VTE的預(yù)防和治療PPT通用課件

1、VTE的預(yù)防和治療 概念理解概念理解 VTE的流行病學(xué)情況的流行病學(xué)情況 醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估風(fēng)險和出血風(fēng)險評估 醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑及策略預(yù)防的路徑及策略 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施預(yù)防措施 DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) DVT診斷診斷 DVT治療治療 建立醫(yī)院內(nèi)建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預(yù)防體系的必要性綜合預(yù)防體系的必要性 VTE的防治和管理的防治和管理概念理解概念理解 靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（Venous ThromboEmbolism,VTE）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為： 深靜脈血栓形成深靜脈血

2、栓形成(Deep Venous ThromboEmbolism,DVT)：約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(Pulmonary ThromboEmbolism, PTE)：約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。參考文獻(xiàn)中國血栓之窗專家論壇：VTE的流行病學(xué)與危險因素 PTE是肺栓塞(Pulmon

3、ary Embolism, PE)的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。 DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。 血栓后綜合征血栓后綜合征(post thrombotic syndrome,PTS)：DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。VTE的流行病學(xué)情況的流行病學(xué)情況 普通人群中VTE的發(fā)病率為13/1000。 美國VTE的發(fā)生例數(shù)90萬年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37.64萬例癥狀性DVT。 PE在美國是第三

4、位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。 歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)100萬年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀性DVT。 國內(nèi)流行病學(xué)研究資料顯示: 腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%； ICU患者DVT發(fā)生率15.12%； 關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%； 股骨干骨折術(shù)后DVT發(fā)生率30.6%； 髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率15.7%。 VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，已經(jīng)成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻的問題。 發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡； 發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治

5、療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。Heit JA.The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2008, 28:370-372. 所有致死性PE病例在死亡前病例在死亡前得到診斷的不足一半1 約80% DVT病例無臨床表現(xiàn)病例無臨床表現(xiàn)2,31. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of C

6、ardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.DVT醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估風(fēng)險和出血風(fēng)險評估DVT發(fā)生的三要素發(fā)生的三要素 血液瘀滯，流速減慢； 高凝狀態(tài)； 血管壁受損。血流淤滯血流淤滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變血液循環(huán)流速減慢。血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)

7、被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。對每位入院患者應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險評估 發(fā)生發(fā)生VTE危險因素包括：危險因素包括： 患者因素患者因素：臥床3d、既往VTE病史、40歲、脫水、肥胖體重指數(shù)(BMI) 30kg/m2、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等； 外科因素外科因素：手術(shù)、創(chuàng)傷等； 內(nèi)科因素內(nèi)科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等； 治療相關(guān)因素治療相關(guān)因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細(xì)胞生成素、機械通氣等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)

8、會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012） ICU患者發(fā)生患者發(fā)生VTE的危險因素的危險因素： 原發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。 繼發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥物等?？蓡为毚嬖?，亦可同時存在、協(xié)同作用。 增加患者增加患者VTE發(fā)生的危險因素發(fā)生的危險因素：高齡、既往DVT病史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、APACHER12分、機械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管、CRRT、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物等。推薦意見推薦意見：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其

9、危險因素，并進(jìn)行風(fēng)險評估(1A)。ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)第八版第八版 骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一 全身麻醉 癱瘓 制動 術(shù)中應(yīng)用止血帶 骨科大手術(shù)：特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement,THR)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(shù)(hip fractures surgery,HFS)。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會注：危險因素指既往靜脈血栓

10、栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。危險度危險度判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險手術(shù)時間45min，年齡40歲，無危險因素中度危險手術(shù)時間45min，年齡4060歲，無危險因素手術(shù)時間45min，有危險因素手術(shù)時間45min，年齡40歲，無危險因素高度危險手術(shù)時間45min，年齡60歲，有危險因素手術(shù)時間45min，年齡4060歲，有危險因素極高度危險手術(shù)時間45min，年齡40歲，有多項危險因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險度骨科手術(shù)的靜脈血栓栓塞癥危險度中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2009)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會RAPT 5分為低風(fēng)險，

