高原肺水腫講解課件

1、解放軍第四五一醫(yī)院解放軍第四五一醫(yī)院 楊楊 普普 高原肺水腫（high altitude pulmonay edema , HAPE）曾俗稱(chēng)高原性昏迷，是腦型急性高原病，其特點(diǎn)是嚴(yán)重腦功能障礙和意識(shí)喪失，發(fā)病急，若病程遷延可留有后遺癥甚至死亡。對(duì)高原建設(shè)者、旅游者和登山人員都有巨大的威脅，因此是預(yù)防的重點(diǎn)。一、流行病學(xué)及易患因素一、流行病學(xué)及易患因素 HAPE通常發(fā)生在4000m以上的的高原，對(duì)缺氧敏感者對(duì)2500-3000m也可發(fā)病，有 HAPE既往史的人到達(dá)4559m 36h內(nèi)60%的可再次發(fā)??；然而緩慢上升時(shí)，同樣一些人可可攀升到7000m而不發(fā)生HAPE，兩性都可HAPE，女性發(fā)病率低

2、一些，久居高原的人到低地旅居一段時(shí)間后回到高原時(shí)，甚至比初次到高原的人更容易發(fā)生HAPE。久居高原的兒童和青少年返回高原后比成年人更易HAPE。上升速度、到達(dá)高度、寒冷程度、體力運(yùn)動(dòng)及某些基礎(chǔ)疾病都是 HAPE的患病因素。隨海拔高度、機(jī)體狀態(tài)和活動(dòng)情況而有不同。三、病理改變?nèi)⒉±砀淖?兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管直至毛細(xì)血管顯著擴(kuò)張充血，肺毛細(xì)血管內(nèi)被廣泛淤積的紅細(xì)胞所栓塞，有時(shí)紅細(xì)胞栓塞亦可見(jiàn)于薄壁的靜脈內(nèi)。肺泡內(nèi)有纖維素滲出，并常形成透明膜。肺泡毛細(xì)血管及動(dòng)脈分支內(nèi)有纖維蛋白血栓，這類(lèi)血栓亦可見(jiàn)于腎小球和腎小管周?chē)?xì)血管和肝竇內(nèi)。心臟右心室擴(kuò)張，而左心室一般正常，肺小動(dòng)脈肌層增

3、厚及右心室肥厚見(jiàn)于久居高原者。肝小葉中央充血，可有局灶性壞死。腎上腺顯示應(yīng)激反應(yīng)的改變，腎上腺皮質(zhì)束狀帶幾乎全被網(wǎng)狀帶致密的細(xì)胞所替代。重癥者可有腦水腫。四、發(fā)病機(jī)制四、發(fā)病機(jī)制 HAPE需考慮3個(gè)確定因素：嚴(yán)重肺高壓、高蛋白滲透性漏出以及左心功能正常。與這些因素一致的機(jī)制是過(guò)分灌注和毛細(xì)血管高壓引起的毛細(xì)血管衰竭。（一）肺動(dòng)脈高壓 過(guò)高的的肺動(dòng)脈壓（PAP）是HAPE的必要條件；缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈特別是其終末支的強(qiáng)烈收縮，肌性小動(dòng)脈呈一串香腸樣形態(tài)，此與血管環(huán)狀肌纖維形成束狀，并在束與束之間存在間隙有關(guān)。肌性小動(dòng)脈的終末支與之成銳角，而從肌性小動(dòng)脈中部分出的有一些分支是與之呈直角的非肌性小動(dòng)脈

4、，而環(huán)狀肌纖維則恰在與肌性小動(dòng)脈垂直的非肌性小動(dòng)脈的通路處中斷，故當(dāng)缺氧使肌性小動(dòng)脈明顯收縮時(shí)，這種非肌性小動(dòng)脈的通路即變大，從而引起不均勻的局部灌注，即血管痙攣處血流減少，而大量血液則通過(guò)這些大口徑的通道流動(dòng)，造成其供血的毛細(xì)血管的流體靜力壓增加，而使液體滲入肺泡。故 HAPE 尸檢見(jiàn)肺水腫多呈片狀分布。 肺微循環(huán)有旁路，從小動(dòng)脈發(fā)出分枝直接進(jìn)入毛細(xì)血管靜脈端（圖310），稱(chēng)為前終末微動(dòng)脈（preterminal arteriole），正常是閉合的。當(dāng)肺微動(dòng)脈收縮時(shí)，則此旁路開(kāi)放，血液從小動(dòng)脈直接進(jìn)入毛細(xì)血管靜脈端，血量增加，壓力增高，液體滲出增多。由于這些血液沒(méi)有進(jìn)行氣體交換，故動(dòng)脈血氧分

