精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下的惡性腫瘤化療方案遴選

1、精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下惡性腫瘤化療方案的遴選程 先 平安 徽 省 第 二 人 民 醫(yī) 院 腫瘤科主任安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤內(nèi)科學(xué)分會(huì) 秘 書(shū)安徽省臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì) 主任委員化療領(lǐng)域精準(zhǔn)發(fā)展的目標(biāo)與途徑n提高化療有效率n提高化療相關(guān)的QOLn優(yōu)化的治療比n初次化療有效率n多線化療的有效率n化療副作用預(yù)測(cè)與控制n單藥化療有效率n藥物聯(lián)合n總療程個(gè)體化治療個(gè)體化治療 優(yōu)于優(yōu)于 非個(gè)體化治療非個(gè)體化治療乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌的治療過(guò)程中，藥物主要包括化療藥物及靶向藥物，但是不論是靶向藥物還是化療藥物其藥物的額作用過(guò)程乳腺癌的治療過(guò)程中，藥物主要包括化療藥物及靶向藥物，但是不論是靶向藥物還是化療藥物其

2、藥物的額作用過(guò)程都涉及到相關(guān)藥物代謝基因及作用通路基因。而且在藥物的使用中毒副作用及藥物耐藥性成為乳腺癌治療的難點(diǎn)。都涉及到相關(guān)藥物代謝基因及作用通路基因。而且在藥物的使用中毒副作用及藥物耐藥性成為乳腺癌治療的難點(diǎn)。研究表明，個(gè)體化治療優(yōu)于非個(gè)體化治療研究表明，個(gè)體化治療優(yōu)于非個(gè)體化治療Schwaederle M, Zhao M, Lee J J, et al. Impact of precision medicine in diverse cancers: a meta-analysis of phase II clinical trialsJ. Journal of Clinical On

3、cology, 2015: JCO. 2015.61. 5997. 精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤簡(jiǎn)要病史n患者余XX，男性，65歲，農(nóng)民；n因“進(jìn)食哽咽1月余”于2016-01-26就診安醫(yī)大一附院，胃鏡檢查提示食管距門(mén)齒37cm見(jiàn)隆起型病灶，表面糜爛，病理示鱗狀細(xì)胞癌n2016-2-02日在全麻下行“經(jīng)腹左經(jīng)胸食管癌根治術(shù)”n術(shù)后病理示食道潰瘍浸潤(rùn)型中-低分化鱗狀細(xì)胞癌，腫塊2cm*1cm*1cm，侵及外膜層，另送吻合口2圈及下切緣均未見(jiàn)癌累及，食管周檢及淋巴結(jié)4/6枚，胃周檢及淋巴結(jié)0/4枚，第八組淋巴結(jié)0/1枚，第七組淋巴結(jié)0/7枚，胃左淋巴

4、結(jié)1/1枚n于3-11日就診我科，完善檢查CT提示：1.食道Ca術(shù)后改變；2.右肺上葉前段及中葉炎癥；左肺上葉舌段及下葉基底段纖維灶；3.心包腔少量積液；4.肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移n既往有高血壓病史多年，自服“卡托普利、尼群地平”降壓，無(wú)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。Case 1臨床思維n診斷：食管癌術(shù)后 肝轉(zhuǎn)移 IV期n治療性質(zhì)：術(shù)后輔助化療晚期姑息治療n化療方案選擇：循證：氟脲嘧啶為基礎(chǔ)；聯(lián)合鉑類和/或紫杉類； 含紫衫類可能獲益n于2016-3-16日行多西他賽+卡培他濱方案化療n同期抽血化療藥物檢測(cè) 后續(xù)及處理n4-08日復(fù)診，臨床癥狀未見(jiàn)改善，上腹部CT提示肝臟疾病進(jìn)展n4-18日安醫(yī)大一附

