精品資料（2021-2022年收藏的）疼痛管理小組2課件

1、疼痛管理小組為了使患者成為臨床醫(yī)療、護理和社會醫(yī)療保障工作的中心，得到高質量和舒適的服務，提倡建立一種人性化的醫(yī)療制度，即在無痛的條件下從事各種醫(yī)療和護理工作?；颊咦钥劓?zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia， PCA）是指患者根據(jù)自己的疼痛情況，按需按壓鎮(zhèn)痛泵的啟動鍵，通過由計算機控制的微量泵向體內注射設定量的鎮(zhèn)痛藥物，使患者達到良好的鎮(zhèn)痛效果，彌補了以前單一的鎮(zhèn)痛方法和忽視每個患者存在的個體差異，并解決了以往難以維持鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度穩(wěn)定等問題。但由于護理人員知識結構不合理，鎮(zhèn)痛方式不全面，鎮(zhèn)痛期間觀察指導不足，使患者對PCA 的認識不到位，自身對鎮(zhèn)痛泵的使用不當，出現(xiàn)

2、惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜等不良反應。疼痛管理小組（acute pain service，APS）是通過團隊運作，對急性疼痛，尤其是對手術后患者、產婦或其他急性疼痛患者的疼痛治療進行管理使手術后疼痛的患者得到統(tǒng)一和高效以及全程的有效管理。實施以護士為基礎、麻醉醫(yī)師為督導的術后疼痛管理模式。該模式基于以下觀點：術后疼痛管理是需要多學科的互相協(xié)作，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床藥師、護士的共同努力，其中護士扮演著極其重要的作用。一管理模式：以護士為基礎，以麻醉醫(yī)師為督導，由臨床醫(yī)師、 臨床藥師參與的疼痛管理模式（NBAS-APS）。二試點科室：普外1科、普外2科、骨外1科、骨外2科四個病區(qū)。團隊：麻醉醫(yī)師

3、數(shù)名 臨床藥師1名（王金萍）外科醫(yī)師一科一名4個試點科室全體護士；麻醉科、護理部進行質量監(jiān)督、控制三任務和作用：1.建立臨床鎮(zhèn)痛規(guī)范和指南。2.指導術后鎮(zhèn)痛的實施（如PCA）。3.教育和培訓相關人員。4.堅持每日查房（daily round）。5.監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療效果及相關副作用護。四意義：1.醫(yī)院的醫(yī)療資源能更好整合和利用。2.規(guī)范化的術后鎮(zhèn)痛、無痛檢查和治療可取得較好的社會效益。3.麻醉科可以以最少人力發(fā)揮最大作用。4.選擇個體化鎮(zhèn)痛方案，使副作用減到最少 ，預防并發(fā)癥，使病人滿意。五APS的組建和各級人員職責：麻醉科主任任組長，成員有麻醉科醫(yī)生、臨床藥師和病房護士。1.APS組長職責：全面負

4、責APS的管理，協(xié)調各科室間的關系，針對外科不同專業(yè)提出個體化多模式術后鎮(zhèn)痛方案，組織各級人員培訓工作，處理疼痛治療中的糾紛和相關問題。2.麻醉科醫(yī)生職責： （1）評估病人后制定個性化的鎮(zhèn)痛方案，配置鎮(zhèn)痛藥，設置參數(shù)，選擇合適的給藥途徑。    （2）介紹鎮(zhèn)痛的方式和可能的副作用并簽字。    （3）向病房護士交代病人有關鎮(zhèn)痛情況。    （4）接受護士或治療小組醫(yī)生匯報或會診申請，協(xié)助處理鎮(zhèn)痛并發(fā)癥。    （5）術后鎮(zhèn)痛隨訪，參與每天2次的病房疼痛查房，對術后患者出現(xiàn)的鎮(zhèn)

