鼻咽癌診療常規(guī)

1、鼻咽癌診療常規(guī)一 臨床概述 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，本病好發(fā)于中南五省，但近年來我國北方地區(qū)的發(fā)病率也逐見增高。鼻咽癌約 90% 以上是低分化鱗癌。因其病理特點(diǎn)為分化差的癌故頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)率較高，就診時約 80% 左右病人伴有頸淋巴結(jié)腫大。 二 診斷依據(jù)及要求 鼻咽癌的診斷需要收集以下方面的材料，包括病史采集，體格檢查，影像學(xué)檢查，輔助檢查和病理診斷等。 1病史采集：病史采集主要包括首發(fā)癥狀 / 主要癥狀和體征，持續(xù)時間，發(fā)展過程，診療經(jīng)過，主要陰性體征等 2. 臨床癥狀 血涕、鼻堵，耳鳴、耳聾、聽力減退、頭痛、面麻及復(fù)視是鼻咽癌最常見的癥狀，晚期時可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球固定、吞咽活動不

2、便、伸舌偏斜、聲啞、張口困難及頸淋巴結(jié)腫大等癥。 3. 臨床檢查 鼻咽部檢查為重點(diǎn)，要求掌握后鼻鏡或鼻咽光導(dǎo)纖維鏡檢查方法，明確大體腫瘤的形狀，侵犯范圍等，檢查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 對顱神經(jīng)的感覺和運(yùn)動反應(yīng)，頸和鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)的改變。常規(guī)全身體格檢查是必需的 4. 影像檢查 CT 或 MRI 掃描檢查對鼻咽部腫瘤及鄰近結(jié)構(gòu)受侵或顱底骨破壞、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的顯示直觀，要求所有患者有二者之一。對于調(diào)強(qiáng)放射治療患者，最好行鼻咽顱底 MRI 檢查。胸片和腹部 B- 超為必須檢查。晚期患者還需要骨掃描檢查 5. 血清學(xué)檢查 EB 病毒抗體的檢測陽性者，對鼻咽癌的診斷有一定參考價值，其中

3、EA/IGA 的陽性反應(yīng)，更有其特異性。 6. 病理檢查 經(jīng)鼻腔或口腔鉗取鼻咽部腫瘤組織作病理檢驗(yàn)是最可靠的診斷依據(jù)。臨床難以獲得鼻咽部病理標(biāo)本時，可考慮行頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)。 7其他輔助檢查：血象，肝腎功能，電解質(zhì)，乙肝，艾滋病，梅毒等病原學(xué)和抗體指標(biāo)。垂體 / 甲狀腺功能檢查。 三 診斷和分期 根據(jù)診斷依據(jù)要求，獲得病理診斷和影像學(xué)資料后，按照 92 福州分期標(biāo)準(zhǔn)和 UICC 2002 第 6 版分期標(biāo)準(zhǔn)，同時分期。 四 治療原則 早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治療 局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化療（臨床科研） M1患者，以化療為主，輔以放射治療。 五 放射治療

4、 療前處理 主要包括口腔處理，合并癥處理 放射治療目的 根治性放射治療 姑息性放射治療 靶區(qū)確定 鼻咽癌的靶區(qū)通常包括鼻咽，顱底，咽旁間隙，高危及低危淋巴引流區(qū)，并根據(jù)危險程度給與不同劑量。 六 療中 /療后注意事項(xiàng) 治療中： 1血象，常規(guī)查體（腫瘤消退情況，正常組織反應(yīng)）每周一次 2DT50Gy,復(fù)查腫瘤影像學(xué)資料，療中腫瘤療效評價 3進(jìn)入同步化放療患者，復(fù)查肝腎功能 4治療結(jié)束：療效評價，影像學(xué)和臨床檢查， 肝腎功能 5治療開始同時張口練習(xí)等功能鍛煉。 6密切觀察病情變化，警惕遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 治療后： 保護(hù)放療野皮膚 繼續(xù)功能鍛煉 三年內(nèi)禁止拔牙 生育年齡婦女 2年內(nèi)避免妊娠，接受放化療的男性患

