外科補(bǔ)液2課件

1、外科補(bǔ)液2外科病人的體液外科病人的體液(t(ty)y)失調(diào)失調(diào)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院(yyun)(yyun)外科外科鐘德玝鐘德玝第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥高鉀血癥(Hyperkalemia)(Hyperkalemia)病病因因(bngyn)(bngyn)細(xì)胞內(nèi)鉀釋放過(guò)多：缺鉀酸中毒，中毒性感染(gnrn)，組織分解代謝細(xì)胞膜受損血鉀。排鉀受阻：急性腎功能衰竭，無(wú)尿及少尿期；保鉀利尿劑使用；鹽皮質(zhì)激素不足。補(bǔ)鉀過(guò)多及大量輸入庫(kù)血。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥臨床表現(xiàn)高鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性。心肌興奮性，心率(xn l)，心律失常，心跳驟停。ECG: “T

2、”波高尖。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥的高鉀血癥的ECGECG第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥診斷高鉀血癥診斷(zhndun)(zhndun)病因(bngyn)血鉀5.5mmol/LECG 輔助診斷第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥治療高鉀血癥治療(zhlio)(zhlio)原則原則立即立即(lj)(lj)停止攝入鉀停止攝入鉀積極防治心律失常積極防治心律失常迅速降低血鉀濃度迅速降低血鉀濃度及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能能 第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥降鉀處理高鉀血癥降鉀處理(ch(chl l) )(1)(1) 促K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 補(bǔ)鹼補(bǔ)鹼：立即靜推

3、5%NaHCO360100ml，再靜滴100200ml。作用：高滲可提高血容量；鹼性使K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并使尿中排K；Na可對(duì)抗K之心肌(xnj)毒性作用。 輸輸25%GS10025%GS100300ml300ml胰島素胰島素，使K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥降鉀處理高鉀血癥降鉀處理(ch(chl l) )(2)(2)利尿利尿腎功能不全，利尿合劑腎功能不全，利尿合劑(h j)(h j)，效果不明效果不明透析透析第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2高鉀血癥心律失常高鉀血癥心律失常(xn l(xn l sh chn sh chn) )處理處理補(bǔ)鈣補(bǔ)鈣：靜推10%葡萄糖酸鈣20nl，再靜滴

4、3040ml，緩解(hun ji)K的心肌毒性作用。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2低鈣血癥低鈣血癥(Hypocalcemia)(Hypocalcemia)血鈣血鈣2mmol2mmol/L/L神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)(shnjng)肌肉興奮性肌肉興奮性處理：補(bǔ)鈣處理：補(bǔ)鈣第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2低鎂血癥低鎂血癥(Hypomagnesemia)(Hypomagnesemia) 血鎂0.7mmol/L 神經(jīng)(shnjng)肌肉興奮性 診斷為低鈣血癥者，補(bǔ)鈣效果不好時(shí)，應(yīng)考慮低鎂。 補(bǔ)鎂，緩補(bǔ)第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2酸鹼平衡酸鹼平衡(pnghng)(pnghng)失調(diào)失調(diào)(Distrub

5、ances of acid-(Distrubances of acid-base balance)base balance) 正常血清pH7.357.45 酸鹼平衡為機(jī)體(jt)維持血pH在7.357.45的調(diào)節(jié)功能 依賴于：血液緩沖系統(tǒng)，HCO3H2CO3 ；肺的呼吸；腎排酸：Na+H+; HCO3重吸收；泌氨；尿酸化第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2酸鹼平衡調(diào)節(jié)(tioji)機(jī)制(1) 血液中HCO3 H2CO320/1，達(dá)動(dòng)態(tài)平衡。 肺呼出CO排出揮發(fā)酸調(diào)節(jié)(tioji) H2CO3 腎排出固定酸調(diào)節(jié)HCO3 盡管二者絕對(duì)濃度變化，保持20/1代償; 一旦不能保持20/1失代償酸鹼失衡。第

6、十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2酸鹼平衡調(diào)節(jié)(tioji)機(jī)制(2) pH HCO3 aCO2 為三大三大(sn d)(sn d)要素要素 HCOHCO3 3代謝性因素代謝性因素 ，HCO3或代謝性酸（鹼）中毒 aCOaCO2 2呼吸性因素呼吸性因素，aCO2 或呼吸性酸（鹼）中毒第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒代謝性酸中毒(Metabolic (Metabolic acidosis)acidosis) 體內(nèi)HCO3 （正常值2227mmol/L）AGAG（陰離子間隙）血Na+ClHCO3 （1015mmol/L） 丟失HCO3 AG正常有機(jī)酸產(chǎn)生(chnshng)過(guò)多AG第十五頁(yè)，