5、院PET-CT提示：1、食管癌術(shù)后，吻合口處未見(jiàn)軟組織增厚及FDG代謝異常增高灶；左側(cè)鎖骨上、縱隔、腹膜后多發(fā)大小不等淋巴結(jié)影，肝臟多發(fā)稍低密度灶，T5及L5椎體骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝異常增高；考慮：1、食管癌術(shù)后全身淋巴結(jié)及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、胸腰椎轉(zhuǎn)移。2、右上肺炎。3、前列腺鈣化灶n因身體狀況不能行后續(xù)化療 預(yù)后可想而知？Case 2幾點(diǎn)思考？n三藥 & 兩藥 & 單藥n哪兩藥？ 含紫衫類：心臟 卡培他濱：肝轉(zhuǎn)移n若選擇CPT11/LV, ECF, FOLFOX4n若首次治療有效，預(yù)后如何？Case 2CPT11+5-FU,ECF,TP/TF/PF/TCF精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下惡性腫瘤化

6、療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤肺癌術(shù)后輔助化療？n患者女性，64歲，農(nóng)民；n系“左肺癌術(shù)后2月余，按期治療”入院；n患者2016.1.22因“咳嗽、咳痰1月”外院檢查n胸部CT提示：左下肺不規(guī)則塊影伴肺不張，后就診我院，胸部增強(qiáng)CT提示左肺下葉實(shí)變，于2016.2.4行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，術(shù)后病理提示腺癌可能，n于2016.2.15行胸腔鏡左肺下葉切除術(shù)n術(shù)后病理提示為左肺下葉中分化腺癌，腫塊大小7.5cm*3.5cm，支氣管切緣未見(jiàn)癌殘留，肺門(mén)淋巴結(jié)0/7，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)0/8，葉間淋巴結(jié)0/5。n既往既往有銀屑病病史10余年，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。Case

7、 2u女性，腺癌uPT4N0M0u胸腔鏡手術(shù)u術(shù)后輔助化療？u方案？PP,TP?u我們GP*6Case 2精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤直腸癌-術(shù)后輔助化療方案遴選？n患者，女性，43歲，已婚；n系直腸癌術(shù)后13天入院；n患者2016年4月27日因便血1周至省腫瘤醫(yī)院檢查（具體不詳），后于2016年05月03日在全麻下行腹腔鏡下腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)n術(shù)后病理提示：（直）腸癌根治標(biāo)本：1.直腸腺癌，級(jí)，潰瘍型，大小4.0cmx3.5cmx1.0cm，癌組織侵及淺肌層，累及肛管鱗狀上皮下；2.兩端切緣未見(jiàn)癌累及；3.腸系膜檢及淋巴結(jié)（-）0/10枚；免

8、疫組化標(biāo)記：CK20(+),CDX-2(+),P53(+，約70%),Ki-67(約90%)Case 3n外科術(shù)中局部使用雷替曲塞4mg、后續(xù)擬口服替吉奧膠囊20mgX84n術(shù)后方案？CPT11+5-FUFOLFOXSOXn聯(lián)合貝發(fā)珠單抗？n術(shù)后5天，停替吉奧，加奧沙利鉑150mgn擬CPT11+5-FUCase 3晚期腸癌-能否單藥有效？n患者，女性，62歲，已婚；n系“結(jié)腸癌姑息術(shù)后3月余，腹痛半天”入院；n患者2016.1.19因“下腹部間斷性疼痛伴排便困難3月”，就診安醫(yī)附院附屬巢湖醫(yī)院n腸鏡檢查提示：距離肛門(mén)35cm處，見(jiàn)占位性病變，病理提示：粘膜糜爛性炎癥n2016.1.22PET