11、DVT的發(fā)生率為3.6%；514分為中等風(fēng)險，DVT的發(fā)生率為16.1%；14分位高風(fēng)險，DVT的發(fā)生率為40.7%。靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者 出血風(fēng)險評估出血風(fēng)險評估： 患者因素患者因素：年齡75歲；凝血功能障礙；血小板100 109/L等； 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質(zhì)等；既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓180mmHg，或舒張壓110mmHg；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個月內(nèi))，嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿?。粣盒阅[瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。

12、合并用藥合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 侵入性操作侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時和之后12小時等。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）醫(yī)院內(nèi)患者醫(yī)院內(nèi)患者VTE預(yù)防的路徑及策略預(yù)防的路徑及策略針對每一位住院患者在住院期間應(yīng)動態(tài)評估VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險。根據(jù)患者發(fā)生VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險情況制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012） 需要進(jìn)行VTE預(yù)防性治療的內(nèi)科患者： 40歲以上因急

13、性內(nèi)科疾病住院患者，臥床3天，同時合并下列病癥或危險因素之一： 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHA 或級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質(zhì)指數(shù)30kg/m2)及高齡(年齡75歲)。 鑒于VTE的嚴(yán)重性以及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險，應(yīng)對患者和(或)家屬進(jìn)行相關(guān)知識教育與病情告知。醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施預(yù)防措施( (一一) )一般預(yù)防措施一般預(yù)防措施 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院

14、內(nèi)VTE預(yù)防措施預(yù)防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術(shù)者操作精細(xì)微創(chuàng)。 骨科大手術(shù)基本預(yù)防措施：骨科大手術(shù)基本預(yù)防措施： 手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷； 規(guī)范使用止血帶； 術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙； 常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作； 術(shù)中術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水； 建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。( (二二) )物理預(yù)防措施物理預(yù)防措施 分級壓力力襪分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，GCS，Graded Compression Socking） 自下而上對下肢產(chǎn)生循序遞減的

15、壓力，促進(jìn)下肢淺靜脈向深靜脈回流； 明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血； 可降低DVT風(fēng)險12%； 與抗凝藥物合用，進(jìn)一步提高療效。Leg without T.E.D. Stocking不使用不使用T.E.D. T.E.D. 壓力帶壓力帶Valves靜脈瓣Thrombus血栓Leg with T.E.D. Stocking使用壓力帶使用壓力帶 Increase of venous blood flow增加靜脈血液流動增加靜脈血液流動梯度壓力襪類型梯度壓力襪類型Knee- length膝長型膝長型Thigh-length with belt 連腰大腿長型連腰大腿長型Thigh-length大

16、腿長型大腿長型Measure thigh girth - If circumference is under 81cm, use 測量大腿根圍長-如果63.5cm,使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格，如果63.5-81cm,則使用： x-large sizes thigh length & thigh length with belt, or knee length stocking. 特大號大腿長型&連腰大腿長型,或膝長型Measure calf girth at widest point = size在最寬處測量小腿圍長=規(guī)格Measure length between base of heel

17、 and gluteal furrow = Length 測量從腳后跟到臀溝的長度=長度尺寸Take correct size 選用正確規(guī)格測量及型號選擇測量及型號選擇梯度壓力襪梯度壓力襪“盡管梯度壓力彈力襪外表看上去很簡單，但是其中的設(shè)計卻很復(fù)雜，對于技術(shù)細(xì)節(jié)的關(guān)注可以得到有效的預(yù)防方法。”J.Caprini MD. 間隙氣泵壓力裝置間隙氣泵壓力裝置（IPC，Intermittent Pneumatic Compression） 模擬骨骼肌的泵血功能； 對于禁忌使用抗凝藥物的患者，聯(lián)合使用GCS和IPC比單獨使用GCS，可降低70%的DVT發(fā)生率。T.E.D構(gòu)造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關(guān)

