嚴(yán)重肺部感染診療

1、嚴(yán)重肺部感染診療概要嚴(yán)重肺部感染診療概要第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室呼吸重癥監(jiān)護(hù)室 李李 琦琦 2009031920090319肺炎的CRX肺炎損害的靶結(jié)構(gòu)肺炎損害的靶結(jié)構(gòu)終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥肺部感染的特點(diǎn)肺部感染的特點(diǎn) 肺部感染是臨床最常見的感染性疾病肺部感染是臨床最常見的感染性疾病 呼吸道感染的發(fā)病率和病死率居高不下呼吸道感染的發(fā)病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常見原因的第肺炎居死亡最常見原因的第6 6 位位 占各種醫(yī)院感染死亡原因的首位占各種醫(yī)院感染死亡原因的首位肺炎發(fā)生率和病死率升高的原因肺炎發(fā)

2、生率和病死率升高的原因病原體變遷病原體變遷 易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等合并慢性疾病、大手術(shù)等) )、院內(nèi)感染增加、院內(nèi)感染增加 病原學(xué)診斷困難病原學(xué)診斷困難 抗生素不合理使用致細(xì)菌耐藥性增加抗生素不合理使用致細(xì)菌耐藥性增加 人口貧困化人口貧困化肺炎的分類肺炎的分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)內(nèi)接觸傳播入院前或入院后48h內(nèi)通常容易治療/可門診治療可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在護(hù)理機(jī)構(gòu)宿主防御系統(tǒng)功能低下對(duì)致病菌暴露機(jī)會(huì)增加較社區(qū)獲得性肺炎更難治更容易對(duì)抗生素耐藥 *社區(qū)獲得性感染可通過社區(qū)內(nèi)社區(qū)獲

3、得性感染可通過社區(qū)內(nèi)(醫(yī)院以外的環(huán)境醫(yī)院以外的環(huán)境)接觸獲得接觸獲得 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染(院內(nèi)感染院內(nèi)感染)是指醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，常由醫(yī)院環(huán)境中生存的、已知的特定致病菌所致是指醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，常由醫(yī)院環(huán)境中生存的、已知的特定致病菌所致 肺炎的發(fā)生機(jī)制肺炎的發(fā)生機(jī)制宿主防御功能降低時(shí)，細(xì)菌通過直接擴(kuò)散、血源性播散宿主防御功能降低時(shí)，細(xì)菌通過直接擴(kuò)散、血源性播散進(jìn)入，引起肺炎。進(jìn)入，引起肺炎。細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的過程細(xì)菌進(jìn)入呼吸道的過程直接擴(kuò)散：例如咽喉部的正常菌群可直接擴(kuò)散至肺部，肺炎鏈球菌可通過此方式引起肺炎直接擴(kuò)散：例如咽喉部的正常菌群可直接擴(kuò)散至肺部，肺炎鏈球菌可通過此方式引起肺炎

4、血源性播散：例如皮膚正常菌群可通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，表葡菌可通過此方式引發(fā)全身感染血源性播散：例如皮膚正常菌群可通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入血循環(huán)，表葡菌可通過此方式引發(fā)全身感染VAP的內(nèi)源性吸入機(jī)制的內(nèi)源性吸入機(jī)制健康人：健康人：454570%70%睡眠時(shí)口咽分泌物微量吸入睡眠時(shí)口咽分泌物微量吸入MVMV若伴有意識(shí)障礙、術(shù)后狀態(tài)、鼻飼可高達(dá)若伴有意識(shí)障礙、術(shù)后狀態(tài)、鼻飼可高達(dá)90%90%氣管導(dǎo)管不能預(yù)防，并削弱咽下反射及上氣道過濾防御機(jī)能氣管導(dǎo)管不能預(yù)防，并削弱咽下反射及上氣道過濾防御機(jī)能高容低壓氣囊，可減少黏膜損傷和誤吸率，但存在隱性滲漏高容低壓氣囊，可減少黏膜損傷和誤吸率，但存在隱性滲漏聲門下腔隙

