD的發(fā)生率，統(tǒng)一觀察療效和的發(fā)生率，統(tǒng)一觀察療效和提高患者的生存質(zhì)量起到重要的推動作用提高患者的生存質(zhì)量起到重要的推動作用CKDCKD

9、分期存在的爭論分期存在的爭論l 對對K/DOQI 推薦的推薦的Cockcroft-Galt(CG)公式和簡化公式和簡化MDRD公公式進行式進行GFR估算準確性的質(zhì)疑估算準確性的質(zhì)疑 芬蘭人群研究：按芬蘭人群研究：按CG公式公式 老年人群老年人群CKD發(fā)病率發(fā)病率 58.5% 按按MDRD公式公式 相同人群發(fā)病率相同人群發(fā)病率 35.8% 東南亞東南亞6項研究：年齡相近的人群用項研究：年齡相近的人群用CG公式得出的發(fā)病率高于公式得出的發(fā)病率高于 MDRD公式的結(jié)果公式的結(jié)果 不同民族不同民族CKD發(fā)病率也不同發(fā)病率也不同 高加索人和非洲美國人的發(fā)病率高于拉丁美洲人群高加索人和非洲美國人的發(fā)病率高

10、于拉丁美洲人群 公式是否適合體表面特殊人群尚未可知公式是否適合體表面特殊人群尚未可知 根據(jù)肌酐水平測算的根據(jù)肌酐水平測算的GFR： 分析方法的標準化可引起誤差分析方法的標準化可引起誤差 肌酐本身代謝可受多種因素影響肌酐本身代謝可受多種因素影響 CKDCKD分期存在的爭論分期存在的爭論l分期的影響因素分期的影響因素根據(jù)指南分期根據(jù)指南分期CKD的發(fā)病率過高的發(fā)病率過高 CKD13期高達期高達10%CKD4期以上期以上70歲老人居多，歲老人居多，GFR的下降是年齡因素的下降是年齡因素 還是還是CKD并不明確并不明確指南要求以尿試紙條進行蛋白尿檢測篩選指南要求以尿試紙條進行蛋白尿檢測篩選CKD患者的

11、方患者的方 法是否嚴謹法是否嚴謹l對現(xiàn)行分期的新認識對現(xiàn)行分期的新認識 有學者建議取消有學者建議取消1、2期，將期，將3-5期改為輕、中度腎損害及終期改為輕、中度腎損害及終未期腎衰竭未期腎衰竭3期期l改進或重新選用合適的方法評估腎功能改進或重新選用合適的方法評估腎功能美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANEC)對慢性腎病流行合作研究對慢性腎病流行合作研究采用的公式采用的公式（the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation,CKD-EPI）重視年齡、性別、種族等因素，避免肌酐值的干擾）重視年齡、性別、種

12、族等因素，避免肌酐值的干擾評價誤差小于評價誤差小于MDRD，準確性更高，準確性更高CRFCRF的病因的病因 l 慢性腎實質(zhì)病變慢性腎實質(zhì)病變v原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球疾病原發(fā)性或繼發(fā)性的腎小球疾病v慢性腎小管間質(zhì)疾病慢性腎小管間質(zhì)疾病v腎血管疾病腎血管疾病梗阻性腎病梗阻性腎病先天性和遺傳性腎病先天性和遺傳性腎病國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎、多囊腎等國外：糖尿病腎病、高血壓腎病、慢性腎炎、多囊腎等我國：慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎等我國：慢性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎等慢性腎炎糖尿病腎病高血壓腎病 CRFCRF進行性惡化的共同機制進行性惡化的共同機制l 基礎(chǔ)疾病的活

13、動基礎(chǔ)疾病的活動l “健存健存”腎單位學說腎單位學說l 矯枉失衡學說矯枉失衡學說l 腎小球高濾過學說腎小球高濾過學說( (高灌注、高壓力引起高濾過高灌注、高壓力引起高濾過) ) 腎小球上皮細胞足突融合腎小球上皮細胞足突融合, ,系膜細胞和基質(zhì)顯著增生系膜細胞和基質(zhì)顯著增生, , 腎小球肥大腎小球肥大, ,繼而發(fā)生硬化繼而發(fā)生硬化 腎小球內(nèi)皮細胞損傷腎小球內(nèi)皮細胞損傷, ,誘發(fā)血小板聚集誘發(fā)血小板聚集, ,導致微血導致微血 栓形成栓形成, ,損害腎小球而促進硬化損害腎小球而促進硬化 GBMGBM 通透性增加通透性增加, ,蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì)蛋白尿增加而損傷腎小管、間質(zhì) CRFCRF進行