18、重要構(gòu)造的方法對抗血栓壓力帶的表現(xiàn)至關(guān)重要Using the Kendall TED stockings which apply the correct pressure profile, Holford (B.M.J. 1976,2 969-970) showed that TED stockings reduced the incidence of deep vein thrombosis in surgical patients from 49% to 23% and concluded”improper design, construction or fit can be danger

19、ous.”T.E.D. Antiembolism StockingT.E.D. 抗血栓壓力帶抗血栓壓力帶Other Antiembolism Stocking其它抗血栓壓力帶其它抗血栓壓力帶wInlay circumferential knit 圓周鑲嵌編織法whorizontal stretch keeps stocking in place 單向水平伸展確?？寡?壓力帶的固定wCircumferential knit delivers one-way stretch to ensure correct positioning of pressure profile圓周編織提供單向伸展確保

20、壓力分布正確定位wVertical stretch causes nylon stockings to creep down垂直伸展使尼龍襪滑落wVertical stretch causes nylon stockings to creep down垂直伸展使尼龍襪滑落Sigel 1973 Used 7 recumbent volunteers and water manometers with 5 inflatable cuffs to look at blood flow velocity. 7位半臥位自愿者，5個帶水壓計的可充氣套觀察血流速度 Defined Optimal compr

21、ession profile 18,14,8,10,8mmHg. 確定理想的壓力分布18，14，8，10，8mmHg. “At this compression, average femoral vein blood flow velocity is increased by 138.4% of base line.” 相對與基線，平均股靜脈血流速度增加138.4%。 The Sigel profile has remained the “Gold standard” for GCS since then. Sigel壓力分布仍然被認(rèn)為是GCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”8mm Hg10mm Hg8mm Hg

22、14mm Hg18mm HgThigh gusset大腿三角緩沖繃帶大腿三角緩沖繃帶Popliteal break腘靜脈的壓力釋放腘靜脈的壓力釋放Compression Profile, 3 styles壓力分布壓力分布間隙氣泵壓力裝置（間隙氣泵壓力裝置（IPC）SCD SEQUEL SCD RESPONSESCD EXPRESS37IPC裝置裝置 連續(xù)連續(xù)從踝關(guān)節(jié)到大腿，波浪型壓縮靜脈，徹底清空靜脈； 梯度梯度多腔壓縮，由踝關(guān)節(jié)往上遞減，最大化減少返流； 圓周圓周擠壓更多量的肌肉，并且可以保持相對高血流； 血管血管再充盈檢測再充盈檢測 (VRD)評估不同患者血管再充盈的時間自動調(diào)整，將血液量

23、排空達(dá)到最大化； 8小時鋰電池小時鋰電池方便移動。量身定做，小巧輕便，隨時隨地預(yù)防深靜脈血栓q During immobilisation 制動期間q Pre-, intra- and post-operative 術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后q 24 hours (day and night) 24小時（白天和夜間）全天侯使用全天侯使用 足底靜脈泵(venous foot pumps, VFPs):是一種模仿“生理性足泵”的能有效預(yù)防深靜脈血栓(DVT)等疾病的空氣脈沖物理治療儀 對于出血或有大出血高風(fēng)險及一旦出血后果特別嚴(yán)重的VTE患者可給予物理預(yù)防。 機械預(yù)防方法可增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血

24、流瘀滯。 機械預(yù)防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可減少DVT的發(fā)生。 機械預(yù)防方法最突出的優(yōu)點最突出的優(yōu)點是不增加出血的風(fēng)險，對存在高出血風(fēng)險的患者具有很大的優(yōu)勢。 推薦意見推薦意見：對存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦高出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法(1C)。 物理預(yù)防措施的禁忌癥物理預(yù)防措施的禁忌癥： 充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫； 下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞； 間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及