9、/CT:乙狀結(jié)腸節(jié)段性比增厚，F(xiàn)DG增高；腹腔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，建議再次活檢；胰腺尾部占位，并累及脾門(mén)及脾靜脈n2016.1.28全麻下行“姑息性乙狀結(jié)腸腫瘤切除+降結(jié)腸造瘺術(shù)”n術(shù)后病理：中分化腺癌，侵犯全層，3.5cm*3cm*1.5cm,檢及淋巴結(jié)2枚，大網(wǎng)膜檢及淋巴結(jié)2枚n術(shù)后未行輔助治療Case 4n2016.3.9因“停止排氣排便1周伴嘔吐”就診我科n檢查提示腸梗阻，給予奧曲肽抑制腸道分泌、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療后緩解Case 4u檢測(cè)目的： 單藥是否有效？ 還是必須兩藥聯(lián)合？u檢測(cè)后處理：卡培他濱單藥化療1周期卡培他濱聯(lián)合貝伐單抗1周期u目前情況： 身體較差，未再繼續(xù)化療 期間不全

10、梗阻反復(fù) 目前造瘺通暢，便少Case 4精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤卵巢癌-多線化療后n患者江XX，女性，51歲，已婚；n因卵巢癌術(shù)后半年余入院；n患者2015-01無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹部陣發(fā)性疼痛，可耐受，后逐漸腹脹n2015.2腹部彩超檢查：腹水、盆腔 10.4*7.1*7.1cm混合性占位，nCT提示：雙側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位，考慮惡性腫瘤伴左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；n2015.3.26北京協(xié)和醫(yī)院檢查CA125 4949.0U/ML，排查胃鏡檢查提示未見(jiàn)異常，腸鏡檢查提示:乙狀結(jié)腸息肉，病理提示：結(jié)腸管狀腺瘤n3.24該院腹腔鏡檢查+活檢：病理：

11、低分化漿液性癌，給予TC方案新輔助化療3周期，化療后CA125降至943.9U/MLn于2015.6.6行卵巢癌減滅術(shù)，術(shù)后再次給予TC方案化療4周期，化療效果不佳，改成泰素+卡鉑周方案化療6周，CA125下降不理想，更換成泰素+樂(lè)沙定化療2周n患者于4月前出現(xiàn)右下肢腫脹，伴紅腫，考慮丹毒，皮膚科給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)Case 5后續(xù)治療n病情反復(fù)，北京建議不能明確腫瘤情況，暫時(shí)回家觀察；咨詢本人后認(rèn)為腫瘤未控，建議PET/CT檢查確認(rèn)；n后住院時(shí)患者呈惡液質(zhì)，左側(cè)鎖骨上3個(gè)融合腫大淋巴結(jié)，下肢靜脈血栓，皮膚及軟組織感染，入院后予抗感染、免疫調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持、改善局部循環(huán)等治療，并予輸注DC-CI

12、K免疫治療1程，癥狀改善、體重增加出院。Case 5Case 5后續(xù)治療n3月26日給予行“伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣”化療1周期n并給予DC-CIK生物免疫治療1周期、左鎖骨上、左腋下淋巴結(jié)深部熱療，PR.n4月23日起給予行“貝伐珠單抗0.4d1+伊立替康120mg d1+氟尿嘧啶0.5 d1-5+亞葉酸鈣0.2d1-5”化療1周期n后期因身體狀況較差，未再繼續(xù)化療 Case 5精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)下惡性腫瘤化療方案的遴選n食管癌n肺癌n腸癌n卵巢癌n子宮腫瘤CAR-T治療-個(gè)體化預(yù)處理方案？n患者，女性，42歲；n系子宮平滑肌肉瘤術(shù)后2年，多發(fā)轉(zhuǎn)移16月入院；n患者于2014.3.28上海復(fù)旦

13、大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)+左輸卵管系膜囊腫剝除術(shù)，術(shù)后病理示“（子宮）低級(jí)別平滑肌肉瘤，部分粘液樣平滑肌肉瘤”n復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診“（子宮）平滑肌肉瘤，部分區(qū)域?yàn)樯掀悠交∪饬觥眓2014.04.22上海復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理示“(子宮肌壁間殘腔旁)見(jiàn)粘液樣平滑肌肉瘤殘留，病灶直徑0.6cm”n自2014.5.13予以GEM+DOC靜脈化療4次，化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴脫發(fā)。末次化療時(shí)間為：2014.7.22。Case 6n2014.12.16MRI示：子宮肉瘤術(shù)后，盆腔內(nèi)及腹部脂肪層內(nèi)緊貼腹壁多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移n上