14、惡化的共同機制進行惡化的共同機制l 尿毒癥毒素學說尿毒癥毒素學說 殘余腎單位不能充分排泄代謝廢物和不能降解，包括數(shù)百種殘余腎單位不能充分排泄代謝廢物和不能降解，包括數(shù)百種小、中、大分子物質(zhì)小、中、大分子物質(zhì) 內(nèi)分泌激素積蓄引起毒性作用和內(nèi)分泌功能障礙：內(nèi)分泌激素積蓄引起毒性作用和內(nèi)分泌功能障礙： EPO EPO、活性活性VitDVitD l 腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化l 蛋白尿?qū)W說蛋白尿?qū)W說l 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 上述過程形成惡性循環(huán)上述過程形成惡性循環(huán), ,腎功能不斷惡化腎功能不斷惡化 ，是一切，是一切CKDCKD發(fā)展發(fā)展至尿毒癥的共同途徑至尿毒癥的共同途徑ACEI心

15、血管系統(tǒng)： 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素血管緊張素AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張NO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001CRF進行惡化的共同機制l ATAT在腎衰竭中的作用在腎衰竭中的作用靶器官CRFCRF進行性惡化的共同機制進行性惡化的共同機制l 炎癥介質(zhì)和細胞因子學說v NO NO 擴張血管，增加腎血流量 抑制系膜細胞的增殖和收縮 調(diào)節(jié)腎素的釋放及全身血壓 抑制血栓的形成 v AngAng 血管收縮 v

16、 TGF- TGF- 促進促進腎間質(zhì)缺血、纖維化v 血小板源性生長因子（血小板源性生長因子（PDGFPDGF） v 血管加壓素血管加壓素 v 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 CKD進行性腎損害的危險因素1.高血壓2.蛋白尿3.血管緊張素4.高血糖（糖尿病）5.飲食中攝入過量蛋白、食鹽和水6.高脂血癥7.吸煙8.高半胱氨酸血癥9.胰島素抵抗10.非甾體類抗炎藥的應(yīng)用（NSAID）11.高磷血癥12.低鈣血癥13.醛固酮14.高凝狀態(tài)15.性別（男性）日本醫(yī)學介紹2007年第28卷第6期 高血壓引起腎損害的機制高血壓引起腎損害的機制l 直接促進腎硬化l 增加腎小球內(nèi)壓和系膜細胞機械應(yīng)激,促進腎纖維化l 增加

17、黏附分子ICAM1等的表達,促進炎癥細胞浸潤 控制CKD患者血壓是保護腎功能的首要方法 嚴格控制達到降壓目標,尤其伴有蛋白尿者 蛋白尿引起腎損害的機制蛋白尿引起腎損害的機制l腎小球足突上皮細胞損害，腎小球硬化進展l蛋白尿中各種成分通過補體活化的途徑,通過膜攻擊復合物沉積損害腎小管和間質(zhì)l脂蛋白與腎小管上皮細胞反應(yīng),誘導趨化因子的表達補體活化l活性氧引起腎小管上皮細胞損傷甚至凋亡,誘導炎癥細胞活化,產(chǎn)生炎性細胞因子和血管活性肽,誘導內(nèi)皮素( ET) 21、轉(zhuǎn)化生長因子( TGF) 2表達,促進腎間質(zhì)缺血、纖維化蛋白尿引起腎損害的機制蛋白尿引起腎損害的機制l MDRD和REIN 研究的結(jié)果表明：