25、下肢嚴(yán)重畸形。( (三三) )藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防措施 對于出血風(fēng)險低的VTE患者，可根據(jù)患者VTE風(fēng)險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物。 對有出血風(fēng)險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險的利弊。 低分子肝素(LMWH)，依諾肝素，達(dá)肝素 磺達(dá)肝葵鈉(fondaparinux) 普通肝素(UFH) 華法林 LMWH和UFH是臨床最常用的預(yù)防DVT發(fā)生的藥物。 普通肝素普通肝素(UFH)： 可以降低DVT的發(fā)生，但治療窗窄； 5000U，2次/d； 常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量； 監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素相關(guān)性血小板減少癥引起的出血； 長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。 低

26、分子肝素低分子肝素(LMWH)： 可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便； 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全； 一般無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測； 依諾肝素：40mg，皮下注射，1次/天； 達(dá)肝素：5000U，皮下注射，1次/天； Xa因子抑制劑：因子抑制劑： 治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥； 間接Xa因子抑制劑：磺達(dá)肝葵鈉，2.5mg,皮下注射； 直接Xa因子抑制劑：利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物和食物相互作用少；與低分子肝素相比，能顯著降低靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險。 維生素維生素K拮抗劑：華法林拮抗劑：華法林 價格低廉，可用于DVT的長期預(yù)防； 主要缺點

27、：治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,調(diào)整劑量控制INR在2.02.5，INR 3會增加出血風(fēng)險；易受藥物和食物的影響。 推薦意見推薦意見：對存在高出血風(fēng)險的ICU患者，應(yīng)采用機械方法預(yù)防DVT(1B)；一旦發(fā)生出血風(fēng)險降低，應(yīng)開始藥物預(yù)防或聯(lián)合機械預(yù)防方法(1C)。 推薦意見：推薦意見：對存在中度DVT風(fēng)險并除外高出血風(fēng)險的患者，應(yīng)采用LMWH或UFH預(yù)防(1A)。 推薦意見：推薦意見：對存在DVT高風(fēng)險的ICU患者，宜采用LMWH預(yù)防(2B)。 推薦意見：推薦意見：不斷推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預(yù)防(1B)。 藥物預(yù)防的注意事項藥物預(yù)防的注意事項： 由于

28、作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗a因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。 對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉不適用于嚴(yán)重腎損傷患者。 行椎管內(nèi)操作(手術(shù)、穿刺)前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。 對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢)者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥812小時后拔管，拔管24小時候再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達(dá)肝葵鈉半衰期長，不建議在

29、硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。 藥物預(yù)防禁忌證藥物預(yù)防禁忌證 絕對禁忌證絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20 109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。 相對禁忌證相對禁忌證：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減少至(20 100)109/L；類分濕視網(wǎng)膜病患者。( (四四) )腔靜脈濾器腔靜脈濾器 不建議常規(guī)置入下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施。 對存在抗凝禁忌癥、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風(fēng)險患者，或髂靜脈、下腔靜脈血栓，存在發(fā)生高危PTE風(fēng)險的患者，可考慮置入可回收下腔靜脈

30、濾器?！皶r間差時間差”1. OMeara, P. M., and Kaufman, E. E. Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Total Hip Arthroplasty:A Review. ORTHOPEDICS. 1990; 13(2):173 178.2. Maynard, M. J., Sculco,T. P., and Ghelman, B. Progression and Regression of Deep Vein Thrombosis after Total Knee Arthroplasty. CLINICAL ORTH

31、OPAEDICS AND RELATEDRESEARCH. 1991; 273:125 130.Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.時間差時間差機械（物理）預(yù)防的空窗期機械

32、（物理）預(yù)防的空窗期DVT臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高； 活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。 發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征)。 嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。 股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。 股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，由于髂股靜脈及其側(cè)枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力

33、極高，導(dǎo)致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強烈，體溫升高。 靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。 DVT的慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。DVT診斷診斷 輔助檢查： 血漿血漿D-二聚體測定二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診斷急性DVT的敏感度較高(99%)， 500ug/L(ELISA法)有重要參考價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下

