緒論與問診課件

1、緒論與問診第一頁，共五十一頁。緒論與問診 診斷學（診斷學（diagnostics)是運用醫(yī)學基是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行本理論、基本知識和基本技能對疾病進行(jnxng)診斷的一門學科。即論述診斷疾病的診斷的一門學科。即論述診斷疾病的基本理論、基本檢查方法和臨床思維方法基本理論、基本檢查方法和臨床思維方法的學科。的學科。 （三基學科）（三基學科） 第二頁，共五十一頁。緒論與問診 1、一基、一基基本理論基本理論 是研究基本癥狀和體征的發(fā)生、是研究基本癥狀和體征的發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律、機理以及建立診斷的思發(fā)展的規(guī)律、機理以及建立診斷的思維程序，從而識別維程序，從而識別(shbi)

2、疾病的各種情況。疾病的各種情況。第三頁，共五十一頁。緒論與問診 2、二基、二基基本檢查方法基本檢查方法 包括詢問病史、體格檢查（視、包括詢問病史、體格檢查（視、觸、叩、聽診）、實驗室檢查及器械觸、叩、聽診）、實驗室檢查及器械檢查（心電圖、心電向量檢查（心電圖、心電向量(xingling)圖、心圖、心功能、肺功能、功能、肺功能、X線、超聲波、腦電圖、線、超聲波、腦電圖、同位素、同位素、CT、MRI、內(nèi)窺鏡等）。、內(nèi)窺鏡等）。 第四頁，共五十一頁。緒論與問診 3、三基、三基臨床正確思維臨床正確思維: 運用科學的臨床思維去識別疾病、運用科學的臨床思維去識別疾病、判斷和揭示疾病的本質(zhì)，為保護機體判斷和

3、揭示疾病的本質(zhì)，為保護機體的健康，預防和治療疾病提出的健康，預防和治療疾病提出(t ch)依據(jù)。依據(jù)。 第五頁，共五十一頁。緒論與問診診斷學是基礎醫(yī)學過渡到臨床診斷學是基礎醫(yī)學過渡到臨床醫(yī)學醫(yī)學(ln chun y xu)的橋梁課。的橋梁課。第六頁，共五十一頁。緒論與問診（ 一 ） 祖 國 醫(yī) 學 ：（ 一 ） 祖 國 醫(yī) 學 ： （ 公 元 前（ 公 元 前 5 世 紀 ）世 紀 ） 四診：望問聞切四診：望問聞切 八綱：陰陽表里寒熱虛實八綱：陰陽表里寒熱虛實 臟腑辯證：營胃氣血臟腑辯證：營胃氣血(q xu)三焦三焦第七頁，共五十一頁。緒論與問診（二）西方醫(yī)學（二）西方醫(yī)學1、物理診斷、物理診

4、斷Hippocrates(前前460-前前377)： 視、觸、聽法。視、觸、聽法。1761年：奧地利年：奧地利Auenbrugger 直接叩診直接叩診(ku zhn)法法18世紀：法國名醫(yī)世紀：法國名醫(yī)Corvi sart 推廣叩診法推廣叩診法1828年：法國年：法國Piorry 創(chuàng)建間接叩診法創(chuàng)建間接叩診法1887年：法國年：法國Laenec 創(chuàng)制木筒聽診器創(chuàng)制木筒聽診器1888年：年：Bazzi-Bianchi 發(fā)明了雙管聽診器發(fā)明了雙管聽診器視、觸、叩、聽四大診法完善。視、觸、叩、聽四大診法完善。第八頁，共五十一頁。緒論與問診1819年木質(zhì)年木質(zhì)(m zh)聽診器聽診器第九頁，共五十一頁

5、。緒論與問診 17世紀世紀(shj)顯微鏡顯微鏡第十頁，共五十一頁。緒論與問診2、實驗診斷、實驗診斷(zhndun)(zhndun) 17世紀末：世紀末：Leeuwenhoek 顯微鏡顯微鏡1724年年 ：Fahrenheit 體溫計體溫計1847年年 ：Ludwig 血壓計血壓計1854年年 ：Welcher 血紅蛋白血紅蛋白19世紀以后：世紀以后： 細菌學、血清學檢查細菌學、血清學檢查20世紀：世紀： X線、心電圖線、心電圖1970年以后：年以后： CT1980年以后：年以后：MRIMRI、彩超、同位素、彩超、同位素、 P PET/CT。 第十一頁，共五十一頁。緒論與問診1 1、病史采集（