18、蛋白尿 1g/日的CKD, GFR34ml/min/年; 蛋白尿3g/日的CKD, GFR 達7 14ml/ min/年l 大量蛋白尿未合并高血壓的CKD患者,盡管每年GFR 下降速度為7ml/min,若不及時處理,由于大量蛋白尿的高濾過，約7年內(nèi)可進展至ESRD腎小球毛細血管高壓腎小球毛細血管高壓腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性腎小球?qū)Υ蠓肿游镔|(zhì)通透性蛋白質(zhì)在近端曲管被濃縮蛋白質(zhì)在近端曲管被濃縮大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收大量蛋白質(zhì)被腎小管重吸收內(nèi)溶酶體與內(nèi)漿網(wǎng)蛋白堆積內(nèi)溶酶體與內(nèi)漿網(wǎng)蛋白堆積刺激炎癥和血管活性基因刺激炎癥和血管活性基因成纖維細胞增殖成纖維細胞增殖間質(zhì)炎癥反應(yīng)間質(zhì)炎癥反應(yīng)合成細胞外基質(zhì)合

19、成細胞外基質(zhì)腎疤痕化腎疤痕化 蛋白尿促進腎損害的機理全身和腎小球血壓全身和腎小球血壓腎小球肥大腎小球肥大ECM 合成 FSGSFSGS生長因子、炎癥因子生長因子、炎癥因子（TGF21、PDGF、 IL26、PAF、 TXA2）腎小管損害腎小管損害間質(zhì)炎癥間質(zhì)炎癥纖維化纖維化腎小球硬化腎小球硬化AngAng蛋白尿蛋白尿小管間質(zhì)損傷小管間質(zhì)損傷前炎癥分子激活炎癥分子激活小管損害間質(zhì)炎癥小管損害間質(zhì)炎癥AngAngCKD進行性腎損害的危險因子進行性腎損害的危險因子 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：水中毒，高鉀血癥，代酸，高磷和低鈣l尿毒癥毒素潴留：BUN、CR、PTH 各系統(tǒng)癥狀v 心血

20、管和肺并發(fā)癥： 高血壓和左心室肥大，心衰，心包炎，動脈硬化v 胃腸道癥狀v 血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血，出血傾向，白細胞功能異常v 內(nèi)分泌失調(diào)：腎素,1,25-VitD3,EPO，胰島素、胰長血糖素、PTH等半衰期延長v 代謝失調(diào)：碳水化合物代謝異常，高尿酸血癥，脂代謝異常v 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：不寧腿綜合征v 皮膚癥狀：皮膚瘙癢v 腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰竭的防治原發(fā)疾病的早期治療原發(fā)疾病的早期治療 糾正加重腎臟疾病進展的可逆因素糾正加重腎臟疾病進展的可逆因素飲食療法飲食療法必需氨基酸的應(yīng)用（必需氨基酸的應(yīng)用（LPD+EAALPD+EAA）控制全身性和腎小球內(nèi)高壓控制全身性和腎小球內(nèi)高壓( (早期早期A

21、CEI/ARBACEI/ARB等降壓藥等降壓藥) )糾正貧血糾正貧血腎性骨病的處理腎性骨病的處理糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂調(diào)脂治療調(diào)脂治療中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥腎臟替代治療腎臟替代治療 慢性腎衰竭的防治原則慢性腎衰竭的防治原則慢性腎衰竭的三級預防慢性腎衰竭的三級預防一級預防（一級預防（Primary preventionPrimary prevention） 對已有的腎臟疾病（如對已有的腎臟疾?。ㄈ鏑GN/LNCGN/LN等）或可能引起腎臟損害的等）或可能引起腎臟損害的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病等）進行有效治療，防止疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病等）進行有效治療，防止CRFCRF的的發(fā)生發(fā)

22、生二級預防（二級預防（Secondary preventionSecondary prevention） 是指對早、中期的是指對早、中期的CKDCKD進行治療，延緩或防止尿毒癥的發(fā)生進行治療，延緩或防止尿毒癥的發(fā)生三級預防（三級預防（TeritaryTeritary prevention prevention） 對尿毒癥患者進行有效的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高對尿毒癥患者進行有效的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和盡可能恢復其勞動能力生活質(zhì)量和盡可能恢復其勞動能力 慢性腎衰竭的慢性腎衰竭的飲食飲食療法療法l 低鹽低鹽l 優(yōu)質(zhì)低蛋白（低磷優(yōu)質(zhì)低蛋白（低磷800800mgmg）飲食飲食l 高