5、壓急劇下降。圖310 肺小動(dòng)脈與肺毛細(xì)血管靜脈端的交通支前終末微動(dòng)脈 （二）過(guò)分灌注和毛細(xì)血管漏 嚴(yán)重缺氧區(qū)域肺血管收縮反應(yīng)喪失，血管不收縮（相對(duì)擴(kuò)張）區(qū)域易出現(xiàn)局部高壓及高血流，過(guò)分灌注導(dǎo)致漏出（水腫）過(guò)分灌注和毛細(xì)血管壓增加毛細(xì)血管膨脹，液體濾過(guò)增加；缺氧引起肺內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)障礙，引起纖維蛋白的積聚和肺血管內(nèi)血栓形成，由此引起肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高和肺泡局部缺氧加劇。 （三）肺泡液平衡 肺泡上皮鈉通道輸注鈉跨過(guò)上皮返回間質(zhì)區(qū)，形成跨越上皮的鈉梯度，使得水從肺泡向間質(zhì)運(yùn)動(dòng)。間質(zhì)區(qū)的液體通過(guò)上皮膜重吸收，經(jīng)淋巴清除，形成動(dòng)態(tài)平衡。缺氧時(shí)，鈉通道活性降低，鈉梯度減少肺泡液重吸收受損，血管外肺水增

6、加。 （四）肺血容量增高 是否有左心功能不全的病理因素尚存在爭(zhēng)議，但根據(jù)肺毛細(xì)血管楔嵌壓不增高和尸檢左心正常，一般認(rèn)為 HAPE 為非心原性肺水腫。 目前被公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制 高原肺水腫發(fā)病的根本原因是高原低壓性缺氧，但其發(fā)病機(jī)制迄今尚未充分闡明。目前被公認(rèn)的機(jī)制有：1.缺氧直接使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，細(xì)胞連接間隙增寬破壞，氣血屏障受損，血漿直接漏入肺泡腔；2.缺氧使分泌表面活性物質(zhì)的肺型細(xì)胞損害，肺泡表面張力下降，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體及蛋白質(zhì)容易外漏；3.缺氧導(dǎo)致肺泡釋放組胺、5-羥色胺、白介素-1、白介素-6、白介素-E4、腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白等因子，使毛細(xì)血管通透性增大；4.缺氧使肺小

7、動(dòng)脈收縮，血管阻力增大，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)交感神經(jīng)興奮，血液重新分配，肺血容量增大及機(jī)體液體潴留等因素導(dǎo)致毛細(xì)血管流體靜壓增高，液體成分外滲，從而加重肺水腫。五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 發(fā)病急驟，其癥狀、體征與一般肺水腫相同，如呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽，咳大量白色、橘黃色或粉紅色泡沫樣痰、兩肺布滿(mǎn)濕性啰音等。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 早期可能先出現(xiàn) AMAS 的一般癥狀，如發(fā)生發(fā)紺、氣促和頻繁干咳，則多示為本病先兆，應(yīng)予警惕。 心血管征象較突出，部分血壓增高，也可有輕或中度低血壓，甚至休克。后期可并發(fā)右心衰竭。 出現(xiàn)明顯的神經(jīng)精神癥狀時(shí)提示可能并發(fā)腦水腫。 起病多不發(fā)熱，但可畏寒，少數(shù)有低熱，如以后發(fā)熱

