中國急性缺血性卒中診治指南2014解讀

1、中國急性缺血性卒中診治指南2014解讀我國急性缺血性卒中指南誕生歷程200220052007201020142015中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組開始制定腦血管病防治指南經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國推廣由人民衛(wèi)生出版社正式出版急性缺血性卒中指南2010版正式發(fā)表急性缺血性卒中指南2014版開始修訂急性缺血性卒中指南2014版正式發(fā)表中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中是最常見的卒中類型 急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部卒中的60%-80% 急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)中

2、華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中預(yù)后很差0.0%5.0%10.0%15.0%1個(gè)月3個(gè)月1年病死率0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%3個(gè)月1年死亡/致殘率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中處理原則早期治療早期診斷早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病

3、學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過去對(duì)腦梗死與TIA的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對(duì)卒中認(rèn)識(shí)精確性的提高，對(duì)二者診斷的時(shí)間概念有所更新急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神

4、經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中診斷流程第一步第二步第三步第四步第五步是否為卒中？排除非血管性疾病是否為缺血性卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估是否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中的治療急性期治療1、一般處理2、特異性治療3、并發(fā)癥處理改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法等血壓管理血糖管理腦水腫吞咽困難肺炎等心臟病

5、變處理、體溫等1、一般處理急性缺血性卒中一般處理：呼吸與吸氧呼吸與吸氧推薦內(nèi)容(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：心臟監(jiān)測(cè)心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理推薦內(nèi)容(1)腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神

6、經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：體溫控制體溫控制推薦內(nèi)容(1)對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療(2)對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：血壓控制 約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高 多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組

7、. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性期降壓尚存在爭(zhēng)議CHHIPS研究：急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究為隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究。 將179例腦梗死或腦出血合并高血壓（收縮壓160 mmHg）的患者隨機(jī)分入治療組和安慰劑組。治療組患者在卒中發(fā)生36小時(shí)內(nèi)采用降壓治療結(jié)果顯示：急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率Potter JF, et al. Lancet Neurol. 2009 Jan;8(1):48-56. 中國CATIS研究提示：卒中急性期強(qiáng)化降壓組雖無明顯獲益，但安全中國急性缺血性卒中降壓試驗(yàn)（CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)

8、病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對(duì)14d、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組雖然無明顯獲益，但可能是安全的14天或出院的死亡和嚴(yán)重殘疾3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89急性缺血性卒中一般處理：高血壓控制的部分推薦血壓控制推薦內(nèi)容(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg(2)缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全

9、、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57急性缺血性卒中一般處理：血糖約40%的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對(duì)采用何種降糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前還無最后定論。(1)血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在7.7-10mmol/L(2

10、)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對(duì)預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-572、特異性治療靜脈溶栓： NINDS研究為3h內(nèi)溶栓獲益提供了循證支持NINDS研究顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7.ECASS 研究的發(fā)表使

11、溶栓治療的時(shí)間窗從3h擴(kuò)展到4.5hECASS 研究顯示，在發(fā)病后3-4.5h靜脈使用rtPA仍然有效，該文的發(fā)表使溶栓治療的時(shí)間窗從3 h擴(kuò)展到4.5 hHacke W, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.IST-3研究顯示：6h溶栓可改善患者的功能預(yù)后第3次國際卒中試驗(yàn)(IST-3)為國際多中心、隨機(jī)、開放性治療試驗(yàn)，入選3035例患者，隨機(jī)分配至0.9mg/kg靜脈rtPA組或?qū)φ战M，主要指標(biāo)：6個(gè)月時(shí)患者存活和無殘疾(牛津殘疾評(píng)分量表0-2)比例結(jié)果顯示：6h溶栓可改善患者6個(gè)月時(shí)的功能預(yù)后IST-3 collaborat

12、ive group,Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63.Lancet 最新薈萃分析：無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Lancet 最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（36個(gè)月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Emberson J, et al. Lancet. 2014 Nov 29;384(9958):1929-35.尿激酶溶栓（中國UA研究） 組別例數(shù)治療前治療后1d7d30d90d150萬U UK組15548.146

13、.8766.4823.14*73.1523.20*81.1020.04*84.1318.08*100萬 U UK組16247.7115.6963.3824.1069.2924.8278.6021.2482.2719.37安慰劑組14846.3518.8058.7225.3663.8925.9272.0523.4876.5322.07本研究為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，評(píng)價(jià)尿激酶(UK)對(duì)急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))的療效及其安全性神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)采用歐洲卒中量表(ESS)結(jié)果顯示：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))有效且相對(duì)比較安全*與安慰

14、劑組相比，P0.05國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組,中華神經(jīng)科雜志. 2002; 35(4): 210-213急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療A對(duì)缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療B(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶B(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物C(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病