5、者，2年內(nèi)應(yīng) 取消 生育計劃。 一月后復(fù)查，近期療效評價。 七 預(yù)后估計 早期鼻咽癌根治性放射治療療效滿意， 5年生存率在90%左右 中晚期 5年生存率60-70% 晚期5年40-50%左右 八 隨診 療后應(yīng)定期到醫(yī)院隨訪檢查，對比鼻咽、咽旁間隙、顱底等部位的改變。頸部彩色超聲檢查了解有無殘余淋巴結(jié)。胸、肝及骨的 X 線攝片、超聲波或骨 ECT 掃描的選用有助于全身狀況的隨訪觀察。 惡性淋巴瘤的放射治療常規(guī)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科 惡性淋巴瘤是發(fā)生于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的惡性腫瘤 , 分為霍奇金病 (HD) 和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 兩大類。本病好發(fā)于青壯年。在我國，惡性淋巴瘤的發(fā)病率位于十大

6、腫瘤之后 , 近年來 , 發(fā)病率有增長的趨勢。和歐美國家比較 , 我國非霍奇金淋巴瘤比例多于霍奇金病。 第一節(jié) 霍 奇 金 病 霍奇金病發(fā)生于 B 淋巴細(xì)胞 , 病理分為淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型及淋巴細(xì)胞削減型 . 主要沿鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱膈受侵多見 , 較少侵犯結(jié)外器官。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 常見癥狀 淋巴結(jié)腫大是最常見的臨床表現(xiàn) , 表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性增大、質(zhì)中或硬、 活動或融合?？寡字委煏r , 腫塊可有暫時性的縮小。發(fā)生部位以頸部淋巴結(jié)最多見 , 其次為縱隔、腋窩、腹盆腔和腹股溝淋巴結(jié)。原發(fā)于縱隔淋巴結(jié)的 HD 常有咳嗽、氣短、呼吸困難等癥狀。全身癥狀有發(fā)熱 , 盜汗

7、, 體重減輕。 2. 臨床檢查 病理檢查應(yīng)做淋巴結(jié)切除活檢而不是淋巴結(jié)穿刺 , 腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷。體格檢查包括行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、皮膚等。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫酶（ LDH ）、血沉、心電圖和骨髓穿刺或活檢是最基本的檢查?？勺雒庖吖δ軝z查。 4. 影象學(xué)檢查 胸部正側(cè)位片。 CT: 胸部 CT 檢查縱隔淋巴結(jié)和肺，腹盆腔 CT 主要檢查肝、脾和腹盆腔淋巴結(jié)。 超：在經(jīng)濟(jì)困難時 , 可考慮腹盆腔 B 超代替 CT 檢查。 同位素掃描 : 縱膈大腫塊或淋巴結(jié)大腫塊 (>10 cm) 時 , 鎵 67 同位素掃描應(yīng)作

8、為常規(guī)檢查。 5. 臨床分期 目前國內(nèi)外主要根據(jù) Ann Arbor 進(jìn)行 臨床分期 ,分期標(biāo)準(zhǔn)如下。 Ann Arbor 臨床分期- I 期：一個淋巴結(jié)區(qū)受侵 (I 期 ); 或一個淋巴結(jié)外器官或部位受侵 (IE). II 期： 橫膈一側(cè)兩個或超過兩個淋巴結(jié)區(qū)域受侵 (II); 或者一個淋巴結(jié)外器官受侵合并橫膈同側(cè)一個或多個區(qū)域淋巴結(jié)受侵 (II E ) 。 注 : 淋巴區(qū)域受侵的數(shù)目用下標(biāo)注明，如 II 2 。 III 期：橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)域受侵 (III), 上述情況下可合并局部結(jié)外器官或部位受侵 (IIIE); 或合并脾受侵 (IIIS); 或結(jié)外器官加脾受侵 (IIIE+S) 。 I

9、V 期：同時伴有遠(yuǎn)處一個或多個結(jié)外器官受侵。-臨床分期應(yīng)標(biāo)明有無 B 組癥狀 , 無 B 組癥狀為 A 。 B 組癥狀指下列癥狀 : 連續(xù) 3 天不明原因發(fā)熱超過 38 . 盜汗 . 診斷前 6 個月內(nèi)不明原因體重減輕 >10% 。 巨塊型病變定義為： 縱隔腫瘤寬度超過第 5 和第 6 胸椎間胸廓最大橫徑的 1/3 ； 腫塊最大直徑 >10 cm ?！局委煛?（一） 成人霍奇金病的治療原則 1.早期 (I/II 期 ) HD 的治療以放療為主或化放療綜合治療 . 晚期 HD 的治療以化療為主 , 輔以放療 . A 早期 ( 臨床 I/II 期 )HD 的治療 a. 預(yù)后極好型 :