14、海中山醫(yī)院PET-CT“新增腹腔、盆腔及腹壁皮下多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶n2015.1.23在上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科行盆腔腫瘤切除術(shù)+腹部腫塊切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)n2015.8.3CT及MRI提示：腹盆腔及右側(cè)腹壁復(fù)發(fā)可能，肝內(nèi)數(shù)枚結(jié)節(jié)，邊界欠清，轉(zhuǎn)移可能n2015.8.11行盆腔瘤體減滅術(shù)，術(shù)后病理：（腹部腫瘤、乙狀結(jié)腸、小腸上、盆腔、回盲部、右側(cè)腹壁）梭形細(xì)胞惡性腫瘤，考慮平滑肌肉瘤復(fù)發(fā)n2015.9.1行B超引導(dǎo)下第VI肝段腫瘤（2*2cm）、第VII肝段腫瘤（1.8*1.8cm）射頻消融術(shù)n2015.10.22開(kāi)始給予Keyturda 200mg靜滴一次，同時(shí)pazopanib 200mg/

15、d口服分子靶向治療。約靜滴后第7天出現(xiàn)體溫上升，熱峰為40，給予物理降溫等對(duì)癥處理后，體溫降至正常n后11.5、11.19分別給予Keyturda 100mg靜滴n2015.11.20患者出現(xiàn)腹痛，停用上述分子靶向藥物。復(fù)查B超示：肝右葉囊腫、伴實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)（轉(zhuǎn)移待排），腹腔多發(fā)實(shí)質(zhì)占位（轉(zhuǎn)移可能），盆腔積液n2015.12.11全麻下行盆腔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理：（腹腔腫瘤，脾門(mén)腫瘤+大網(wǎng)膜，右結(jié)腸旁溝腫瘤，盆腔腫瘤，膀胱壁腫瘤，腹壁腫塊）高級(jí)別梭形細(xì)胞腫瘤，結(jié)合臨床病史符合平滑肌肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，局灶呈上皮樣形態(tài)n2016.1.132.24恢復(fù)Keyturda 100mg靜滴共三次，2016.1.1

16、32016.3.21期間口服pazopanib 400mg/dn2016.3.21盆腔MR示子宮LMS術(shù)后，腹盆腔見(jiàn)多發(fā)大小不一占位，考慮為轉(zhuǎn)移n于2016.3.29行剖腹探查術(shù)+瘤體減滅術(shù)，術(shù)后病理示“（盆腔、腹壁）多發(fā)性平滑肌肉瘤，部分區(qū)域呈上皮樣型，部分區(qū)域呈多形性，伴壞死。結(jié)合病史，符合為復(fù)發(fā)性”。n術(shù)后患者自4.4開(kāi)始口服三苯氧胺20mgbid至今。 Case 6n入院時(shí)情況：n靶點(diǎn)選擇：免疫組化檢測(cè)示EGFR+，F(xiàn)AP+，EpCAM、HER2、IL13RA、GD2均陰性n預(yù)處理方案選擇？ 傳統(tǒng)的FC? 肉瘤的方案？ 檢測(cè)指導(dǎo)下的方案擬定？nAC方案預(yù)處理nEGFR-CAR-Tn骨髓抑制IV度n引道直腸瘺n腹部腫瘤縮小Case 6關(guān)于精準(zhǔn)檢測(cè)的討論n檢測(cè)時(shí)機(jī)？n二線、多線治療n病人條件特殊不允許我們反復(fù)試用化療方案n臨床詢證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下化療效果不滿意者n術(shù)后輔助化療遴選？n檢測(cè)的可重復(fù)性？n結(jié)果解讀？n經(jīng)濟(jì)代價(jià)與價(jià)值？n你真的敢精準(zhǔn)檢測(cè)指導(dǎo)臨床嗎？化療領(lǐng)域精準(zhǔn)發(fā)展的目標(biāo)與途徑n提高化療有效率n提高化療相關(guān)的Q