6、、病史采集（history takinghistory taking）: :方式：問診方式：問診(inquiry)(inquiry)目的：了解疾病發(fā)生、發(fā)展目的：了解疾病發(fā)生、發(fā)展(fzhn)(fzhn)過程。過程。配合體檢，可提出初步診斷配合體檢，可提出初步診斷 （primary diagnosisprimary diagnosis）。）。第十二頁，共五十一頁。緒論與問診2 2、癥狀、癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)和體征和體征癥狀（癥狀（symptomsymptom）：患者對機體生理功）：患者對機體生理功 能異常的自身體驗和感覺。能異常的自身體驗和感覺。 咳嗽、腹瀉、尿頻、

7、頭昏、消瘦等。咳嗽、腹瀉、尿頻、頭昏、消瘦等。體征（體征（signsign）：患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)）：患者體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā) 生可觀察到的改變。生可觀察到的改變。 皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大， 哮鳴音，心臟雜音等。哮鳴音，心臟雜音等。 第十三頁，共五十一頁。緒論與問診3、體格檢查（、體格檢查（physical examination）：）： 醫(yī)生用自己的感官或借助傳統(tǒng)的輔助醫(yī)生用自己的感官或借助傳統(tǒng)的輔助(fzh)檢查器械（聽診器、叩診錘、體溫計、血壓檢查器械（聽診器、叩診錘、體溫計、血壓計）對患者進行系統(tǒng)的觀察和體檢，揭示機計）對患者進行系統(tǒng)的觀察和體檢，揭示機體正常和

8、異常征象的臨床診斷方法。體正常和異常征象的臨床診斷方法。第十四頁，共五十一頁。緒論與問診4、實驗室檢查、實驗室檢查 （laboratory examination）：）： 是通過物理是通過物理(wl)、化學、生物等實驗方法對患、化學、生物等實驗方法對患者者的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和的血液、體液、分泌物、排泄物、細胞取樣和組織標本等進行組織標本等進行檢查，從而獲得病原學、病理形檢查，從而獲得病原學、病理形態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料。態(tài)學或器官功能狀態(tài)等資料。 近年來，自動化、微量化、快速化，高靈敏近年來，自動化、微量化、快速化，高靈敏度、度、高精度儀器層出不窮，提高了臨床診療水平。高

9、精度儀器層出不窮，提高了臨床診療水平。 第十五頁，共五十一頁。緒論與問診 5、輔助檢查、輔助檢查(jinch)（assistant examination）：心電圖、心電圖、X線、線、B超、肺功超、肺功能、核素、內(nèi)鏡、能、核素、內(nèi)鏡、PET/CT等。極大提高臨床診斷準確率。等。極大提高臨床診斷準確率。 第十六頁，共五十一頁。緒論與問診 現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學-彩色彩色(cis)X線顯示結(jié)腸鏡線顯示結(jié)腸鏡第十七頁，共五十一頁。緒論與問診現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學CT三維成三維成像像第十八頁，共五十一頁。緒論與問診 現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學-MRI第十九頁，共五十一頁。緒論與問診（一）（一） 疾病診斷的過程：疾病診斷的過

10、程： 疾病診斷過程一般有三個環(huán)節(jié)：疾病診斷過程一般有三個環(huán)節(jié)： 1、調(diào)查研究，收集完整和確實的診斷資料、調(diào)查研究，收集完整和確實的診斷資料 2、結(jié)合和分析資料，建立初步診斷、結(jié)合和分析資料，建立初步診斷 3、有需要時作其他有關檢查、有需要時作其他有關檢查(jinch)，動態(tài)臨床，動態(tài)臨床觀察，最后驗證和修正診斷觀察，最后驗證和修正診斷第二十頁，共五十一頁。緒論與問診 臨床診斷的種類臨床診斷的種類(zhngli)： 1 1、病因診斷、病因診斷 2 2、病理解剖診斷、病理解剖診斷 3 3、病理生理診斷、病理生理診斷第二十一頁，共五十一頁。緒論與問診臨床診斷的步驟臨床診斷的步驟問診問診體格檢查體格檢