5、容量：氣管切開聲門下腔隙容量：氣管切開5 515ml15ml；經(jīng)鼻氣管插管；經(jīng)鼻氣管插管2 26ml6ml；定植菌，菌量定植菌，菌量10108 810101010cfu/mlcfu/ml，是，是VAPVAP的細(xì)菌儲(chǔ)存庫的細(xì)菌儲(chǔ)存庫VAP的外源性吸入機(jī)制的外源性吸入機(jī)制呼吸機(jī)回路管道：細(xì)菌定植來自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散呼吸機(jī)回路管道：細(xì)菌定植來自呼吸道定植菌的逆行擴(kuò)散頻繁的更換管道（頻繁的更換管道（24-48h24-48h）增加污染機(jī)會(huì)）增加污染機(jī)會(huì)合理管道更換：合理管道更換：7 7天一次為宜天一次為宜病房空氣、呼吸機(jī)及氣路管道、濕化器、串聯(lián)霧化器和吸病房空氣、呼吸機(jī)及氣路管道、濕化器、串聯(lián)霧化

6、器和吸痰管等：消毒不嚴(yán)格，通過氣溶膠吸入或直接進(jìn)入并定植痰管等：消毒不嚴(yán)格，通過氣溶膠吸入或直接進(jìn)入并定植于下呼吸道于下呼吸道呼吸機(jī)氣路管道的冷凝液是高污染物質(zhì)，反流進(jìn)入濕化器呼吸機(jī)氣路管道的冷凝液是高污染物質(zhì)，反流進(jìn)入濕化器儲(chǔ)水罐或直接流入下呼吸道儲(chǔ)水罐或直接流入下呼吸道 重癥肺炎（重癥肺炎（CAP）意識(shí)障礙意識(shí)障礙 呼吸頻率呼吸頻率 30 次次/分分 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行機(jī)械通氣，需行機(jī)械通氣 血壓血壓 90/60 mmHg 胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大內(nèi)病變擴(kuò)大50% 尿量尿量20ml/h，或，或80ml/4

7、h，或急性腎衰需透析，或急性腎衰需透析多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究0.00010.00014.714.71無效初始治療無效初始治療0.0190.0192.632.63菌血癥菌血癥0.0160.0162.852.85休克休克0.00070.00073.093.09嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 p p 值值相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度變量變量Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31重癥肺炎病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素重癥肺炎病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素感染的初始治療與死亡率感染的初始治療與死亡率* *死亡率

8、是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相關(guān)死亡率* * *包括包括HAPHAP患者患者* * * *血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.0%20%40%6

9、0%80%100%死亡率死亡率Luna, 1997Ibrahim, 2000*Kollef, 1998Harbarth, 2003*Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996*起始適當(dāng)治療起始適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療起始不適當(dāng)治療Valles, 2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAP歐洲歐洲CAP住院患者各種病原菌的發(fā)病率住院患者各種病原菌的發(fā)病率Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998

10、; 113:183s-187s肺炎支原體肺炎支原體病毒病毒流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌鸚鵡熱衣原體鸚鵡熱衣原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌革蘭陰性腸肝菌等革蘭陰性腸肝菌等伯氏考克斯體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025發(fā)病率發(fā)病率(%)10個(gè)歐洲國家個(gè)歐洲國家26個(gè)前瞻性研究個(gè)前瞻性研究5961例例CAP住院患者住院患者30肺炎病原菌的分布頻率（肺炎病原菌的分布頻率（N N45434543）CAP(N=2221)CAP(N=2221)HCAP(N=988)HCAP(N=988)HAP(N=835)HAP(N=835

11、)VAP(N=499)VAP(N=499)G+G+球菌球菌金葡菌金葡菌25.525.546.746.742.5MRSAMRSA占全部金葡菌占全部金葡菌34.834.856.856.848.648.634.434.4鏈球菌（不分群）鏈球菌（不分群）13.413.913.97.07.0肺鏈肺鏈16.65.8G-G-菌菌假單胞菌假單胞菌25.318.418.421.221.2流感桿菌流感桿菌12.212.2克雷伯菌屬克雷伯菌屬7.67.1