23、熱量高熱量303035kCal/kg 35kCal/kg （碳水化合物、葡萄糖碳水化合物、葡萄糖100100g g）l 高維生素和部分微量元素（如補鈣等）高維生素和部分微量元素（如補鈣等）l 必需氨基酸必需氨基酸l 多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸 l 監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài)（包括監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀態(tài)（包括體重、精神狀態(tài)、血漿白體重、精神狀態(tài)、血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽因醇等）膽因醇等）保證血漿白蛋白保證血漿白蛋白 40 40 g/L g/L ，轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 2 2g/L g/L ，l 降低患者死亡率或延遲透析l 降低蛋白尿(是CKD治療的一個重要目標)，與ACEI有 協(xié)同的降蛋白尿作

24、用l 減輕腎單位負荷l 改善胰島素抵抗l 降低氧化應(yīng)激l 降低血清甲狀旁腺激素水平l 改善脂質(zhì)代謝 . J Am Soc Nephrol， 2007 3( 7)：383-392 LPD的腎臟保護益處的腎臟保護益處營養(yǎng)效應(yīng)營養(yǎng)效應(yīng): : 達到氮平衡和良好的營養(yǎng)狀態(tài) 增加食物種類改善依從性腎臟效應(yīng)腎臟效應(yīng): : 減少表觀尿素氮 減輕高濾過 減少蛋白尿 延緩CKD進展 任何一個中度或重度CKD患者應(yīng)該從限制蛋白質(zhì)飲食合 并酮酸/氨基酸治療中獲益LPD的腎臟保護益處的腎臟保護益處LPD延緩腎病進展延緩腎病進展 J Am Soc Nephrol，1999，10: 24262439016481220242

25、840363244隨訪時間（月）隨訪時間（月）ESRD或死亡的累積患者數(shù)6301291518RR=0.63P=0.056常規(guī)蛋白飲食常規(guī)蛋白飲食LPDl 補充必需氨基酸，治療蛋白質(zhì)代謝紊亂l 配合低蛋白飲食，延緩腎衰進展l 含氮低，降低尿素氮，糾正氮質(zhì)血癥l 含鈣，改善鈣磷代謝，防治甲旁亢和腎性骨病l 糾正代謝性酸中毒 -酮酸在酮酸在CKD中應(yīng)用中應(yīng)用 - -酮酸在酮酸在CKDCKD中應(yīng)用中應(yīng)用CRFCRF分期分期( (CcrCcr ml/min) ml/min) 每日每日 酮酸用量酮酸用量 每日蛋白攝入量每日蛋白攝入量代償期(50-80) 不需補充 1.0g/kg BW 失代償期(20-50

26、) 3 x 4片 0.3-0.6g/kgBW衰竭期(10-20) 3 x 4-6片 0.3-0.4g/kgBW尿毒癥期( 10) 3 x 4-8片 0.3g-0.4/kgBW專家共識專家共識透析前非糖尿病透析前非糖尿病CKD患者的酮酸療法患者的酮酸療法CKD分期分期每日蛋白攝入每日蛋白攝入開同開同的補充的補充1蛋白攝入蛋白攝入0.8-1.0g/kg體重體重/d不需要不需要2蛋白攝入蛋白攝入0.8g/kg體重體重/d不需要不需要3蛋白限制蛋白限制0.6/0.7g/kg體重體重/d1片片/5kg體重體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）4蛋白限制蛋白限制（1）最多）

27、最多0.6g/kg體重體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重體重/d（1）1片片/5kg體重體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片片/5kg體重體重/d5蛋白限制蛋白限制（1）0.6g/kg體重體重/d（2）0.3-0.4g/kg體重體重/d（1）1片片/5kg體重體重/d（可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）可選：根據(jù)飲食蛋白的生物效價）（2）1片片/5kg體重體重/d2006年國際專家顧問委員會共識 CKDCKD中中CADCAD的發(fā)病率與死亡率的發(fā)病率與死亡率l CKD4-5期患者有癥狀的CAD的發(fā)生率為2239%，以后每年增加3.612%l CVD為