11、查已有的實驗室檢查和輔助檢查已有的實驗室檢查和輔助檢查綜合分析綜合分析(fnx)提出可能的臨床診斷提出可能的臨床診斷第二十二頁，共五十一頁。緒論與問診問診體格檢查常規(guī)(chnggu)化驗臨床經(jīng)驗綜合(zngh)、分析、推理醫(yī)學知識可能(knng)的初步 診 斷生化學影像學病理學生物學特殊檢查治療、觀察最后診斷疾病診斷程序第二十三頁，共五十一頁。緒論與問診初步診斷初步診斷病史癥狀體征病史癥狀體征最后診斷最后診斷初步診斷初步診斷實驗室檢查輔助檢查實驗室檢查輔助檢查肺炎（肺炎（初步診斷初步診斷 ）受涼史）受涼史+ +咳嗽、咳痰、發(fā)熱咳嗽、咳痰、發(fā)熱(f r)(f r) + +濕羅音濕羅音肺炎球菌性肺

12、炎（肺炎球菌性肺炎（最后診斷最后診斷）肺炎（）肺炎（初步診斷初步診斷） + +WBC、NN + +痰涂片或痰培養(yǎng)痰涂片或痰培養(yǎng) + +肺炎胸片肺炎胸片 第二十四頁，共五十一頁。緒論與問診 1 1、做個好的醫(yī)護人員：醫(yī)德高尚（責任心、同情心、愛心、做個好的醫(yī)護人員：醫(yī)德高尚（責任心、同情心、愛心、 耐心、事業(yè)心、奉獻心）。耐心、事業(yè)心、奉獻心）。 2 2、獨立進行系統(tǒng)、有針對性的問診，較熟練掌握主訴、癥狀、獨立進行系統(tǒng)、有針對性的問診，較熟練掌握主訴、癥狀、 體征、實驗（輔助）檢查間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。體征、實驗（輔助）檢查間的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。 3 3、能以規(guī)范化手法進行系統(tǒng)、全面、重點地

13、體檢。、能以規(guī)范化手法進行系統(tǒng)、全面、重點地體檢。 4、熟悉三大常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜等常用實驗室檢查的、熟悉三大常規(guī)、肝、腎功能、心肌酶譜等常用實驗室檢查的 正常值及其臨床意義；了解其檢測方法。正常值及其臨床意義；了解其檢測方法。 5、熟悉正常、常見異常心電圖及、熟悉正常、常見異常心電圖及X線檢查圖像線檢查圖像(t xin)分析，了解其檢分析，了解其檢 查方法。查方法。 6、獨立完成病歷、提出初步診斷。、獨立完成病歷、提出初步診斷。第二十五頁，共五十一頁。緒論與問診1、大班講授：、大班講授：基本理論（概念、定義、生理、基本理論（概念、定義、生理、 病理、病理生理、癥狀、體征、實驗檢查及病

14、理、病理生理、癥狀、體征、實驗檢查及 輔助檢查）輔助檢查） 2、見習、見習：問診、檢查方法、異常體征、實驗：問診、檢查方法、異常體征、實驗 檢查及輔助檢查檢查及輔助檢查 3、預習、預習(yx)、復習、復習 4、考試：、考試：平時成績：見習報告病歷平時成績：見習報告病歷課終考試：理論和技能課終考試：理論和技能第二十六頁，共五十一頁。緒論與問診 定義定義 醫(yī)生通過對患者醫(yī)生通過對患者(hunzh)(hunzh)或知情人進行全或知情人進行全面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料面、系統(tǒng)詢問而獲得臨床資料( (疾病的疾病的歷史和現(xiàn)狀歷史和現(xiàn)狀: :發(fā)生、發(fā)展和變化的全發(fā)生、發(fā)展和變化的全過程）的過程，又稱病史采集

15、。過程）的過程，又稱病史采集。第二十七頁，共五十一頁。緒論與問診問診的重要性問診的重要性了解病情的主要方法之一，是臨床醫(yī)生必須掌握了解病情的主要方法之一，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功的基本功病史完整性、正確性病史完整性、正確性 正確診斷、處理。正確診斷、處理。通過問診可詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、通過問診可詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、診斷、治療經(jīng)過及既往診斷、治療經(jīng)過及既往(j wn(j wn) )健康狀況等全過程，健康狀況等全過程，從中獲取診斷依據(jù)可為診斷或進一步檢查提供線從中獲取診斷依據(jù)可為診斷或進一步檢查提供線索。索。臨床診治的第一步、醫(yī)患溝通的第一步。臨床診治的第一步、醫(yī)患溝通的