8、漸增，常說(shuō)明有繼發(fā)感染。六、輔助檢查六、輔助檢查 （一）X 線(xiàn)檢查 多數(shù)兩肺呈片狀、云絮狀陰影，亦可呈斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀陰影。但浸潤(rùn)之程度可有不同，以肺門(mén)旁最著，向外呈扇形伸展，右側(cè)常較左側(cè)為重，偶有僅見(jiàn)一側(cè)肺野者，或僅呈肺紋理增粗。 （二）心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸右偏、右室過(guò)度負(fù)荷圖形及心肌缺血的 ST-T 波改變。 （三）心導(dǎo)管檢查 示肺動(dòng)脈壓增高，顯著者可達(dá)144/104mmHg。血?dú)?PaO2、SaO2明顯減低；肺功能 主要表現(xiàn)為通氣流速減小和彌散功能減退；血象 白細(xì)胞正?；蜉p度增多，月40%患者白細(xì)胞10000/mm3以上，最高可26000/mm3，中型粒細(xì)胞正常或輕度增高。如白細(xì)胞總

9、數(shù)和中性粒細(xì)胞持續(xù)增多，表明合并感染。程度程度癥狀癥狀體征體征胸部胸部X線(xiàn)線(xiàn)輕度運(yùn)動(dòng)呼吸困難，干咳、上坡乏力休息HR90-100；RR20甲床微暗輕微滲出小于一個(gè)肺野的25中度走平路時(shí)呼吸困難，疲乏無(wú)力，刺耳的咳嗽，頭痛，食欲缺乏HR90-100；RR16-30；甲床發(fā)紺；啰音，可有共濟(jì)失調(diào)一個(gè)肺的50或僅僅肺較小區(qū)滲出重度休息時(shí)呼吸困難，有痰的咳嗽，端坐呼吸極度虛弱雙側(cè)啰音HR110；RR30；面部和甲床發(fā)紺；共濟(jì)失調(diào)，血色痰雙側(cè)每個(gè)肺50的滲出高原腦水腫嚴(yán)重程度分類(lèi)八、診斷高原肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)1 現(xiàn)場(chǎng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1 發(fā)病：近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上）。1.2 癥狀：靜息時(shí)呼吸困難

10、，胸悶壓塞感?？人?，咳白色或粉紅色泡沫狀痰，無(wú)力或活動(dòng)能力減低。1.3 體征：一側(cè)或雙側(cè)肺野出現(xiàn)濕性羅音或喘鳴，中央性紫紺，呼吸過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速。 癥狀、體征各至少具兩項(xiàng)始可作診斷。2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2.1 近期抵達(dá)高原（一般在海拔3000m以上），出現(xiàn)靜息時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫狀痰。2.2 中央性紫紺、肺部濕性羅音。2.3 胸部X線(xiàn)是診斷的主要依據(jù)，可見(jiàn)以肺門(mén)為中心向單側(cè)或兩側(cè)肺野呈點(diǎn)片狀或云絮狀浸潤(rùn)陰影，常呈彌漫性、不規(guī)則性分布，亦可融合成大片狀陰影。心影多正常，但亦可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心增大征象。2.4 經(jīng)臨床及心電圖等檢查排除心肌梗死、心力衰竭等其它心肺疾患，并排除肺炎。2.5

11、 經(jīng)臥床休息、吸氧等治療或低轉(zhuǎn)，癥狀迅速好轉(zhuǎn)，X線(xiàn)征象可于短期內(nèi)消失。 九、鑒別診斷主要與成人呼吸窘迫綜合癥和肺炎鑒別。 十、并發(fā)癥 高原腦水腫 腦梗死十十 一、治療一、治療 須注意以下問(wèn)題： （一）就地治療 國(guó)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，因迅速將患者向低地轉(zhuǎn)移，不可猶豫，不可延擱，也不要企圖用藥物治療來(lái)替代低轉(zhuǎn)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。如Hackett的治療三原則是低轉(zhuǎn)、低轉(zhuǎn)、低轉(zhuǎn)。誠(chéng)然，迅速脫離高原低氧環(huán)境是一種有效措施，應(yīng)盡力爭(zhēng)取。如發(fā)病地屬高山，患者有可能直線(xiàn)下降轉(zhuǎn)移，應(yīng)立即向低處轉(zhuǎn)移。但從我國(guó)青藏高原的實(shí)際情況看，往往周?chē)鷶?shù)百千米內(nèi)皆是高海拔區(qū)，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)低轉(zhuǎn)原則。否則，由于轉(zhuǎn)送途中翻越高山、路途顛