5、痛不全、不良反應進行處理。（6）負責鎮(zhèn)痛相關的培訓工作。3.病房護士職責：（1）監(jiān)測鎮(zhèn)痛情況和并發(fā)癥，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好病人及家屬宣教。（2）按時檢查靜脈/硬膜外穿刺部位有無異常，管道是否通暢，固定是否妥當，連接處有無松脫；鎮(zhèn)痛泵上的標識是否完整清晰。    （3）評估病人的感知行為及生理反應，尤其是重要生命體征。 （4）評估病人疼痛程度和不良反應，負責及時與麻醉科醫(yī)生或治療小組醫(yī)生聯(lián)系。    （5）每班護士須有12人掌握鎮(zhèn)痛泵的使用技術，能及時排除常見的故障。    （6）鎮(zhèn)痛結束，自行撤除靜脈鎮(zhèn)痛泵并

6、通知麻醉科醫(yī)生。（7）硬膜外鎮(zhèn)痛時，嚴密觀察，有問題應及時向麻醉科醫(yī)生匯報。（8）為本護理單元的護士進行疼痛知識培訓和臨床指導。（9）匯總上報本單元術后急性疼痛的相關問題。4.患者分管醫(yī)生職責： （1）評估病人的疼痛情況，如出現(xiàn)疼痛控制不理想或出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等并發(fā)癥時，及時聯(lián)系麻醉科會診。 （2）在麻醉科醫(yī)生不能及時會診時，根據(jù)病人具體情況獨立或通過電話和麻醉科醫(yī)生協(xié)商提出解決方案。（3）術前沒有申請使用鎮(zhèn)痛泵的患者，術后需要使用鎮(zhèn)痛泵實施鎮(zhèn)痛治療時，由主管醫(yī)生申請麻醉科醫(yī)生會診。（4）術后如果需要繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵的患者，由主管醫(yī)生申請麻醉科醫(yī)生會診。5.APS臨床藥師職責（1）審核鎮(zhèn)痛

7、藥物處方。（2）參與麻醉藥品管理工作。（3）參與治療方案的制定。（4）參與疑難病例的會診及討論。（5）參與患者的用藥教育。六管理制度：1. 術后疼痛病人管理工作流程：（1）病人返回病房后護士首先與麻醉醫(yī)師嚴格交接班，了解手術方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定時間、PCA泵開放情況。（2）麻醉醫(yī)師與護士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項：嚴禁碰撞、掛起、墜地，一旦發(fā)生立即與護士聯(lián)系；起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕。（3）護士應當及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設置錯誤、每小時用藥超過預設劑量、輸注系統(tǒng)有空氣等，

8、及時報告麻醉醫(yī)生進行處理。（4）評估病人麻醉恢復情況、疼痛強度，疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。2.建立每日兩次查房制度：麻醉科醫(yī)生實行24小時值班制，值連班的醫(yī)師日間負責上午的疼痛查房，不負責當日白班的常規(guī)手術麻醉工作，夜班醫(yī)師負責下午的疼痛查房及夜間急診手術麻醉和接聽APS會診電話。主要了解鎮(zhèn)痛泵的安置情況，詢問和觀察患者術后鎮(zhèn)痛的效果，詳細填寫好隨訪表的各項內容，每次隨訪時應有家屬簽字。如隨訪時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果不佳和出現(xiàn)并發(fā)癥時，應及時與麻醉醫(yī)師聯(lián)系，并配合麻醉醫(yī)師進行相應的處理，同時術后鎮(zhèn)痛一定要做到有始有終。病房護士負責對實施PCA自控鎮(zhèn)痛的患

9、者每天查房兩次，從術日當天查至術后2天。疼痛查房時，認真填寫鎮(zhèn)痛記錄，包括患者的一般情況、鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛泵內藥物、給藥參數(shù)，查房時患者的用量、按壓次數(shù)和給藥次數(shù)，患者的VAS靜息評分和運動評分、鎮(zhèn)靜評分以及術后鎮(zhèn)痛的不良反應等，同時建立患者疼痛檔案。定期總結分析，不斷提高急性疼痛管理水平。鎮(zhèn)痛結束后，對患者滿意度進行調查并統(tǒng)計。3.評估和宣教制度：麻醉科醫(yī)師應與相關科室醫(yī)護人員合作，在術前由宣教人員對病人及其家屬進行鎮(zhèn)痛治療的知識普及；麻醉科醫(yī)生訪視時對現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方式及使用形式、優(yōu)勢及其可能出現(xiàn)的副反應進行解釋和簽字，幫助病人消除顧慮并選擇個體化的鎮(zhèn)痛方式。對鎮(zhèn)痛不全的分析原因，做好解釋工作并