12、大腸埃希菌大腸埃希菌6.46.4Chest 2005; 128:3854中國的中國的CAP流行病學(xué)流行病學(xué)2003.12-2004.11我國社區(qū)獲得性肺炎我國社區(qū)獲得性肺炎患者患者的的病原體檢測(cè)病原體檢測(cè)結(jié)果結(jié)果1N=126 N=63N=56N=40N=62劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.陽性率陽性率(%) 自自2003-2004 我國我國7個(gè)城市個(gè)城市12個(gè)研究中心，對(duì)個(gè)研究中心，對(duì)665例例CAP患者病原體監(jiān)測(cè)患者病原體監(jiān)測(cè)ICU-HAP最常見的病原

13、菌最常見的病原菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽窄食假單胞菌HAP發(fā)病時(shí)間與病原菌的關(guān)系發(fā)病時(shí)間與病原菌的關(guān)系早發(fā)早發(fā) (5d)晚發(fā)晚發(fā) ( 5-30d)國內(nèi)國內(nèi)HAP的病原菌譜的病原菌譜病原菌菌株 構(gòu)成綠膿桿菌124120.6克雷伯菌屬60810.1大腸埃希菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動(dòng)桿菌屬2754.6嗜麥芽窄食單胞菌1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.0薈萃分析，全國薈萃分析，全國1990199019981998年，年，

14、60626062株菌株菌制定適當(dāng)治療方案的要素制定適當(dāng)治療方案的要素 微生物學(xué)資料微生物學(xué)資料 （體內(nèi)外敏感性的差別）（體內(nèi)外敏感性的差別） 單藥治療和聯(lián)合治療單藥治療和聯(lián)合治療 劑量和用藥頻率與療程劑量和用藥頻率與療程 穿透性穿透性 時(shí)機(jī)時(shí)機(jī) 毒性毒性 產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn) 既往抗生素應(yīng)用史既往抗生素應(yīng)用史 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.重癥肺部感染的流行病學(xué)要點(diǎn)重癥肺部感染的流行病學(xué)要點(diǎn)HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP常見需氧常見需氧G-G-桿菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克桿菌，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、不動(dòng)桿菌屬

15、，或雷白菌、不動(dòng)桿菌屬，或G+G+球菌如金黃色葡萄球菌，多為球菌如金黃色葡萄球菌，多為MRSAMRSA，由厭氧菌所致，由厭氧菌所致VAPVAP少見少見軍團(tuán)菌發(fā)病率變化較大軍團(tuán)菌發(fā)病率變化較大免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常見免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常見病人群體、醫(yī)院和病人群體、醫(yī)院和ICUICU類型不同，類型不同，MDRMDR發(fā)生率不同。發(fā)生率不同。MDRMDR病原體多從病情嚴(yán)重、有基礎(chǔ)疾病、有發(fā)生病原體多從病情嚴(yán)重、有基礎(chǔ)疾病、有發(fā)生HCAPHCAP危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因素、晚發(fā)性素、晚發(fā)性HAPHAP和和VAPVAP的病人中分離得到的病人中分離得到經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療盡早的、適當(dāng)?shù)?/p>

16、抗菌治療可以降低病死率盡早的、適當(dāng)?shù)目咕委熆梢越档筒∷缆蔬x用適當(dāng)?shù)淖銐蚋采w病原菌的抗生素選用適當(dāng)?shù)淖銐蚋采w病原菌的抗生素重癥肺炎需要重癥肺炎需要“重錘猛擊重錘猛擊”經(jīng)驗(yàn)性治療需要考慮：經(jīng)驗(yàn)性治療需要考慮： 當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)資料 MDR的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素HAP-MDR的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素既往既往9090天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時(shí)間為住院時(shí)間為5 5天或更長天或更長社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗生素耐藥頻率高社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抗生素耐藥頻率高免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或免疫抑制劑治療或免疫抑制劑治療ATS. Am J Respir Care

17、 Med 2005;171:388降階梯治療的抗生素選擇降階梯治療的抗生素選擇 重癥重癥HAP 免疫低下并發(fā)免疫低下并發(fā)HAP 先期已接受抗生素治療先期已接受抗生素治療 機(jī)械通氣大于機(jī)械通氣大于1周的周的VAP 可能產(chǎn)可能產(chǎn)ESBLs菌株感染菌株感染（應(yīng)用碳青霉烯類抗菌素的指征）（應(yīng)用碳青霉烯類抗菌素的指征）經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療HAP指南指南1HAP/ VAP/ HCAP是是否否多重耐藥的危險(xiǎn)因素多重耐藥的危險(xiǎn)因素( (先前用過抗生素及住院，先前用過抗生素及住院，免疫抑制免疫抑制或當(dāng)?shù)刭Y料或當(dāng)?shù)刭Y料) )廣譜抗生素廣譜抗生素:抗假單胞菌的第三或第四代頭胞菌素抗假單胞菌的第三或第四代頭胞菌素抗假