12、簸或供氧中斷，患者往往死于途中。目前采用充分給氧及綜合治療，可在高原就地?fù)尵?。向低處轉(zhuǎn)移必須是在路途較近、病情穩(wěn)定、備氧充足及有專(zhuān)人護(hù)送的情況下方可進(jìn)行。 （二）嚴(yán)格臥床 可降低氧耗而減輕缺氧。一旦發(fā)現(xiàn)患者，應(yīng)立即令其絕對(duì)安靜臥床。靜臥可使病情迅速好轉(zhuǎn)，相反，若出現(xiàn)早期癥狀后仍繼續(xù)登高或活動(dòng)，則使病情迅速惡化。秘魯Marticorena等（1979）觀(guān)察16例在海拔3658m就地治療的輕、中度 HAPE 患者，僅用持續(xù)靜臥療法全部治愈，認(rèn)為這是在缺乏氧氣治療時(shí)，或?yàn)閯?chuàng)造條件低轉(zhuǎn)之前的一項(xiàng)有效措施。 （三）氧療 這是治療的關(guān)鍵，必須早期，充分給氧，流量要大，為6-8L/min，甚至12L/min

13、。應(yīng)持續(xù)用氧，待病情好轉(zhuǎn)后先逐步減小流量，再謹(jǐn)慎停用并嚴(yán)密觀(guān)察。決不可斷然停氧，因有時(shí)停氧后可出現(xiàn)“反跳”，病情較用氧前更重。如有條件采用間歇正壓呼吸或持續(xù)正壓呼吸法糾正缺氧則效果較好。用高壓氧艙治療更為理想。 一氧化氮 吸入低濃度一氧化氮能選擇性地迅速降低缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓，而在常氧下吸入一氧化氮?jiǎng)t并不影響肺動(dòng)脈壓。在缺氧條件下也不影響體循環(huán)動(dòng)脈壓。 方法：以10ppm一氧化氮與純凈空氣混合氣體經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入，流量3-5L/min，每次60-100min，每天2-3次。輕中度患者多在2-3天內(nèi)治愈，重癥患者須增加每天吸入次數(shù)或延長(zhǎng)吸入時(shí)間。 一氧化氮在高濃度氧的環(huán)境中可被氧化為NO2-和NO

14、3-，在血液中積累損傷細(xì)胞。因此吸入一氧化氮時(shí)應(yīng)避免吸入高濃度氧。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中吸入5-80ppm的一氧化氮，其降低肺動(dòng)脈壓的效果相似，所以在應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡量采用低濃度以減少毒副作用。藥物治療 為不容忽視的措施，因這是針對(duì)HAPE 的一些病理生理環(huán)節(jié)所采取的治療。具體方法如下。 1、氨茶堿 可減輕支氣管痙攣，輕度擴(kuò)張全身及肺血管，降低肺動(dòng)脈壓，故幾乎作為一些常規(guī)治療，0.25g溶于40ml的25%-50%葡萄糖溶液內(nèi)緩慢靜注，必要時(shí)4-6小時(shí)可重復(fù)。 2、地塞米松 10-20mg靜滴。 3、速尿 20-40mg靜注，根據(jù)利尿情況及水、電解質(zhì)水平適當(dāng)補(bǔ)充液體及鉀、鈉。 4、酚妥拉明 適于出現(xiàn)中度以上肺動(dòng)脈高壓（PAM 30mmHg），以Regitine5-10mg稀釋與葡萄糖液內(nèi)靜注。 5、嗎啡 適用于嚴(yán)重?zé)┰瓴话玻瑯O度過(guò)度通氣者，而小兒、老年、呼吸衰竭及昏迷者忌用，每次10-20mg皮下或肌注，并應(yīng)與阿托品配伍使用，用后安靜、過(guò)度通氣減輕、呼吸性堿中毒改善。 6、阿托品或山莨菪堿 可使中心靜脈壓下降，心排出量減少，腹部?jī)?chǔ)血量增加而使肺血容量減低，阿托品一般3-5mg肌注，山莨菪堿20-40mg肌注，亦可