上消化道出血16731

1、馬坪衛(wèi)生院入 院 記 錄（一）科別： 內(nèi)科 病室：1 床號： 1 住院號：2011947姓名廖玉高性別男年齡57歲婚姻未民族壯籍貫廣西身份證號 碼未帶職業(yè)農(nóng)住址象州馬坪鄉(xiāng)洞村入院日期2011-12-31記錄日期20110-12-31病歷申訴患者本人電話無主訴：上腹脹痛，伴解黑色便2天?，F(xiàn)病史：患者自訴于2011年12月30日因服草藥后出現(xiàn)上腹脹痛，呈陣發(fā)性，以劍突下為主，伴解黑便2次，量約30ml左右，伴頭昏及眼花，軟困乏力，伴反酸，伴惡心及嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物，無嘔血。當(dāng)時未給予處理。為明確診治，遂今日到我院就診，門診醫(yī)師擬“上消化道出血”收入院?；颊卟『鬅o發(fā)熱，無畏寒發(fā)熱，無咳痰，無胸悶氣促

2、，無暈厥，精神食欲欠佳，小便正常。既往史：既往有高血壓、胃炎病史，無肝炎、肺結(jié)核病史，無藥物過敏史，無外傷大手術(shù)史。個人史：生長于原籍，未到過疫區(qū)，有煙酒嗜好。月經(jīng)婚育史：已婚。子女及妻子健康。家族史：家族成員中無遺傳病史。體 格 檢 查T36.50C P75 次/分 R 20次/分 Bp150/85mmhg一般情況：發(fā)育 正常 營養(yǎng) 差 表情 痛苦 面容 急性 神志 清醒皮膚粘膜、淋巴結(jié)：眼結(jié)膜蒼白，面色無異常，淋巴結(jié)無腫大。頭面部：無畸形，五官端正，咽充血（），扁桃腺無腫大，無化膿，無濾泡增生。頸部：外形 無抵抗 氣管 居中馬坪衛(wèi)生院入 院 記 錄（二）科別：內(nèi)科 姓名：廖玉高 住院號：2

3、011947 第 2 頁甲狀腺 ：無腫大 血管 無雜音胸廓：無畸形 肺部：雙肺語音、語顫勻強(qiáng)，雙肺呼吸因清晰，叩診呈清音，未聞及干濕性羅音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未聞及震顫，HR75次/分，律齊，心音有力，無雜音音。腹部：腹平，劍突下壓痛+-，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4-5次/分，無移動性濁音。肛門、直腸、外生殖器：未檢四肢脊柱：無畸形神經(jīng)反射：生理反射存在，未引出病理反射。?？魄闆r：無輔 助 檢 查1、血常規(guī)：WBC8.1 *109/L N:0.69.4 L0.27.7 HGB80g/l L0.36 HB:87g/L（縣人民醫(yī)院）2、小便常規(guī)：無異常3、大便常規(guī)：4、生化檢查

4、：初步診斷： 1、上消化道出血 2、失血性貧血 3、原發(fā)性高血壓 4、 補(bǔ)充診斷：醫(yī)師簽名： 2011 年12月31日 12時科別：內(nèi)科 姓名:廖玉高 住院號：2011947病 程 記 錄2011-12-31 12時 一般項目：患者廖玉高，男,57歲，馬坪洞村人，因“上腹脹痛，伴解黑便2天”于2011年12月31日上午10時40分急診步行入院。病史特點(diǎn)及入院時情況：（1）中老年男患者（2）患者自訴于2011年12月30日因服草藥后出現(xiàn)上腹脹痛，呈陣發(fā)性，以劍突下為主，伴解黑便2次，量約30ml左右，伴頭昏及眼花，軟困乏力，伴反酸，伴惡心及嘔吐，嘔出胃內(nèi)容物，無嘔血。當(dāng)時未給予處理。為明確診治，

5、遂今日到我院就診，門診醫(yī)師擬“上消化道出血”收入院?；颊卟『鬅o發(fā)熱，無畏寒發(fā)熱，無咳痰，無胸悶氣促，無暈厥，精神食欲欠佳，小便正常。（3）既往有高血壓、胃炎病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。（4）T36.50C P75 次/分 R 20次/分 Bp150/85mmhg 咽部充血(-)桃體無腫大，無化膿。雙肺叩清音，雙肺呼吸音清晰，未及干濕性羅音。 HR75次/分，律齊，心音有力，無雜音。腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，無板狀腹，腸鳴音4-5次/分，余無特殊，NS（-）。（5）WBC8.1 *109/L N:0.69.4 L0.27.7 HGB80g/l初步診斷：1、上消化道出血2、失血性貧血 3、原發(fā)性高血壓鑒別診斷：1.胃癌 低熱及消瘦，反酸及食欲減退 2.消化道潰瘍 有節(jié)律性急季節(jié)性反酸噯氣，反復(fù)中上腹不適伴有潰瘍出血診療計劃：1. 進(jìn)一步完善