危重癥患者的護理與評估

1、 高青縣人民醫(yī)院高青縣人民醫(yī)院 王立華王立華評估的意義評估的意義l要進行預(yù)見性護理 是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。預(yù)見性護理的臨床意義l使護理工作由被動變?yōu)橹鲃觢調(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)其自身價值l提高了護士獨立思維與鉆研的能力l促使了護士安全護理行為的養(yǎng)成l采取先預(yù)防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發(fā)生l即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。l護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個體有機結(jié)合。l護士應(yīng)善于自我提問，

2、學(xué)會問“為什么”，什么是危重癥？什么是危重癥？有效獲取知識的能力有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力扎實的操作動手能力 非語言交流能力非語言交流能力 敏銳精細的觀察力敏銳精細的觀察力 突出的應(yīng)變能力突出的應(yīng)變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？護士需要哪些素質(zhì)？危重患者的評估不單純在危重患者的評估不單純在重癥監(jiān)護室，在我們普通重癥監(jiān)護室，在我們普通科室也往往有許多危重病科室也往往有許多危重病人，需要我們的評估、嚴人，需要我們的評估、嚴密觀察，做到值班時心中密觀察，做到值班時心中有數(shù)。有數(shù)。危重癥患者的評估危重癥患者的評估快速評估：快速評估：體溫體

3、溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP尿量尿量U U心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG評估評估系統(tǒng)評估：系統(tǒng)評估：循環(huán)（循環(huán)（circulationcirculation）神經(jīng)損傷（神經(jīng)損傷（disabilitydisability）T 體溫低于體溫低于35或突然升高達或突然升高達39以上以上l發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）l低熱：低熱： 37.338.0C;l中度熱：中度熱：38.139.0C；l高熱：高熱： 39.141.0C；l超高熱：超高熱：41.0C以上。以上。發(fā)熱可分為發(fā)熱可分

4、為 吸收熱：吸收熱：一般在一般在38度以下，加強生活護理，度以下，加強生活護理， 不需特殊處理。不需特殊處理。 感染熱：感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。 中樞熱：中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 。 l把握合理尺度l什么時候需要處理？怎么處理！脈搏脈搏l脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。l 正常成人正常成人 60100次次/分；分；l如脈搏少于如脈搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變

5、化。短絀，均說明病情有變化。l測量脈搏的注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏的方法測量脈搏的注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏的方法( (脈率脈率低于心率低于心率 )應(yīng)由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“始”“停”口令，計數(shù)1分鐘，以分數(shù)式記錄：心率/脈率。例如：100次/85次/min。 呼吸呼吸l 呼吸呼吸呼吸中樞位于延腦和橋腦觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。l正常正常 16 2016 20次次/ /分分l呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)

6、點頭樣呼吸或潮式呼吸點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過成人呼吸頻率超過4040次次/min/min或少于或少于8 8次次 /min/min，都，都是病情嚴重的征象。是病情嚴重的征象。l 呼吸呼吸l頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病 血壓的觀察血壓的觀察l正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時 收縮壓為12.018.6kPa(90140mmHg) 舒張壓為8.012.0kPa(6090mmHg) 脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg)血壓血壓l高血壓 收縮壓 21.3kPa(160mmHg)以上 舒張壓

7、 12.6kPa(95mmHg)以上l臨界高血壓 收縮壓 18.821.2kPa(141159mmHg) 舒張壓 12.112.5kPa(9194mmHg)l低血壓 收縮壓 12.0kPa(90mmHg)以下 舒張壓 8.0kPa(60mmHg)以下血壓影響血壓增高干擾因素影響血壓增高干擾因素 嘔吐、舌后墜時氣道受阻嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的興奮活動、用力排便、劇烈的 體位變換體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素5、尿的觀察、尿的觀察l尿量尿量（U）：）：l 正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于252

8、5ml/ /h稱為稱為尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h稱為稱為尿閉，尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能急性腎功能衰竭。衰竭。正常尿液的觀察正常尿液的觀察l正常尿液呈淡黃色、澄清、透明l比重為1.0151.025lPH值為57，呈弱酸性l正常尿液的氣味來自尿內(nèi)的發(fā)揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產(chǎn)生氨，故有氨臭味異常尿液的觀察異常尿液的觀察l顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色l透明度：尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁l氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第第5生命體征生命

9、體征SpO2l原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 l 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 l正常值：90-100%。 lSpO2監(jiān)測的影響因素:l 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。l 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。l 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。l 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。l 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。快速評估快速評估血糖血糖 更多的并發(fā)癥更多的并發(fā)癥和感染機會和感染機會住院危重病人，無論有住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：而導(dǎo)致：死亡率增

10、高死亡率增高大量的臨床試驗及大量的臨床試驗及回顧性資料表明：回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率功能衰竭的發(fā)生率減少機械減少機械通氣時間通氣時間監(jiān)測病人血糖水平病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，即應(yīng)開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續(xù)（3天-5天）快速評估快速評估血糖血糖l正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時血糖7.8mmol/Ll警惕三種危象：低血糖危象l血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)

11、興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象l酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）l高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）周圍循環(huán)評估周圍循環(huán)評估l皮皮膚色澤膚色澤/ /皮溫皮溫l1. 1.皮膚色澤皮膚色澤l 唇、甲發(fā)紺或唇、甲發(fā)紺或capcap再充盈時間延長，是微循環(huán)灌注再充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發(fā)亮分別為脫水或組織水腫的表現(xiàn)，是臨床擴容或脫水治療效果觀水或組織水腫的表