10、妥善處理。給病人對術后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人的配合。4.培訓制度：醫(yī)護人員進行疼痛管理知識的培訓，包括疼痛的評估、自控鎮(zhèn)痛以及各種神經阻滯治療技術等，尤其是術后鎮(zhèn)痛的新觀點和新方法；承認患者對疼痛有接受處理的權利；判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力。病區(qū)護士對患者進行疼痛認知與態(tài)度的評估并進行疼痛知識的健康教育。5.保障各項管理制度的落實：（1）嚴格查對制度。強化護理人員責任感，護理操作中嚴格“三查七對”。（2）嚴格交接班制度。加強鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術畢回病房，責任護士要與麻醉醫(yī)師當面交接，并進行班班床旁交接，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量輸注部

11、位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準確記錄。定時查看導管接頭是否固定牢固，有無脫落，導管有無扭曲或移動而損傷皮膚。（3）嚴密監(jiān)測病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細向病人說明方法、操作原理和注意事項，取得病人的配合。告知病人勿隨意調節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進行調節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應及時分析原因，認真檢查鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)及輸注程序。6.嚴格掌握鎮(zhèn)痛泵使用適應癥，征得患者或家屬同意并掌握使用方法后方可使用。    適宜使用的患者有：    （1）手術范圍廣、時間長的病人，如各科的癌根治手術、

12、頭頸胸腹部聯(lián)合手術。    （2）開胸、開腹且切口較長的手術病人。這類病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也加重其疼痛的程度。（3）泌尿科前列腺電切術后的病人。使用術后鎮(zhèn)痛泵有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。 （4）骨科大手術病人。    （5）部分腹腔鏡手術病人。    （6）有高血壓或冠心病病史的手術病人。（7）敏感的女性病人。老年病人和小兒對疼痛的反應較遲鈍，而年輕女性往往比較敏感。 （8）有強烈要求的病人。禁忌使用的患者有：（1）對治療概念不理解的病人。（2）六歲以下的兒童。（3）七十歲以上的

13、老人禁用靜脈鎮(zhèn)痛泵。（4）睡眠性呼吸暫停患者。（5）有藥物成癮史的病人。（6）覺醒障礙的患者。（7）循環(huán)功能不穩(wěn)定或低血容量狀態(tài)。（8）精神異常。（9）嚴重器官功能衰竭者如心衰、腎衰和肝功能衰竭患者。（110）缺乏訓練有素的醫(yī)護人員。術后疼痛的管理 一疼痛管理小組人員接受疼痛管理方面的培訓，主要內容包括： 1.疼痛的定義、分類。2.疼痛評估及記錄。3.止痛藥藥理學知識。4.多模式鎮(zhèn)痛的原則和方法。5.成癮、耐藥、生理性依賴的區(qū)別。6.治療相關并發(fā)癥的診斷和處理。7.對患者的疼痛教育。8.掌握鎮(zhèn)痛泵相關的操作。二疼痛強度評分法 ：1.目的：評估疼痛的性質和程度；幫助制定鎮(zhèn)痛方案；評價鎮(zhèn)

14、痛治療的效果。2.方法：視覺模擬評分法(Visual Analogue Scalce, VAS)：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。  數(shù)字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS) ：用010數(shù)字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），47為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。  描述性標尺法：在下列6個詞語中選擇一個代表疼痛程

15、度：無疼痛：輕微疼痛; 中度疼痛；中重度疼痛；重度疼痛；想象中最劇烈的疼痛。臉譜標尺法：從左到右6張臉譜分別是：很愉快的笑臉；微微笑的臉；有些不舒服；更多些不舒服；想哭；痛到相流眼淚大哭。選出一張最能代表疼痛感覺的臉譜。二鎮(zhèn)靜程度評估：1.目的：評估接受鎮(zhèn)痛治療患者阿片類藥物有無過量，早期監(jiān)測患者是否發(fā)生了呼吸抑制。2.方法及步驟：見附表附表：接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛療法的患者鎮(zhèn)靜程度評估步驟項目操作步驟解釋和注意點確定評估對象所有接受阿片類藥物鎮(zhèn)痛療法的患者鎮(zhèn)靜程度評估使用LOS評分標準評估患者的鎮(zhèn)靜程度。LOS評分標準：0：清醒，反應敏捷1：有些昏昏欲睡，但容易喚醒S：入睡狀態(tài)2：頻繁發(fā)生昏昏欲