10、臨床 I 期、腫瘤局限于中上頸部淋巴結(jié)、女性、年齡 <40 歲和淋巴細(xì)胞為主型或結(jié)節(jié)硬化型 。建議單純放射治療 , DT 36 Gy ?；騿渭兓煛?b. 預(yù)后不良型 : 臨床 I/II 期具有下列不良預(yù)后因素之一或多項(xiàng)者 , 認(rèn)為是預(yù)后不良型 . 有 B 組癥狀 ; ESR>70 mm; 大縱隔 , 或腫塊直徑 >10 cm; >3 個淋巴區(qū)域受侵 ; 淋巴細(xì)胞削減型 . 治療上建議 ABVD 化療 4-6 周期 , 然后受累野照射， DT 3036Gy 。 c. 預(yù)后良好型 : 臨床 I/II 期 , 不符合預(yù)后極好型條件，又無預(yù)后不良因素的病人。 建議 ABVD

11、化療 4 周期 , 然后受累野照射或單純放療 ( 次全淋巴結(jié)照射 ) 。 B 晚期 HD(III/IV 期 ) 的治療 ABVD 化療 6 周期 , 對大腫塊或殘存病變加局部放療 （二）兒童霍奇金病的治療原則 1 II: ABVD 化療 46 周期 , 加低劑量局部放療 . < 6 歲 DT 2025 Gy ， 6 14 歲 DT 2530Gy 2 III 、 IV: ABVD 化療 6 周期 , 對大腫塊或殘存病變加局部放療 . 【護(hù)理】 觀察血常規(guī) , 每周至少一次 , 白細(xì)胞降低時 , 應(yīng)用升血藥物 . 放療中注意保護(hù)脊髓 . 【隨訪重點(diǎn)】 定期體格檢查 , 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、

12、腹部 B 超、胸正側(cè)位片 , 必要時做腹部 CT 或 MRI. 縱隔大腫塊的患者 , 鎵 67 同位素掃描應(yīng)作為放化療前后常規(guī)檢查 , 以判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。 非 霍 奇 金 淋 巴 瘤 非霍奇金淋巴瘤來源于 T 或 B 淋巴細(xì)胞 , 根據(jù)新的修訂歐美淋巴瘤病理分類 (REAL), 將非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 劃分為 T 細(xì)胞淋巴瘤和 B 細(xì)胞淋巴瘤兩大類 , 然后 , 根據(jù) T 細(xì)胞和 B 細(xì)胞來源進(jìn)一步分類。需要特別說明的是 , 每一病理類型都是一種疾病 , 從細(xì)胞來源、免疫學(xué)特征、生物學(xué)行為、臨床表現(xiàn)、預(yù)后和治療都有各自的特點(diǎn)。對于不同的 NHL 在治療上必須區(qū)別對待。 在我國 NHL

13、 以中高度惡性 NHL 和結(jié)外原發(fā) NHL 多見 , 最常見的病理類型為彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤 , 而濾泡中心性淋巴瘤比歐美國家少見 , 結(jié)外原發(fā) NHL 以鼻腔多見。腫瘤多為跳躍性轉(zhuǎn)移 , 除兒童 NHL 和原發(fā)縱膈大 B 細(xì)胞淋巴瘤外 , 縱膈受侵少見。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 常見癥狀 無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大是常見的癥狀 , 淋巴結(jié)質(zhì)軟或中等，活動或融合 . 原發(fā)于結(jié)外的 NHL 常以局部癥狀為首發(fā)癥狀 , 鼻腔 NHL 最常見的臨床表現(xiàn)為鼻塞、鼻衄 , 可有頸部淋巴結(jié)腫大。原發(fā)于韋氏環(huán) NHL 表現(xiàn)為口咽異物、咽困難等癥狀 . 全身癥狀有發(fā)熱、盜汗和體重減輕。 2. 臨床檢查 淋巴結(jié)