7、共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒病因代謝性酸中毒病因(bngyn)(bngyn)丟鹼過(guò)多丟鹼過(guò)多：腸、膽、胰瘺、腸梗阻產(chǎn)酸過(guò)多產(chǎn)酸過(guò)多：嚴(yán)重感染、休克(xik)、糖尿病、 腹膜炎 排酸受阻排酸受阻：急性腎功能衰竭第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒病理(bngl)生理 HCO3 HCO3H2CO320/1 血CO PaCO2 呼吸中樞(zhngsh) 呼吸深快 CO H2CO3 HCO3 HCO3 H2CO3 20/1 腎保Na+排H+，重吸收HCO3 HCO3 。 二者作用使HCO3 H2CO3達(dá)20/1 第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸

8、深快，呼氣有酮味。 面頰潮紅，心率快，BP ，N反射(fnsh) 昏迷。 常伴缺水。 易發(fā)生心、腎功能不全。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒診斷代謝性酸中毒診斷(zhndun)(zhndun) 病史(bn sh) 呼吸深快酸中毒獨(dú)有表現(xiàn) 動(dòng)脈血?dú)夥治?、pH正常或 、 HCO3 PaCO2 正常或偏低，BE 靜脈血CO2CP 第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2代謝性酸中毒治療代謝性酸中毒治療(zhlio)(zhlio)(1)(1) 病因治療病因治療 輕度輕度( (1618mmol1618mmol/L)/L)，處理病因，補(bǔ)等滲，處理病因，補(bǔ)等滲 鹽水鹽水可糾正。可糾正。 中度以上中度以上

9、( (16mmol7.65)，補(bǔ)0.10.2mmol HCl第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2 臨床處理臨床處理(ch(chl l) )基本原則基本原則(1)(1)病史，體查初步診斷：了解原發(fā)?。挥袩o(wú)癥狀及體征。即刻實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖；電解質(zhì)濃度(nngd)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯槐匾獣r(shí)作血、尿滲透壓測(cè)定。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2臨床臨床(ln chun(ln chun) )處理的基本原則處理的基本原則(2)(2) 確定水鹽代謝和酸鹼失衡的類型確定水鹽代謝和酸鹼失衡的類型及程度。及程度。 制訂治療方案，首先處理制訂治療方案，首先處理(chl)(chl)： 積極恢復(fù)病人的

10、血容量。積極恢復(fù)病人的血容量。 糾正缺氧。糾正缺氧。 糾正酸鹼失衡。糾正酸鹼失衡。 重度高鉀血癥的治療。重度高鉀血癥的治療。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡失衡(sh hn(sh hn) )的預(yù)防的預(yù)防(1)(1)日生理(shngl)量： 水 20002500ml GS 100150g NaCl 45g Kcl 34g 可補(bǔ)510%GS 15002000ml， 500ml，10%KCl 30ml。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡失衡(sh hn(sh hn) )的預(yù)防的預(yù)防(2)(2) 發(fā)熱者，升高(shn o)1，增加35ml/Kg，達(dá)40 ， 補(bǔ)1000ml，(3/4GS，1/

11、4GNS) 出汗：中度 5001000ml 大量 10001500ml 濕一套內(nèi)衣褲 1000ml 氣管切開(kāi)者 1000ml日第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡失衡(sh hn(sh hn) )的預(yù)防的預(yù)防(3)(3)術(shù)前：大手術(shù)術(shù)前開(kāi)始輸液。 急癥手術(shù)術(shù)前部分(b fen)糾正。術(shù)中：加補(bǔ)蒸發(fā)、體溫等喪失量。術(shù)后：頭12天,原則上不補(bǔ)鉀；丟失胃腸液，應(yīng)全部補(bǔ)充。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2失衡治療原則失衡治療原則(yunz)(yunz)和程序和程序解除病因解除病因補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量(rngling)(rngling)抗休克抗休克糾正酸鹼失衡糾正酸鹼失衡補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)充水及熱

12、量補(bǔ)充水及熱量第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2補(bǔ)液順序補(bǔ)液順序(shnx)(shnx)先濃后淡先鹽后糖先快后慢見(jiàn)尿補(bǔ)鉀第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2補(bǔ)液的具體方法補(bǔ)液的具體方法 日需量 生理量，全補(bǔ)。 繼續(xù)丟失量 在治療過(guò)程中可測(cè)知量。全補(bǔ) 既往(j wn)丟失量，按上述公式或估算法得出，先補(bǔ)1/2。 全日補(bǔ)液量由上述三部分相加而得。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2病例(bngl)作業(yè) 男，30歲，腸梗阻3天入院。病后嘔吐，不能進(jìn)食，現(xiàn)感口干、無(wú)力、頭昏，不能起坐，尿少。體重50Kg。體查：P 120次分，R 30次分， BP 12/8Kpa，神清，心音低鈍，心率120次分，律齊。雙肺呼吸音清晰(qngx)。腹部癥從略。腱反射消失。第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 160g/L，尿深黃，酸性(sun xn)，比重1.021， HCO3 11mmol/L，K+3.0mmol/L，Na+ 132mmol/L，Cl 90mmol/L。住院后禁食，并胃腸減壓，共抽得胃液1000ml 。 問(wèn)： 有何種水鹽代謝和酸鹼失衡，列出診斷及診斷依據(jù)。 試訂第一天補(bǔ)液方案。第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。外科補(bǔ)液2內(nèi)容(ni