12、現(xiàn)，是臨床擴容或脫水治療效果觀察的最直接指標。察的最直接指標。l2. 2.皮溫皮溫l 肢端皮溫明顯低于正常公認為是周圍循環(huán)血容量肢端皮溫明顯低于正常公認為是周圍循環(huán)血容量不足的重要指標。不足的重要指標。出血部位及失血量估計出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏腹膜后間隙可隱藏1500-3000mll判斷有無活

13、動性出血l溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)醠性質(zhì)鮮紅色、血性l量每小時100mll傷口敷料有無滲血滲液l P P、BPBP監(jiān)測監(jiān)測首先首先P P上升，上升，BPBP開始開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP監(jiān)測監(jiān)測CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白為蒼白灰白灰白紫紺紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長細、毛細血管充盈時間延長尿量減少尿量減少出血的綜合判斷出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估神經(jīng)功能神經(jīng)功能

14、l瞳孔l意識清醒程度神經(jīng)功能評估-瞳孔l正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏。在，并且靈敏。 異常瞳孔異常瞳孔l（1）兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、l(2)兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。(3)兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。l (4)對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。 (5)瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，

15、則表明患者已經(jīng)死亡 l 意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)l 正常人意識清楚 凡能影響大腦功能的疾病，均會凡能影響大腦功能的疾病，均會引起引起不同程度的意識改變不同程度的意識改變，這種狀，這種狀態(tài)稱為意識障礙。態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等、思維混亂、語言表達能力減退等 一般可分為一般可分為： 嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神經(jīng)功能評估意識 淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)

16、則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法l格拉斯哥昏迷評分法（格拉斯哥昏迷評分法（GCSGCS）是醫(yī)學(xué)上評）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在19741974年年發(fā)明的測評昏迷的方法。發(fā)明的測評昏迷的方法。l格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動語言反應(yīng)和肢體運動三個方面，三個方三個方面，三個方面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)面的分數(shù)加總即為昏迷指數(shù)l Glasgow昏迷

17、分級法昏迷分級法l 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分 反應(yīng)反應(yīng) 記分記分l l睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運動反應(yīng)運動反應(yīng)l自發(fā)睜眼自發(fā)睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐動作按吩咐動作 6l呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯亂回答錯亂 4 刺痛時能定位刺痛時能定位 5l刺痛睜眼刺痛睜眼 2 詞句不清詞句不清 3 刺痛時肢體回縮刺痛時肢體回縮 4l無反應(yīng)無反應(yīng) 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體屈曲 3 l 無反應(yīng)無反應(yīng) 1 刺痛時肢體伸直刺痛時肢體伸直 2l 無反應(yīng)無反應(yīng) 1l睜眼反應(yīng)（睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）l4分：自然睜眼（分：自然睜眼（spon

18、taneous）l3分：呼喚會睜眼（分：呼喚會睜眼（to speech）l2分：有刺激或痛楚會睜眼（分：有刺激或痛楚會睜眼（to pain）l1分：對于刺激無反應(yīng)（分：對于刺激無反應(yīng)（none）lC分：腫到睜不開分：腫到睜不開l語言反應(yīng)（語言反應(yīng)（V, Verbal response）l5分：說話有條理（分：說話有條理（oriented）。）。l4分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（分：可應(yīng)答，但有答非所問的情形（confused）。）。l3分：可說出單字（分：可說出單字（inappropriate words）。）。l2分：可發(fā)出聲音（分：可發(fā)出聲音（unintelligible sounds）

19、。）。l1分：無任何反應(yīng)（分：無任何反應(yīng)（none）。）。lT分：插管或氣切無法正常發(fā)聲分：插管或氣切無法正常發(fā)聲 D分：語言障礙史分：語言障礙史Glasgow昏迷分級法昏迷分級法l昏迷昏迷程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越程度以三者分數(shù)相加來評估，得分值越高，提示意識狀態(tài)越好，高，提示意識狀態(tài)越好，格拉斯哥格拉斯哥昏迷評分昏迷評分法（法（GCS）來判斷病人的意識情況，比較）來判斷病人的意識情況，比較客觀。最高分為客觀。最高分為15分，分， 表示意識清楚；表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障分為中度意識障礙；礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙分

20、以下為昏迷；分數(shù)越低則意識障礙越重。運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高越重。運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分數(shù)進行評分。的分數(shù)進行評分。 小小結(jié)結(jié)：當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時，一邊通知醫(yī)生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時處理。l1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。l2、確認所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。l3、確認ICU所有的監(jiān)護報警設(shè)置適當(dāng)。l4、確認呼吸機連接正確。l5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。l6、確認胸引管開放并引流通暢。l7、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。l8、觀察尿量和尿的性質(zhì)。l9、確認胃管的通暢和位置，觀察胃

21、管引流有無血性液體。l10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。小結(jié)小結(jié)：達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。：達到下列標準時，需立即呼叫醫(yī)生。l l1、對患者情況感到擔(dān)心。l2、氣道發(fā)生危險，出現(xiàn)喉鳴。l3、心率發(fā)生急性改變，40次/分或150次/分。l4、收縮壓發(fā)生急性改變，90mmHg。l5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，8或30次/分。l6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下90%l7、意識狀態(tài)發(fā)生急性改變。l8、尿量發(fā)生急性改變，4小時尿量50ml常見護理并發(fā)癥的預(yù)見性護理l危重病人常見護理并發(fā)癥l壓瘡l墜床l化學(xué)藥物滲漏l凍傷、燙傷l跌倒l角膜干燥潰瘍常見護理并發(fā)癥的預(yù)見性護理l壓瘡的預(yù)見性護理l加強危險因素評估評估(壓瘡評估）l翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作l使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、l保持皮膚的清潔，l重視觀察骨牽引、約束帶、三通