14、原發(fā) NHL 建議做淋巴結(jié)切除活檢術(shù) , 做病理檢查以明確診斷。體格檢查包括行為狀態(tài)評分、全身淺表淋巴結(jié)、韋氏環(huán)、心肺、肝脾、腹部腫塊、皮膚等。 3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、肝腎功能、 LDH 、血沉、心電圖和骨髓穿刺或活檢是最基本的檢查。胃粘膜相關(guān)淋巴瘤應(yīng)做幽門螺旋菌檢查。 4. 影象學(xué)檢查 胸部正側(cè)位片。 CT: 腹盆腔 CT 檢查肝、脾和腹盆腔淋巴結(jié) , 在經(jīng)濟(jì)困難時 , 可考慮腹盆腔 B 超代替 CT 。縱隔肺門受侵時 , 建議做胸部 CT 。原發(fā)于鼻腔和韋氏環(huán) NHL 建議做頭頸部 CT 掃描 , 以明確病變侵犯的程度 . 同位素掃描 : 縱膈大腫塊或淋巴結(jié)大腫塊 (>10 cm

15、) 時 , 鎵同位素掃描應(yīng)作為常規(guī)檢查。 消化道造影：原發(fā)于胃腸道，應(yīng)做消化道造影檢查。 5. 病理分類 表 1 ： NHL 分類（ WHO ， 2001 年） -B 細(xì)胞腫瘤 I B 淋巴母細(xì)胞腫瘤（前體 B ） II 外周 B 細(xì)胞腫瘤 B 細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞性白血病 / 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 幼淋巴細(xì)胞白血病 淋巴漿樣細(xì)胞淋巴瘤 帽帶細(xì)胞淋巴瘤 濾泡中心淋巴瘤 邊緣帶 B 細(xì)胞淋巴瘤 結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤（胃 / 胃外） 結(jié)內(nèi)粘膜相關(guān)淋巴瘤 脾邊緣帶淋巴瘤 彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤 漿細(xì)胞瘤 / 漿細(xì)胞骨髓瘤 毛細(xì)胞白血病 伯基特淋巴瘤，伯基特樣淋巴瘤 * -T 細(xì)胞和 NK 細(xì)胞腫瘤 I T

16、淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（前身 T ） II 外周 T 細(xì)胞和 NK 細(xì)胞腫瘤 T 幼淋巴細(xì)胞白血病 T 顆粒淋巴細(xì)胞白血?。?LGL ） 進(jìn)展 NK 細(xì)胞白血病 蕈樣霉菌病 /Sezary 綜合癥 外周 T 細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 * 血管免疫母 T 細(xì)胞淋巴瘤 結(jié)外 T/NK 細(xì)胞淋巴瘤，鼻腔 / 鼻型 腸病型 T 細(xì)胞淋巴瘤 成人 T 細(xì)胞淋巴瘤 / 白血病 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)全身型 間變性大細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)皮膚型 皮下脂膜炎樣 T 細(xì)胞淋巴瘤 肝脾 / T 細(xì)胞淋巴瘤 -6. 臨床分期及國際預(yù)后指數(shù) NHL仍然根據(jù) Ann Arbor 臨床分期 ,分期標(biāo)準(zhǔn)見霍奇金病章。 NHL 的主要預(yù)后

17、因素為年齡、行為狀態(tài)評分、 LDH 、臨床分期和結(jié)外器官受侵 . 國際預(yù)后指數(shù)為 NHL 的預(yù)后和制定治療方案具有指導(dǎo)意義 . 表 1 ： NHL 國際預(yù)后指數(shù) (IPI) -指標(biāo) 0 分 1 分-年齡 60 歲 >60 歲 行為狀態(tài) 0 或 1 2, 3, 4 Ann Arbor 分期 I 或 II III 或 IV LDH 正常 高于正常 結(jié)外病變受侵部位數(shù) <2 個部位 2 個部位 - 每一預(yù)后不良因素計數(shù)為一分 , 上述 5 項(xiàng)指標(biāo)評分的總和即為國際預(yù)后指數(shù) (IPI), 根據(jù) IPI 進(jìn)行危險度分型 , 0-1 分為低危 , 2 分為中低危 , 3 分為中高危 4-5 分