18、單胞菌的抗假單胞菌的碳青酶烯類碳青酶烯類內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合 抗假單胞菌的氟喹諾酮類抗假單胞菌的氟喹諾酮類氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素氨基糖苷類聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素* 相對(duì)窄譜抗生素相對(duì)窄譜抗生素: :頭胞曲松頭胞曲松第三或第四代喹諾酮類第三或第四代喹諾酮類氨卞西林氨卞西林/ /舒巴坦舒巴坦厄他培南厄他培南 HAP: 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎; VAP: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; HCAP: 醫(yī)護(hù)相關(guān)性肺炎醫(yī)護(hù)相關(guān)性肺炎* 如果有如果有MRSA危險(xiǎn)因素或者當(dāng)?shù)匕l(fā)生率很高危險(xiǎn)因素或者當(dāng)?shù)匕l(fā)生率很高1. ATS/IDSA. Am J Respi

19、r Crit Care Med. 2005;171:388-416.抗生素對(duì)耐藥菌的選擇作用抗生素對(duì)耐藥菌的選擇作用 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素耐萬古霉素的腸球菌（耐萬古霉素的腸球菌（VRE）產(chǎn)產(chǎn)ESBL的克雷白菌、大腸埃希菌的克雷白菌、大腸埃希菌耐耐-內(nèi)酰胺類的大腸桿菌、不動(dòng)桿菌內(nèi)酰胺類的大腸桿菌、不動(dòng)桿菌艱難梭狀芽孢桿菌艱難梭狀芽孢桿菌喹諾酮類喹諾酮類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐喹諾酮革蘭陰性桿菌（銅綠假單孢菌）耐喹諾酮革蘭陰性桿菌（銅綠假單孢菌）Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345

20、. 臨床主要的耐藥細(xì)菌臨床主要的耐藥細(xì)菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌 葡萄球菌：葡萄球菌：MRSA，VISA 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：PNSSP （PRSA，PISP） 腸球菌：腸球菌：VRE革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 腸桿菌科細(xì)菌如大腸、肺桿：腸桿菌科細(xì)菌如大腸、肺桿：ESBLs，AmpC 糖非發(fā)酵菌如綠膿、不動(dòng)：糖非發(fā)酵菌如綠膿、不動(dòng)： 耐碳青霉烯類耐碳青霉烯類 泛耐藥泛耐藥HAP病原體的目標(biāo)治療病原體的目標(biāo)治療 A對(duì)銅綠假單孢菌肺炎，推薦采用聯(lián)合治療（單藥治療耐藥發(fā)對(duì)銅綠假單孢菌肺炎，推薦采用聯(lián)合治療（單藥治療耐藥發(fā)生率很高），雖然聯(lián)合治療不一定能預(yù)防耐藥發(fā)生，但聯(lián)合生率很高），雖然聯(lián)合治療不

21、一定能預(yù)防耐藥發(fā)生，但聯(lián)合治療主要是為了避免不合理以及無效治療治療主要是為了避免不合理以及無效治療不動(dòng)桿菌屬肺炎，不動(dòng)桿菌屬肺炎，最有效的藥物是碳青霉烯類最有效的藥物是碳青霉烯類、舒巴坦和多、舒巴坦和多粘菌素。目前還沒有資料表明聯(lián)合治療可以改善臨床結(jié)果粘菌素。目前還沒有資料表明聯(lián)合治療可以改善臨床結(jié)果2005,ATSHAP病原體的目標(biāo)治療病原體的目標(biāo)治療 B對(duì)于對(duì)于ESBL（+）的腸桿菌科，應(yīng)該避免單一使用三代）的腸桿菌科，應(yīng)該避免單一使用三代頭孢，頭孢，最有效的藥物是碳青霉烯類。最有效的藥物是碳青霉烯類。（II類證據(jù)）類證據(jù)）對(duì)于對(duì)于MDR G菌肺炎，可以考慮吸入氨基糖甙類或多菌肺炎，可以考