28、CKD患者死亡的主要原因(約50%),而AMI為總死亡的20%l 發(fā)生AMI后第一年死亡率為62%,第二年為74% ，5年為89.9%CKD中中CAD的危險因素的危險因素l 傳統(tǒng)的危險因素l 高血壓l 高脂血癥l 糖尿病l 肥胖l 吸煙l 體力活動減少l 老年l尿毒癥相關(guān)危險因素l慢性炎癥l血液動力學高負荷l貧血l主動脈硬化及冠脈鈣化l內(nèi)皮損傷l氧化應(yīng)激l低蛋白血癥l透析不充分l代謝性酸中毒，低鉀高鉀l高凝傾向l高同型半胱氨酸血癥l鈣磷代謝紊亂及甲旁亢l胰島素抵抗l 治療CKD的CAD的慢性病變或ACS，治療原則 同一般人群l 藥物應(yīng)根據(jù)GFR進行劑量調(diào)整，體現(xiàn)及時充分CKD中中CAD的治療原

29、則的治療原則CKDCKD中中CADCAD的一般治療的一般治療l 一般治療藥物及透析方式的選擇v 控制血壓v 降低PTHv 降低血脂v 治療糖尿病v 控制肥胖及健康生活方式v 糾正貧血，HCT3336之間v 藥物抗凝及抗血小板藥物v 受體阻滯劑、CCB、硝酸制劑阿司匹林、抵克力 得、氯吡格雷v 合理選擇透析方式，嚴格控制兩次透析間期體重增長RODROD防治措施防治措施RODROD防治措施防治措施控制高血壓控制高血壓高血壓的控制要求高血壓的控制要求 125100/7577mmHg (40歲) 135100/8060mmHg (60歲) l MDRD MDRD 建議建議 尿蛋白 1.0g/d 125

30、/75mmHg 尿蛋白 0.251.0/d 130/80mmHg常用的抗高血壓藥物常用的抗高血壓藥物l ACE抑制劑l AT受體拮抗劑l 鈣通道阻滯劑l 受體阻滯劑l 受體阻滯劑l 利尿劑l 抑制醛固酮藥物v 為了達到良好的降壓效果常需聯(lián)合 應(yīng)用34種抗高血壓藥物Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.(主要擴張出球小動脈) 腎小球 腎小球囊入球小動脈 出球小動脈腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴張1. 改善腎小球濾過膜選擇通透性 A能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通 透性 ACEI 阻斷A

31、生成，減少尿蛋白和大分子蛋白濾過2. 減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM）蓄積 A刺激腎小球系膜細胞增生 ECM產(chǎn)生過多 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物 （PAI）生成 纖溶酶原激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少3 ACEI阻斷了A的上述作用，減少ECM蓄積ACEI腎保護作用腎保護作用CRF患者應(yīng)用患者應(yīng)用ACEI的策略的策略1. Scr133309mol/L的CRF,應(yīng)用ACEI對改善腎臟病的進展是有益的,控制血壓的目標值為130/80-85mmHg;2. 應(yīng)用ACEI中,若Scr不升高或升高30%可繼續(xù)使用,觀察Scr變化（36個月）;3. 應(yīng)用ACEI中

32、,若Scr升高30%,降低ACEI劑量,加用其它降壓藥物,使BP維持靶目標,并使Scr升高309 mol/L(3.5mg/dL)時應(yīng)用ACEI應(yīng)謹慎l干咳（3-20%，含巰基）l血管神經(jīng)性水腫l類過敏反應(yīng)l低血壓l急性腎功能衰竭l高血鉀 10%l貧血 ACEIACEI的副作用的副作用 CKDCKD與腎性骨病與腎性骨病 l 2005年第二屆腎臟疾病-改善全球預后指導委員會（KDIGO） 提出了腎性骨病新定義： 包括兩種概念對其定義v 腎性骨營養(yǎng)不良v 慢性腎臟病的骨礦化和骨異常 指由慢性腎臟病所致的骨代謝和礦化異常的系統(tǒng)性 疾病，表現(xiàn)為下面一種或幾種表現(xiàn): Ca、 P、 iPTH或VitD代謝異

33、常； 骨轉(zhuǎn)化，礦化，骨量，線性增長或強度上的異常； 血管或其它軟組織的鈣化。 Kidney Int. 2006,69:1945-1953腎性骨病組織學分類腎性骨病組織學分類腎性骨病腎性骨病Renal osteodystrophy高轉(zhuǎn)化骨病（纖維性骨炎）High turnover bone disease低轉(zhuǎn)化骨病Low turnover bone disease骨軟化 osteomalacia動力缺陷性骨病 adynamic bone disease混合性骨病mixed osteodystrophyCKDCKD腎性骨病現(xiàn)狀腎性骨病現(xiàn)狀慢性腎臟病中不同類型骨病的發(fā)病率慢性腎臟病中不同類型骨病的發(fā)