18、為高危?！局委煛?NHL 的治療主要根據(jù)病理分類和臨床分期 , 早期低度惡性淋巴瘤以放療為主或者化療 , 早期中高度惡性淋巴瘤應(yīng)綜合治療 , 化療 3-4 周期后再行受累野照射。兒童和晚期 NHL 應(yīng)以化療為主。根據(jù) REAL 分類 , 不同亞型 NHL 有不同的治療原則 , 對我國常見的幾種 NHL 分述如下。( 一 ) 成人非霍奇金淋巴瘤的治療 1. 濾泡中心淋巴瘤 (1) I 、II 期： 2個部位受侵， 局部放療， DT 35 Gy 。或擴(kuò)大野放療。>2 個部位受侵，局部照射或擴(kuò)大野照射， DT 35-40 Gy, 可加或不加化療 3-4 周期。 Rituximab 、 CTX

19、、 CVP 、 FND 、 CHOP 等方案。 (2) I 、 II 期巨塊型和 III 、 IV 期： 上述方案化療 6 周期后對巨塊型或殘存病變累及野放療；在化療同時應(yīng)用 干擾素治療可提高療效；對 CD20 陽性病人，根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力化療同時做抗 CD20 單克隆抗體治療。 2. 胃粘膜相關(guān)淋巴瘤（ MALT ） IE 期 : A 抗幽門螺桿菌治療 ( 阿莫西林，雷尼替丁，甲硝唑 ), 可同時使用 H2 受體阻滯劑 , 三個月后做內(nèi)窺鏡檢查幽門螺桿菌和病理 , 評價療效 , 再決定下一步治療方案（此方案國內(nèi)無充分臨床研究）。 B 局部放療。 IE 大腫塊和 IIE 期 : 化療加放療 . II

20、IE/IVE 期 : 化療為主。3. 彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤（ DLCL ）和濾泡中心淋巴瘤 III 級 I/II 期，非大腫塊 ( 10 cm): CHOP 3-4 周期 + 受累野放療 . I/II 期，大腫塊 ( > 10 cm ) 或局部結(jié)外直接侵犯 : CHOP 6 周期 + 受累野放療 . III/IV 期 , IPI 2 ( 低中危 ): CHOP 6 周期，殘存腫瘤累及野放療。 III/IV 期 , IPI > 2 ( 高危 ): CHOP 6 周期或臨床研究強(qiáng)化治療。4. 帽帶細(xì)胞淋巴瘤（ MCL ） I、II 期 : 局部放療或 CHOP4-6 周期加局部放療

21、。 III、IV 期 : CHOP6 周期加或不加放療 , 或臨床研究 .5. 原發(fā)于縱隔大 B 細(xì)胞淋巴瘤 CHOP6 周期加受累野放療 . 6. 鼻腔 T/NK 細(xì)胞淋巴瘤 IE 期局限于鼻腔：單純放療或放療后加 4 周期 CHOP 方案化療。射野包括雙側(cè)鼻腔、雙側(cè)前組篩竇和同側(cè)上頜竇， DT50 Gy 。如果腫瘤累及后鼻孔，照射野需包括鼻咽。 IE 期超出鼻腔：綜合治療，建議先放療后化療，照射野包括雙側(cè)鼻腔、雙側(cè)前組篩竇、同側(cè)上頜竇和其它受侵器官和組織， DT 50-55 Gy 。然后 4 周期 CHOP 方案化療。 * 注： IE 期不做頸部淋巴結(jié)預(yù)防照射 IIE 期：化療為主， CH

22、OP 6 周期加局部放療。如化療無效，應(yīng)及時放療挽救。 III/IV 期：化療為主，放療為輔。 7. 韋氏環(huán)非霍奇金淋巴瘤 : 化療 CHOP 方案 3 周期，放療，再化療 CHOP 方案 3 周期 ，放療包括韋氏環(huán)及全頸，治療區(qū) 45 Gy ，預(yù)防區(qū) 40 Gy 8. T 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤： I 、 II 期化療 6 周期后放療，化療中如病情進(jìn)展，應(yīng)及時放療挽救。 III 、 IV 期：化療為主，放療為輔。 9. 中樞系統(tǒng)淋巴瘤： 全腦放療 DT45Gy ，腫塊區(qū)加量 DT5-10Gy ，放療后可化療，大劑量 MTX，± MTX 鞘內(nèi)注射。 10. 皮膚 T 細(xì)胞淋巴瘤：雖然早期病變可用多種方法治療，但病變?nèi)詴粩噙M(jìn)展，電子線放療對本病療效確切；早期病變建議局部擴(kuò)大野照射， DT=30 Gy ；晚期病人可用全身電子線照射。 (二) 兒童非霍奇金淋巴瘤的