22、慮吸入氨基糖甙類或多粘菌素，尤其是對(duì)全身用藥無改善者（粘菌素，尤其是對(duì)全身用藥無改善者（II類證據(jù)）。類證據(jù)）。（有關(guān)這種治療還需要更多的研究）（有關(guān)這種治療還需要更多的研究）銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇銅綠假單胞菌感染的抗菌藥物選擇青霉素類：青霉素類： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟酶抑制劑合劑：頭孢哌酮酶抑制劑合劑：頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林- -克拉維酸克拉維酸碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、

23、帕尼培南帕尼培南氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素泛耐藥銅綠假單胞菌感染治療策略泛耐藥銅綠假單胞菌感染治療策略常見感染常見感染VAPVAP術(shù)后腹腔感染術(shù)后腹腔感染ICUICU重癥患者重癥患者治療治療多粘菌素多粘菌素B B、E E：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？下述抗菌藥大劑量聯(lián)合？頭孢哌酮頭孢哌酮- -舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平新藥研發(fā)？新藥研發(fā)？聯(lián)合丙球、胸腺肽聯(lián)合丙球、胸腺肽不動(dòng)桿菌感染的

24、抗菌藥物選擇不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇青霉素類：青霉素類： 哌拉西林哌拉西林頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟含酶抑制劑：頭孢哌酮含酶抑制劑：頭孢哌酮- -舒巴坦舒巴坦 氨芐西林氨芐西林- -舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林- -三唑巴坦三唑巴坦 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南，帕尼培南，等等氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素泛耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療策略泛耐藥不動(dòng)桿菌感染的治療策略常見感染及治療與泛耐藥銅綠假單胞菌相仿常見感染及治療與泛耐藥銅綠

25、假單胞菌相仿不同之處不同之處四環(huán)素類，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有一定作用四環(huán)素類，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素有一定作用甘氨酰環(huán)素類甘氨酰環(huán)素類藥物：替加環(huán)素比四環(huán)素類強(qiáng)藥物：替加環(huán)素比四環(huán)素類強(qiáng)嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療復(fù)方磺胺甲噁唑（復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco） 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑頭孢哌酮頭孢哌酮-舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林-克拉維酸克拉維酸哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星阿米卡星（敏感率低）阿米卡星（敏感率低）常見革蘭陽性菌常見革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌腸球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌

26、- -溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎ICU與與MRSA 美國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告：美國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告：金葡菌是肺炎最常見病原菌（金葡菌是肺炎最常見病原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常見病原菌（金葡菌是血液感染第二位最常見病原菌（12%）MRSA分離率高（分離率高（53.5%、1999）與前與前5年（年（1994-1998）相比，升高了）相比，升高了40%Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensi

27、ve care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22李毅李毅, 等等. ICU細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 北京醫(yī)學(xué)北京醫(yī)學(xué), 2002;24(1):3-5北京協(xié)和醫(yī)院：北京協(xié)和醫(yī)院：MRSA高達(dá)高達(dá)87%1. 摘自摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2. Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 20

28、03;24:436-8. 3. Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.MRSA基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（SA）通常寄居在皮膚或）通常寄居在皮膚或鼻腔（鼻腔（25%-30%）1醫(yī)源性醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染多發(fā)生于醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)中中1-3，特別常見于老年人和危重患者特別常見于老年人和危重患者1MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等感染、血流感染及骨感染等1MRSA傳播是通過直接或間接與傳播是通過直接或間

29、接與MRSA感染感染患者接觸所致患者接觸所致1MRSA的抗生素選擇的抗生素選擇明確的明確的MRSA肺炎目標(biāo)治療肺炎目標(biāo)治療首選糖肽類抗生素（替考拉寧或萬古霉素）首選糖肽類抗生素（替考拉寧或萬古霉素）疑似疑似MRSA的經(jīng)驗(yàn)治療的經(jīng)驗(yàn)治療取決于當(dāng)?shù)厝Q于當(dāng)?shù)豈RSA分離率和病情的輕重分離率和病情的輕重ICU中中MRSA分離率高達(dá)分離率高達(dá)50%以上以上懷疑懷疑MRSA，大多經(jīng)驗(yàn)性使用糖肽類抗生素，大多經(jīng)驗(yàn)性使用糖肽類抗生素Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care un