16、第一步。第二十八頁，共五十一頁。緒論與問診及時核對病人陳述中不確切或有疑問的情況。及時核對病人陳述中不確切或有疑問的情況。對已采集病史應隨時予以驗證對已采集病史應隨時予以驗證(ynzhng)和補充。和補充。重危病人作扼要詢問和重點檢查后，應立即重危病人作扼要詢問和重點檢查后，應立即搶救。搶救。其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病情介紹和病理摘要僅作參其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病情介紹和病理摘要僅作參考?？?。問診中涉及病人隱私，應依法為其保密。問診中涉及病人隱私，應依法為其保密。第二十九頁，共五十一頁。緒論與問診1 1、一般項目、一般項目：(General date(General date) )2 2、主訴、主訴(zh s)

17、(zh s)（Chief complaintsChief complaints）3 3、現(xiàn)病史（、現(xiàn)病史（Present illnessPresent illness）4 4、過去史（、過去史（Past historyPast history）5 5、個人史（、個人史（Personal historyPersonal history）6 6、婚姻史（、婚姻史（Marrital historyMarrital history）7 7、月經(jīng)史（、月經(jīng)史（Menstrual historyMenstrual history）8 8、生育史（、生育史（Childbearing historyChild

18、bearing history）9 9、家族史（、家族史（Family historyFamily history）第三十頁，共五十一頁。緒論與問診一般項目一般項目 姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期(rq)(rq)、記錄、記錄日期日期(rq)(rq)、病史陳述者及可靠程度等。、病史陳述者及可靠程度等。第三十一頁，共五十一頁。緒論與問診主訴定義主訴定義 病人感受最主要的疾苦或最明顯病人感受最主要的疾苦或最明顯(mngxin)(mngxin)的的癥狀癥狀和和體征體征, ,也就是本次就診最主要的原也就是本

19、次就診最主要的原因因( (包括包括1 1個或個或2 23 3個主要癥狀或體征個主要癥狀或體征) )的發(fā)的發(fā)生及其生及其經(jīng)過經(jīng)過的時間。的時間。 如如: :發(fā)熱發(fā)熱(f r)(f r)1 1天；腹痛、腹瀉天；腹痛、腹瀉2 2天。天。第三十二頁，共五十一頁。緒論與問診主訴記錄注意事項主訴記錄注意事項記錄簡明、若同時患幾種主要疾病，主訴按其先后記錄簡明、若同時患幾種主要疾病，主訴按其先后順序書寫，字數(shù)一般不超過順序書寫，字數(shù)一般不超過2222個。個。 發(fā)熱發(fā)熱1 1天；腹痛、腹瀉天；腹痛、腹瀉2 2天。天。 反復咳嗽、氣喘反復咳嗽、氣喘(qchun)(qchun)3 3年，加重年，加重1 1周。周。

20、盡可能用患者自己的語言，盡可能用患者自己的語言，不用診斷用語。不用診斷用語。 糖尿病糖尿病1 1年年；多飲多汗多尿；多飲多汗多尿1 1年。年。病人主要癥狀不突出，可從全面詳細的現(xiàn)病史中明病人主要癥狀不突出，可從全面詳細的現(xiàn)病史中明確其主訴，確其主訴，靈活表述，靈活表述，應與現(xiàn)病史一致，應與現(xiàn)病史一致， 與主要診斷合拍。與主要診斷合拍。特殊情況下主訴的記錄方式特殊情況下主訴的記錄方式 ：肺癌術后：肺癌術后2 2月。月。第三十三頁，共五十一頁。緒論與問診現(xiàn)病史現(xiàn)病史 病史的主體部分，指本次患病的全過程，即發(fā)生、病史的主體部分，指本次患病的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治結(jié)果，發(fā)展、演變和診治結(jié)果，

21、在詢問時應圍繞主訴進行。在詢問時應圍繞主訴進行。 1 1、起病情況起病情況 起病時的環(huán)境、具體時間及發(fā)病急起病時的環(huán)境、具體時間及發(fā)病急 緩。緩。 2 2、患病時間患病時間 起病到就診或入院的時間。起病到就診或入院的時間。 3 3、主要癥狀特點主要癥狀特點 主要癥狀出現(xiàn)的部位主要癥狀出現(xiàn)的部位(bwi)(bwi)、性、性質(zhì)、質(zhì)、 程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等。程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等。 第三十四頁，共五十一頁。緒論與問診 4 4、病因與誘因病因與誘因 病因：感染、中毒、外傷、過敏。病因：感染、中毒、外傷、過敏。 誘因：勞動或情緒、氣候變化、環(huán)境改變、飲食誘因：勞動或情緒、氣候變