34、病率類型類型3期期4期期5期期高轉(zhuǎn)化高轉(zhuǎn)化90902540低轉(zhuǎn)化低轉(zhuǎn)化1010 60（ABD 2040 OM 412）ABDABD= =無動力性骨病無動力性骨病OMOM= =骨軟化癥骨軟化癥 J J ManagManag Care Pharm. 2007;13(5):397-411 Care Pharm. 2007;13(5):397-411. . 盡早關(guān)注腎性骨病防治盡早關(guān)注腎性骨病防治骨轉(zhuǎn)換異常在慢性腎病的早期即已開始，因此，應(yīng)該在慢性腎病的骨轉(zhuǎn)換異常在慢性腎病的早期即已開始，因此，應(yīng)該在慢性腎病的3和和4期（兒童應(yīng)更早）開始治療，而不是到了患者透析時才開始治療期（兒童應(yīng)更早）開始治療，而

35、不是到了患者透析時才開始治療Coen G,et al.Nephron,2002,91:103-111Martin K,er al.AJKD,2004,43(3):558-65CKDCKD磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能磷代謝紊亂及甲狀旁腺功能磷代謝紊亂GFR(mL/min/1.73m2)9060-8930-59 15-29 15可能出現(xiàn)磷潴留磷潴留高 磷 血 癥繼發(fā)性甲旁亢可能存在PTH升高PTH PTH 升升 高高異常代謝K/DOQI ：Guideline1,25(OH)2D3鈣代謝紊亂開始降低可能存在低鈣血癥低鈣血癥腎性骨病的主要發(fā)生機制腎性骨病的主要發(fā)生機制高磷血癥PTH分泌增加甲狀旁腺增生磷儲

36、留升高腎功能下降繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進活性維生素D合成降低腸鈣吸收降低血鈣下降腎性骨病Moe SM,et al.Am J Nephrology,2003,23:369-79國際國際KDIGOKDIGO腎性骨病指南（腎性骨病指南（20092009）骨活檢指征骨活檢指征l 對于CKD3-5D期患者，進行骨活檢的合理指征包括： 病因不明的骨折 持續(xù)性骨痛 病因不明的高鈣血癥 病因不明的低磷血癥 可能的鋁中毒以及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前 進行骨活檢的指征不局限于以上情況。腎性骨病的臨床表現(xiàn)腎性骨病的臨床表現(xiàn)l 骨痛與骨折l 肌病l 皮膚瘙癢l 鈣化防御l 關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周炎l 自發(fā)性腱破裂l

37、骨骼畸形和生長遲緩腎性骨病治療原則腎性骨病治療原則l 維持血鈣磷水平盡可能正常l 防止甲狀旁腺功能亢進的發(fā)展l 避免接觸鋁和氟化物等物質(zhì)l 恢復正常骨礦化l 防止和逆轉(zhuǎn)骨外鈣化l 避免治療帶來的風險腎性骨病防治措施腎性骨病腎性骨病防治措施防治措施l 限制磷的攝入（蛋白營養(yǎng)治療） 磷的攝入：800-1000mg/d 低蛋白或極低蛋白飲食復方酮酸制劑 低蛋白飲食（0.6g/kgBW/day）或極低蛋白飲食（0.4g/kgBW/day） 其中應(yīng)有一半的蛋白質(zhì)為含磷較少的植物蛋白質(zhì)腎性骨病腎性骨病防治措施防治措施l 增加磷的排出（磷結(jié)合劑治療） 目前常用的磷結(jié)合劑：碳酸鈣和醋酸鈣 非鈣非鋁的磷結(jié)合劑：v 鹽酸斯維拉莫（Sevelamer Hydrochloride）、 腎凝膠(RenalGel)等，主要成分為多聚鹽酸丙烯胺，通過離子交換結(jié)合磷與膽酸，不被胃腸道吸收。降低血清磷酸鹽水平上與含鈣的磷結(jié)合劑一樣有效 v 碳酸鑭 （lanthanum carborate）和聚苯乙烯磺酸鑭 ,可在胃腸道內(nèi)與磷結(jié)合，療效要優(yōu)于斯維拉莫 腎性骨病腎性骨病防治措施防治措施