30、its. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22臨床選擇臨床選擇萬古霉素萬古霉素 血培養(yǎng)血培養(yǎng)+ +、凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 血清濃度高、血清濃度高、紅人綜合征、腎毒性紅人綜合征、腎毒性替考拉寧替考拉寧 金葡菌、腸球菌金葡菌、腸球菌 肺組織濃度高肺組織濃度高利奈唑胺利奈唑胺 上皮襯液濃度高、中樞感染上皮襯液濃度高、中樞感染重癥肺部感染的臨床重癥肺部感染的臨床微生物學(xué)策略微生物學(xué)策略定量培養(yǎng)對(duì)診斷定量培養(yǎng)對(duì)診斷HAP具有較好的敏感性和特異性具有較好的敏感性和特異性保護(hù)性標(biāo)本刷（保護(hù)性標(biāo)本

31、刷（PSB ）103cfu/ml肺泡灌洗液肺泡灌洗液(BAL)104cfu/ml達(dá)到兩個(gè)目的達(dá)到兩個(gè)目的明確新出現(xiàn)的癥候是否為肺炎明確新出現(xiàn)的癥候是否為肺炎肺炎的病原學(xué)診斷肺炎的病原學(xué)診斷指南推薦的指南推薦的HAP短程治療短程治療初期經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)盡量縮短療程初期經(jīng)驗(yàn)性治療，應(yīng)盡量縮短療程致病菌致病菌不是銅綠假單胞菌不是銅綠假單胞菌，而且治療反應(yīng)良好，而且治療反應(yīng)良好，可以從可以從1421天縮短至天縮短至7天以內(nèi)（天以內(nèi)（I類證據(jù)）類證據(jù)）短療程策略的優(yōu)勢(shì)短療程策略的優(yōu)勢(shì) 減少抗生素對(duì)病原菌的選擇性壓力減少抗生素對(duì)病原菌的選擇性壓力 減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和住院時(shí)間2005

32、 ATS耐藥菌的抗生素選擇耐藥菌的抗生素選擇MRSA：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺PRSP：頭孢曲松、頭孢噻肟、呼吸喹諾酮等：頭孢曲松、頭孢噻肟、呼吸喹諾酮等ESBL：三代頭孢：三代頭孢 -內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制劑碳青霉烯類碳青霉烯類、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦重癥肺炎的重點(diǎn)提示重癥肺炎的重點(diǎn)提示 重癥肺炎沒有第二次機(jī)會(huì)重癥肺炎沒有第二次機(jī)會(huì) 初次治療不宜窄譜抗生素初次治療不宜窄譜抗生素 耐藥病原體選擇適當(dāng)?shù)目股啬退幉≡w選擇適當(dāng)?shù)目股?免疫治療、支持治療免疫治療、支持治療療效評(píng)價(jià)與方案調(diào)整療效評(píng)價(jià)與方案調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療48

33、-72h后臨床指標(biāo)是否改善？后臨床指標(biāo)是否改善？（體溫、（體溫、WBC、膿性痰、膿性痰、X線、氧合、血壓等線、氧合、血壓等 ）NO培養(yǎng)（）培養(yǎng)（）找尋其它原因培養(yǎng)（）培養(yǎng)（）調(diào)整抗生素，找尋其它原因YES培養(yǎng)（）培養(yǎng)（）考慮停藥培養(yǎng)（）培養(yǎng)（）降階梯治療，再治療7-8d特殊概念特殊概念 肺炎療效評(píng)價(jià)：肺炎療效評(píng)價(jià)：臨床、細(xì)菌學(xué)、影象學(xué)三方面評(píng)價(jià)。臨床、細(xì)菌學(xué)、影象學(xué)三方面評(píng)價(jià)。 進(jìn)展性肺炎：進(jìn)展性肺炎：指預(yù)期吸收時(shí)間內(nèi)，指預(yù)期吸收時(shí)間內(nèi)，X線異常出現(xiàn)擴(kuò)展，線異常出現(xiàn)擴(kuò)展，且伴臨床癥狀惡化。且伴臨床癥狀惡化。 消散延遲性肺炎：消散延遲性肺炎：免疫健全患者，經(jīng)抗菌治療后，發(fā)免疫健全患者，經(jīng)抗菌治療