22、化、環(huán)境改變、飲食 不當?shù)?。不當?shù)取?5 5、病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。 6 6、伴隨癥狀：鑒別意義的陰性癥狀。伴隨癥狀：鑒別意義的陰性癥狀。 7 7、診治經(jīng)過：已經(jīng)診治經(jīng)過：已經(jīng)(y jing)(y jing)實行過的診療措施及其結(jié)果。實行過的診療措施及其結(jié)果。 8 8、一般情況：精神狀態(tài)、食欲與食量改變、一般情況：精神狀態(tài)、食欲與食量改變、 睡眠以及與大小便的情況和體重改變。睡眠以及與大小便的情況和體重改變。 第三十五頁，共五十一頁。緒論與問診現(xiàn)病史注意：現(xiàn)病史注意：與主訴應緊密結(jié)合一致。與主訴應緊密結(jié)合一致。病情演變描述詳

23、細，層次清楚，前后呼應能反病情演變描述詳細，層次清楚，前后呼應能反映疾病過程。映疾病過程。記錄陽性記錄陽性(yngxng)(yngxng)及重要陰性癥狀。及重要陰性癥狀。伴隨癥狀（鑒別資料）記錄充分。伴隨癥狀（鑒別資料）記錄充分。力求客觀真實，結(jié)構(gòu)完整（癥狀的力求客觀真實，結(jié)構(gòu)完整（癥狀的七項內(nèi)容七項內(nèi)容： 部位、性質(zhì)、程度、發(fā)病時間、時間過程、加重部位、性質(zhì)、程度、發(fā)病時間、時間過程、加重/ /減輕因素、伴隨癥狀）。減輕因素、伴隨癥狀）。第三十六頁，共五十一頁。緒論與問診既往史既往史 病人既往健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，重點應放在病人既往健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，重點應放在與現(xiàn)病史有密切關系的

24、問題上，主要包括：與現(xiàn)病史有密切關系的問題上，主要包括：一般健康情況一般健康情況(qngkung)(qngkung)。預防接種史及預防接種史及藥物過敏史藥物過敏史及其它及其它過敏史過敏史，輸血，輸血/ /代用代用品品-丙肝、丙肝、AIDSAIDS。外傷、手術史。外傷、手術史。急性傳染病史。急性傳染病史?；歼^何種疾病?；歼^何種疾病。第三十七頁，共五十一頁。緒論與問診1 1、呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難?？人?、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。2 2、循環(huán)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng) 胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫。胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫。3 3、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 吞咽困難、食欲

25、改變、反酸、噯氣、吞咽困難、食欲改變、反酸、噯氣、 惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉。惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉。4 4、泌尿系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng) 排尿困難、尿頻、尿急、尿痛；尿量排尿困難、尿頻、尿急、尿痛；尿量 多少、顏色、有無尿潴留及尿失禁。多少、顏色、有無尿潴留及尿失禁。5 5、造血系統(tǒng)、造血系統(tǒng) 乏力、頭暈、眼花、耳鳴等。乏力、頭暈、眼花、耳鳴等。6 6、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 怕熱、多汗、乏力、怕熱、多汗、乏力、 畏寒、視力障礙畏寒、視力障礙(zhng i)(zhng i)、食欲異常、煩渴、多尿、食欲異常、煩渴、多尿、水水 腫、肌肉震顫及痙攣。腫、肌肉震顫及痙攣。第三

26、十八頁，共五十一頁。緒論與問診7 7、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、失眠、記憶力減退、意識障礙頭痛、失眠、記憶力減退、意識障礙 感覺運動異常。感覺運動異常。8 8、運動系統(tǒng)、運動系統(tǒng)(xtng)(xtng) 骨骼發(fā)育情況骨骼發(fā)育情況 肢體肌肉疼痛、痙肢體肌肉疼痛、痙攣、攣、 萎縮等。萎縮等。9 9、頭顱五官、頭顱五官 視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻衄、視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻衄、 牙痛、牙齦出血、咽喉腫痛、聲音嘶啞。牙痛、牙齦出血、咽喉腫痛、聲音嘶啞。1010、精神癥狀、精神癥狀 幻覺、妄想、定向力障礙?；糜X、妄想、定向力障礙。第三十九頁，共五十一頁。緒論與問診目的：目的： 全面評價身體各系