16、睡，容易喚醒，但不能持續(xù)處于覺醒狀態(tài)（如患者在交談過程中入睡）3：難以喚醒，不能處于覺醒狀態(tài)評估睡眠中患者的鎮(zhèn)靜程度時，往往并不需要將患者完全喚醒。如在進行血壓、脈搏測量或巡視病房時，輕聲呼喚患者的姓名，并觀察患者的反應。若患者睜開眼睛，或翻個身，呼吸的頻率及幅度都正常，那意味著患者處于正常人入睡狀態(tài)。LOS 2，呼吸頻率8次/分1 聯(lián)系急性疼痛管理小組（acute pain service，APS），結合病人術后疼痛情況暫時停用阿片類藥物；或降低阿片類藥物的劑量，如停止持續(xù)背景輸注、減小病人自控給藥劑量、延長給藥時間、減小小時限量。2 聯(lián)系經管醫(yī)生以排除是否存在其他能引起病人意識狀態(tài)改變的病

17、因。3 若同時應用其他能夠產生鎮(zhèn)靜安眠效應的藥物，應停用或減少此類藥物的用量。4 給氧，同時行氧飽和度監(jiān)測，使氧飽和度95%。5 加強對患者病情的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑評估患者神智狀況及呼吸狀況；或評估LOS Q1h，評估呼吸幅度和呼吸頻率Q1h。LOS 2，呼吸頻率8次/分1 同LOS 2，呼吸頻率8次/分的1.2.3.4項處理措施。2 加強對患者病情的監(jiān)測，根據(jù)醫(yī)囑評估患者神智狀況及呼吸狀況；或評估LOS Q30min，評估呼吸幅度和呼吸頻率Q30min。3 準備納洛酮100ug IV（用生理鹽水稀釋到10ml）。LOS 31 同LOS 2，呼吸頻率8次/分的1.2.3.4項。2 密切觀察呼吸狀況

18、和病情改變，準備呼吸皮囊，開放氣道。3 給予納洛酮100ug IV（用生理鹽水稀釋到10ml），必要時重復給藥。由于納洛酮的半衰期短于阿片類藥物，因此在一次用藥無效時，可以考慮重復IV給藥，或進行靜滴。三針對病人與家屬的宣教要求：1.制定與使用病人宣教手冊；2.宣教原則：耐心傾聽、平等交流、換位思考；3.宣教時間：入院時由病房護士進行術后疼痛與鎮(zhèn)痛相關知識的第一次宣教；入院后查房時由外科醫(yī)生進行第二次宣教；術前一天麻醉科醫(yī)生訪視病人時進行第三次宣教；APS醫(yī)生與護士巡視病房時再次進行宣教。4.宣教內容：疼痛的定義、原因、對機體功能的影響、持續(xù)時間；積極疼痛治療的意義；如何正確評估術后疼痛；如何

19、向醫(yī)護人員反饋術后疼痛程度與治療效果；我院現(xiàn)有的術后疼痛治療措施和預期效果。醫(yī)院術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表姓名 性別 男 女 年齡 歲 住院號 科室 床號 體重 kg手術名稱 鎮(zhèn)痛配方 開始時間鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 靜脈 負荷量（ml） 持續(xù)輸注量（ml/h） 沖擊量（ml） 鎖定時間（min）隨訪時間生命體征VAS鎮(zhèn)痛評分鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分不良反應其它處理措施簽名日期時間血壓(mmHg)心率(次/分)呼吸(次/分)血氧（%）靜息運動惡心嘔吐瘙癢尿潴留 / / / / / / / /注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=難以喚醒 ；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O= 無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾 ；感覺障礙：0=感覺消失、1=感覺減退、2=痛覺高敏、3=痛覺異常病人宣教手冊尊敬的患者：您選擇了使用我們的術后鎮(zhèn)痛技術，術后鎮(zhèn)痛能減輕您的疼痛，有利于術后康復。為了使您更安全地使用，請務必閱讀以下注意事