頸椎間盤突出中醫(yī)病歷模板88725

1、XXX入 院 記 錄科別：中醫(yī)科 病房： 床號： 住院號：13469 中醫(yī)科住院病歷第 1 次 過敏史：無 姓名：XXX性別：女年齡：45歲籍貫：XXX 職業(yè)：農(nóng)民婚否：已婚民族：漢族入院日期：2018年3月12日10:45現(xiàn)住址：XXX郵編：453400病史采集：2018年3月12日11:00工作單位：XXX入院情況：一般 身份證明號：XXX聯(lián)系人：本人與患者關(guān)系：本人 病史敘述者：本人聯(lián)系人地址：同上電話：XXX可靠程度：可靠主 訴：頸項部疼痛20天，加重4天。現(xiàn)病史：患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復(fù)發(fā)，就診于XX

2、X，行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科?？滔拢侯i項部疼痛，頸椎活動輕度受限，偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細數(shù)。入院以來，患者神清，精神可，睡眠、飲食可，二便調(diào)，體重無明顯變化。 既往史：無“消渴、眩暈、心悸”等病史，否認“肺癆、黃疸”等傳染病史，否認外傷、手術(shù)史及精神創(chuàng)傷史，無輸血及制品史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生長于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)接觸史，無血吸蟲病史，無放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史，否認冶游史。婚

3、育史、月經(jīng)史:適齡結(jié)婚，配偶體健。夫妻恩愛，家庭和睦，14歲月經(jīng)初潮，量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史，孕2產(chǎn)2，產(chǎn)1子1女，無難產(chǎn)史。家族史：父母均體健,兄妹3人，余均體健。1子1女均體健，否認家族性遺傳及傳染性疾病史。體 格 檢 查T 36.6 P 70次/分 R 18次/分 BP 120/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清，精神可。自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染XXX病歷續(xù)頁姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號： 住院號：13469及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無分泌物

4、，乳突無壓痛。鼻粘膜正常，無異常分泌物?？诖郊t潤，舌體居中，咽腔充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，胸骨無壓痛，雙肺叩診呈清音。聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界無擴大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦無膨隆，無腹壁靜脈曲張，無胃腸蠕動波。腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲，無壓痛及叩擊痛。 專科檢查:頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試

5、驗（），霍夫曼氏征（）。 望聞問切：神色形態(tài)：神識清，精神可，面色白，形體正常，步態(tài)正常聲息氣味：語聲響亮，吐字清晰，無異常氣味聞及。 皮膚毛發(fā)：毛發(fā)正常，間有蒼白，有光澤；皮膚潤澤，膚色無異常，無斑疹。 舌象：舌質(zhì)紅，苔白，舌邊無齒痕，活動自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見迂曲。脈象：脈細數(shù)。 輔 助 檢 查(外院)頸椎MRI示：頸椎間盤突出。初步診斷 中醫(yī)：項痹癥 氣滯血瘀西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院醫(yī)師： XXX病歷續(xù)頁姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 床號： 住院號：134692018年3月12日 11:20 首次病程記錄病例特點：患者, XXX，女，45歲，以“頸項部疼

6、痛20天，加重4天”為主訴于2018年3月12日10:45入院?；颊?0天前無明顯誘因出現(xiàn)頸項部疼痛，未予重視，休息后癥狀未見緩解，自服活血止痛藥后頸項部疼痛緩解，停藥后復(fù)發(fā)，就診于XXX，行頸椎MRI提示：C6-7椎間盤輕度突出，未曾治療，4天來，患者上述癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療，遂于今日就診我院，門診以“頸椎間盤突出”收住本科?？滔拢侯i項部疼痛，頸椎活動輕度受限，偶見頭痛頭暈，未見暈厥，無夜間加重，無雙下肢踩棉花樣感，舌質(zhì)紅，苔白，脈細數(shù)。既往史：既往體健，查體：BP 120/65mmHg，神志清，精神可。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，雙側(cè)眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，兩耳及鼻

7、無畸形，無異常分泌物。舌體居中，扁桃體無腫大。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。專科檢查:頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（）。初步診斷: 中醫(yī)：項痹(氣滯血瘀證) 西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷依據(jù)：患者以“頸項部疼痛20天，加重4天”為主癥入院，屬中醫(yī)“項痹”范疇。中年女患，結(jié)合“舌質(zhì)紅，苔白，脈細數(shù)，符合中醫(yī)“氣滯血瘀”。中醫(yī)鑒別診斷：1、肌痹癥：本病好發(fā)于20-50歲的女性，其