34、后，發(fā)熱消退、癥狀改善，而第熱消退、癥狀改善，而第4周胸部周胸部X線異常消散線異常消散1月。月。治療無效的原因和處理治療無效的原因和處理 未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 痰培養(yǎng)；調(diào)整抗生素；病原學(xué)檢查痰培養(yǎng)；調(diào)整抗生素；病原學(xué)檢查 特殊病原體感染特殊病原體感染 結(jié)核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染結(jié)核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染 相應(yīng)檢查和侵襲性檢查；調(diào)整抗生素方案相應(yīng)檢查和侵襲性檢查；調(diào)整抗生素方案 宿主因素或伴并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶）宿主因素或伴并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶） 糖尿病等；檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理糖尿病等；檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理 非感

35、染性疾病被誤診為肺炎非感染性疾病被誤診為肺炎 病史、體檢、輔助檢查、確診病史、體檢、輔助檢查、確診抗感染治療的失敗抗感染治療的失敗耐藥性（天然、獲得）：耐藥性（天然、獲得）：對(duì)前者可通過敏感試驗(yàn)來避免，值得注意的對(duì)前者可通過敏感試驗(yàn)來避免，值得注意的是體外敏感試驗(yàn)的假陽性結(jié)果，即在未暴露于是體外敏感試驗(yàn)的假陽性結(jié)果，即在未暴露于-內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺類抗生素的病人，其致病原若為假單胞菌或腸桿菌等產(chǎn)酶菌，體外試驗(yàn)顯示敏感病人，其致病原若為假單胞菌或腸桿菌等產(chǎn)酶菌，體外試驗(yàn)顯示敏感并提示并提示-內(nèi)酰胺類藥物為合適選藥，可病人一旦接受最初劑量的治內(nèi)酰胺類藥物為合適選藥，可病人一旦接受最初劑量的治療

36、即可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生高水平的耐藥；療即可誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生高水平的耐藥；解剖屏障限制：解剖屏障限制：如肺膿腫、膿胸、囊性纖維化及細(xì)菌生物被膜形成等如肺膿腫、膿胸、囊性纖維化及細(xì)菌生物被膜形成等均限制了抗生素的濃度積聚及效能發(fā)揮；均限制了抗生素的濃度積聚及效能發(fā)揮；藥理學(xué)因素：藥理學(xué)因素：給藥劑量、間隔、方式的缺陷，可能造成感染部位難于給藥劑量、間隔、方式的缺陷，可能造成感染部位難于達(dá)到有效抑、殺菌濃度，如氨基糖甙類的滲透性較差，又具濃度依賴達(dá)到有效抑、殺菌濃度，如氨基糖甙類的滲透性較差，又具濃度依賴性及后效應(yīng)長特點(diǎn)，慶大霉素、妥布霉素性及后效應(yīng)長特點(diǎn)，慶大霉素、妥布霉素Cpeak7mg/lCpeak7m

37、g/l、阿米卡星、阿米卡星28mg/l28mg/l方能達(dá)到滿意療效，可將一日總劑量一次投藥；方能達(dá)到滿意療效，可將一日總劑量一次投藥；免疫缺陷：免疫缺陷：感染病原的最后清除依賴于藥物和免疫的雙重作用。感染病原的最后清除依賴于藥物和免疫的雙重作用。失敗的其它原因：二重感染？失敗的其它原因：二重感染？發(fā)生率：發(fā)生率：121215% 15% 相關(guān)死亡率：相關(guān)死亡率：67%67%與正常菌群失調(diào)及選擇性抗菌譜致非優(yōu)勢(shì)菌定植與正常菌群失調(diào)及選擇性抗菌譜致非優(yōu)勢(shì)菌定植和過度繁殖有關(guān)和過度繁殖有關(guān)最具耐藥性和致死性的仍是多重耐藥的非發(fā)酵菌、最具耐藥性和致死性的仍是多重耐藥的非發(fā)酵菌、MRSAMRSA、腸桿菌科及真菌等、腸