27、統(tǒng)全面評價身體各系統(tǒng)(xtng)(xtng)目前和過去狀況目前和過去狀況 核對與現(xiàn)病史有關的重要資料核對與現(xiàn)病史有關的重要資料意義：意義： 是規(guī)范病歷不可缺少部分是規(guī)范病歷不可缺少部分 了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過疾病 這些病癥與本次主訴有無因果關系這些病癥與本次主訴有無因果關系第四十頁，共五十一頁。緒論與問診注意：注意：不應與現(xiàn)病史相混淆：若過去癥狀遷延至今，應放不應與現(xiàn)病史相混淆：若過去癥狀遷延至今，應放入現(xiàn)病史（潰瘍?。?；若過去疾病入現(xiàn)病史（潰瘍?。?；若過去疾病(jbng)(jbng)與目前有一與目前有一定關系，但未遷延，應放入過去史（肺炎）。定關系，但未遷延

28、，應放入過去史（肺炎）。系統(tǒng)回顧齊全、正確，診斷不明，加系統(tǒng)回顧齊全、正確，診斷不明，加“”“”或記其癥或記其癥狀或體征。狀或體征。與現(xiàn)病史重復者，可寫在現(xiàn)病史，重點放在與現(xiàn)疾與現(xiàn)病史重復者，可寫在現(xiàn)病史，重點放在與現(xiàn)疾病有密切關系的問題上。病有密切關系的問題上。第四十一頁，共五十一頁。緒論與問診個人史個人史 1 1、社會經(jīng)歷、社會經(jīng)歷 出生地、居住與旅居地區(qū)和居留時間。出生地、居住與旅居地區(qū)和居留時間。 2 2、職業(yè)及工作條件、職業(yè)及工作條件 勞動環(huán)境、工種與工業(yè)毒物、勞動環(huán)境、工種與工業(yè)毒物、 化學藥品、放射性物質(zhì)的接觸情況及時間?；瘜W藥品、放射性物質(zhì)的接觸情況及時間。 3 3、習慣與嗜好

29、、習慣與嗜好 個人衛(wèi)生習慣、煙酒嗜好及其數(shù)量個人衛(wèi)生習慣、煙酒嗜好及其數(shù)量 4 4、冶游史、冶游史 不潔性交，是否不潔性交，是否(sh fu)(sh fu)患過淋病等。患過淋病等。 5 5、吸毒史、吸毒史 婚姻史婚姻史 未婚、已婚、或再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康未婚、已婚、或再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康 狀況、性生活情況等。狀況、性生活情況等。 第四十二頁，共五十一頁。緒論與問診 初潮年齡初潮年齡(ninlng)(ninlng)、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和顏色、有、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)血的量和顏色、有無痛經(jīng)與白帶、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡無痛經(jīng)與白帶、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡(n

30、inlng)(ninlng) 行經(jīng)期（天）行經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年齡 末次月經(jīng)時間末次月經(jīng)時間 （或絕經(jīng)年齡）（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期（天）月經(jīng)周期（天） 3 35 5天天 15 1999.2.1015 1999.2.10（或（或4747歲）歲） 28283030天天第四十三頁，共五十一頁。緒論與問診生育史生育史 初孕年齡、妊娠與生育次數(shù)，人工或自初孕年齡、妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)、計劃生育狀況等。然流產(chǎn)次數(shù)、計劃生育狀況等。家族史家族史 父母與同胞兄弟、姐妹及其子女的健康父母與同胞兄弟、姐妹及其子女的健康(jinkng)(jinkng)情況。情況。第四十四頁，共五十一頁。緒論與問診禮節(jié)性交談開始，態(tài)度誠懇、有耐心，縮短醫(yī)患距離禮節(jié)性交談開始，態(tài)度誠懇、有耐心，縮短醫(yī)患距離（套近乎套近乎）。）。寬松和諧的環(huán)境。寬松和諧的環(huán)境。由主訴開始由主訴開始，逐步深入，有目的、有層次、有順序，逐步深入，有目的、有層次、有順序詢問；不要責怪詢問；不要責怪(