8、證候是頸部、肩部、背部、腰部、髖部均疼痛。自覺晨起關(guān)節(jié)僵硬，并伴畏寒、少汗等癥，有交替性腹瀉、便秘。西醫(yī)診斷依據(jù):1中年女患；2、因“頸項部疼痛20天，加重4天”入院；3查體：頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（）。西醫(yī)鑒別診斷:1、頸肋綜合征：臨床上主要表現(xiàn)為肩、臂及手的疼痛、麻木，甚則肌肉萎縮無力、手部青冷發(fā)紫、橈動脈搏動減弱，外院CT可以鑒別。診療計劃：1、中醫(yī)科III級護理。2三日內(nèi)完善各項輔助檢查。3、普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療。4、根據(jù)病情

9、變化，隨時調(diào)整治療方案。 住院醫(yī)師：2018年3月13日 08:39 XXX主治醫(yī)師查房記錄 今日XXX主治醫(yī)師查房，頸項部疼痛未見好轉(zhuǎn)，診視病人后分析：（1）45歲女性，頸項部疼痛20天，加重4天，（2）外院查頸椎MRI示：頸椎間盤突出。（3）查體：BP 120/70mmHg，神志清楚，精神可，頸強，頸部活動尚可，脊柱無明顯側(cè)彎，右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（）,根據(jù)病史及輔助檢查目前可診斷為頸椎間盤突出，治療應(yīng)該：1、中醫(yī)科III級護理。2完善各項輔助檢查。3、頸椎推拿、牽引、普通

10、針刺、小針刀等治療，4、患者酸痛部位較廣，小針刀應(yīng)該多個部位同時松解。5、根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。向家屬說明預(yù)后，遵照指示執(zhí)行。 住院醫(yī)師：2018年3月14日 08:15 患者意識清，精神可，飲食及睡眠可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊哳i項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，治療方案不變， 住院醫(yī)師：2018年3月15日08:23 今日查房，患者病情穩(wěn)定，精神可，飲食佳，睡眠、飲食可，查體： BP：125/75mmHg，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽診正常，治療方案不變，觀察病情變化。 住院醫(yī)師：2018年3月16日 08:27 近日來，患者病情穩(wěn)定，一般情況

11、可，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療同前。 住院醫(yī)師：2018年3月17日 08:43 XXX主治醫(yī)師查房錄 今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，心肺聽診正常，李醫(yī)師指示:患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，建議患處進行“刺絡(luò)放血、拔罐”治療，密切觀察病情變化，隨時調(diào)整治療方案，現(xiàn)已遵照指示。 住院醫(yī)師： 2018年3月19日 08:31 今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，頸項部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)，查體： BP：120/80mmHg，心肺聽診正常，為患者口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、尪痹片、活血止痛膠囊”等藥物，其余治療不變

12、。 住院醫(yī)師： 2018年3月23日 08:20 患者意識清，精神可，飲食及睡眠可，查體： BP：120/80mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，患者頸項部疼痛好轉(zhuǎn)，在推拿不變的基礎(chǔ)上，為患者進行小針刀治療。 住院醫(yī)師：2018年3月24日 08:25 患者病情穩(wěn)定，一般情況可?；颊哳i項部疼痛進一步好轉(zhuǎn)，查體：BP：135/70mmHg。心肺聽診正常。治療不變。 住院醫(yī)師：2018年3月26日 08:16 今日查房，患者意識清，精神可，飲食佳，患者頸項部疼痛進一步好轉(zhuǎn)，查體： BP：130/80mmHg，心肺聽診正常，治療繼續(xù)。 住院醫(yī)師： 2018年3月27日 08:28今日查房，患者

13、意識清，精神可，飲食佳，未訴明顯不適?；颊哳i項部疼痛進一步好轉(zhuǎn)，查體： BP：120/80mmHg，心肺聽診正常，患者病情好轉(zhuǎn)，家屬強烈要求出院，征求患者本人意見，同意患者出院，遂為其辦理出院手續(xù)。 住院醫(yī)師：XXX 出 院 記 錄姓名：XXX 性別：女 年齡：45歲 住院號 ：13469 2018年3月27日入院日期 2018年3月13日 出院日期 2018年3月27日 住院天數(shù)16天入院時情況（主要病史、癥狀、體征、化驗）： 以“頸項部疼痛20天，加重4天”入院，查體：BP:120/75mmHg，神志清，精神可，頸強，頸部活動尚可，椎間孔擠壓試驗（+），旋頸試驗（），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（+），肱二、三頭肌腱反射正常，閉目難立試驗（），霍夫曼氏征（）。(外院MRI示：頸椎間盤突出入院診斷：初步診斷: 中醫(yī)：項痹癥 氣滯血瘀證西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥住院治療經(jīng)過:入院后，1、完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷后，2、普通針刺、頸椎推拿、牽引等、小針刀、口服藥物治療，3、根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療方案。 經(jīng)過治療，患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，經(jīng)過請示上級醫(yī)師，同意其出院。 出院診斷: 初步診斷: 中醫(yī)：項痹癥 氣滯血瘀證 西醫(yī)：1、頸椎間盤突出癥出院時情況（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、轉(zhuǎn)