15、學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57URICO-ICTUS試驗(yàn)：rtPA溶栓基礎(chǔ)上加用尿酸，未能錦上添花雙盲、安慰劑對(duì)照，評(píng)估尿酸（內(nèi)源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者的功能預(yù)后研究者將421例在癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)使用阿替普酶治療的卒中患者隨機(jī)分配至尿酸組或安慰劑組研究終點(diǎn)療效終點(diǎn)安全性終點(diǎn)90天時(shí)獲得良好結(jié)局（定義為mRS評(píng)分0-1）或mRS 2分（若患者卒中前mRS為2）的患者比例死亡、sICH和痛風(fēng)發(fā)作Chamorro A, et al. Lancet Neurol. 2014 May;13(5):453-60. 卒

16、中患者首發(fā)癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療基礎(chǔ)上加用尿酸或可降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)；雖然獲益沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但反映了獲益的趨勢(shì)，值得進(jìn)一步研究中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3 h到達(dá)醫(yī)院占21.3，發(fā)病3 h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116 min，發(fā)病3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3美國跟著指南走（get with the guidline）研究2009年發(fā)病在2 h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6接受溶栓治療張小雪等

17、. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-4中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析張小雪等. 中華老年心腦血管病雜志. 2015, 17(2):222-40102030405輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60 min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究重癥患者NIHSS評(píng)分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動(dòng)等原因

18、輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中院內(nèi)延誤家屬拒絕年齡其他原因ESCAPEESCAPESWIFT PRIMEREVASCATREVASCATEXTEND-IAEXTEND-IAMR CLEANMR CLEAN20152015年公布了一系列研究，一致顯示：在特殊篩選的患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1): 11-20.N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306.N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18. N Engl J Med. 2015 Ma

19、r 12;372(11):1019-30. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24)2285-95.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法A靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤B(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓B(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤C(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情

20、況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效B但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的C(5)對(duì)于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的B(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用C中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位Gubitz G, et al.BMJ.2000:320:692-6.阿司匹林是腦梗死急性期有效治療手段之一治療組更好對(duì)照組更好CHANCE研究：輕

21、型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationSurvival Free of Stroke32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林CHANCE研究評(píng)價(jià)對(duì)于發(fā)病24小時(shí)的輕型卒中和高危TIA患者，3個(gè)月氯吡格雷阿司匹林（300mg負(fù)荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對(duì)新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個(gè)月卒中發(fā)生32Wang Y, et al. New Engl J Med. 201

22、3, 369:11-19.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：抗血小板抗血小板推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dA急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）_(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用B(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療C中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57基于CHANCE研究，對(duì)于急性非心源性TIA或輕型卒中患者抗栓治療的新推薦 發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)

23、風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2）評(píng)分4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。*該推薦意見來源于中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):258-73急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議1 抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或致殘率亦無顯著下降 雖然抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消2中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病

24、學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57Sandercock PA, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000024.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：抗凝抗凝推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療A(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇D(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑B(4)對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)B(5)

25、凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-57神經(jīng)保護(hù)劑的探索：他汀治療顯著改善急性缺血性卒中患者功能預(yù)后干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的患者隨機(jī)分為兩組，一組在卒中發(fā)作時(shí)立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他汀主要終點(diǎn)：評(píng)估卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）次要終點(diǎn)： 神經(jīng)功能缺損(Early neurologic deterioration,END)及第4

26、7天梗死灶體積215例 IS 患者（卒中發(fā)作24Hr內(nèi)入院治療）研究設(shè)計(jì)：入院立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天內(nèi)停用他汀N=46隨機(jī)分組對(duì)照組N=126入院前未使用他汀的患者干預(yù)組N=89入院前使用他汀的患者Neurology. 2007;69:904910.急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后主要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著改善患者神經(jīng)功能評(píng)分(mRS 評(píng)分2的患者百分比P=0.043*mRS評(píng)分：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-中重度殘疾助；5-重度殘疾校正OR 4.66 95%CI (

27、1.46, 14.91)Neurology. 2007;69:904910.急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著減小患者梗死灶體積（校正年齡等因素：阿托伐他汀組患者平均梗死灶體積減小37.63ml，P0.001)卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）梗死灶體積中位數(shù)74ml梗死灶體積中位數(shù)26mlP=0.002200150100500250卒中早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率P0.001OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)次要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療，顯著降低卒中患者早期神經(jīng)功能缺損（END）發(fā)生率

28、(停用他汀組END發(fā)生率增加8.67倍)對(duì)照組(未使用他汀)N=126停用他汀組N=46阿托伐他汀組N=43Neurology. 2007;69:904910.急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后研究結(jié)論與未使用他汀治療相比，卒中急性期立即啟動(dòng)阿托伐他汀20mg/d治療能夠： 減少患者梗死灶體積 改善患者神經(jīng)功能評(píng)分 降低卒中患者早期神經(jīng)功能缺損（END）發(fā)生率Neurology. 2007;69:904910.特異性治療：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)B(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀B(3)上述一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用B中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015, 48(4):246-573、并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度 證據(jù)等級(jí)(1)臥床，床頭可抬高至20-45。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等D(2)可使用甘露醇靜脈