34、DVT的診斷、療效評價、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。 多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，DVT診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查之前，按照DVT診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學(xué)檢查。 螺旋螺旋CT靜脈成像靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。 MRI靜脈成像靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。 靜脈造影靜脈造影：準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況

35、，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。 臨床可能性評估臨床可能性評估： DVT診斷流程診斷流程：DVT治療治療一、早期治療一、早期治療 抗凝治療抗凝治療：是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。 但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。 普通肝素普通肝素： 治療個體差異大，使用時需要監(jiān)測凝血功能； 一般采用靜脈給藥； 起始劑量為80100U/kg靜脈注射，之后以1020U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調(diào)整； APTT國際比值(INR)保持在1.52.5； 可引起HIT； HIT一旦診斷成立，應(yīng)停用普通肝素。

36、 低分子肝素低分子肝素： 出血副作用小； HIT發(fā)生率低于普通肝素； 使用是大多數(shù)患者不需要監(jiān)測凝血功能； 臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射； 腎功能不全慎用。 直接直接a因子抑制劑因子抑制劑(如阿加曲班如阿加曲班)： 相對分子量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部； 對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素； HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。 間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑(如磺達(dá)肝葵鈉如磺達(dá)肝葵鈉)： 治療劑量個體差異小； 每日一次； 無需監(jiān)測凝血功能； 對腎功能影響小于低分子肝素。 維生素維生素K拮抗劑拮抗劑(如華法林如華法林)： 是長期抗凝的主要口服藥物； 效果評價需

37、要監(jiān)測INR； 治療劑量范圍窄，個體差異大； 藥物易受多種食物和藥物影響。 治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用； 2.56.0mg/d，23d后開始監(jiān)測INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0并維持24小時后停低分子肝素，維持華法林治療。 直接直接Xa因子抑制劑因子抑制劑(如利伐沙班如利伐沙班)： 治療劑量個體差異?。?無需監(jiān)測凝血功能； 單藥治療DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林)療效相當(dāng)。 推薦推薦： 急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。 高度懷疑DVT者，如無抗凝

38、治療禁忌癥，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。 溶栓治療：溶栓治療： 溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈注射；維持量60120萬U/d，維持4872小時，必要時持續(xù)57天。 重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。 重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。 溶栓方法溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。 導(dǎo)管接觸性溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓； 系統(tǒng)溶栓系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。

39、導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。 系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。 溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G50，建議首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。 下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。 推薦推薦：對多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有

40、并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。 下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器： 髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； 急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者； 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。二、長期治療二、長期治療 DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。 抗凝治療抗凝治療： 抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強度治療(INR 1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強度治療(INR 3.14.0)并不能提供更

41、好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增加。 推薦推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 抗凝的療程：抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同： 繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠； 對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機對照試驗，比較療程為l2年與36個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定； 伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素36個月后長期口服維生素K拮抗劑治

42、療； 具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的； 反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。 推薦推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月：危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長：伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分予肝素36含月后長期使用維生素K拮抗劑。對于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝但需定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估。 其他治療其他治療: 靜脈血管活性藥物靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼

43、痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。 物理治療物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅(qū)動治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。投入效益比投入效益比防血栓的成本高嗎？防血栓的成本高嗎？p 外科病人住院外科病人住院10天來來算天來來算p物理預(yù)防物理預(yù)防p抗血栓壓力帶抗血栓壓力帶400元元+氣壓治療（氣壓治療（96元元/日日BIDX10=960）p藥物預(yù)防藥物預(yù)防p低分子肝素或其他抗凝（約低分子肝素或其他抗凝（約90元元/日日QDX10=900）p總計約總計約2200或或1300元元p 如果如

44、果DVT形成形成如果如果PTE了了如果死亡了如果死亡了？構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系理體系 我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)人員對VTE的預(yù)防認(rèn)識不足。多數(shù)高危人群未采取有效措施預(yù)防。 2011年2月衛(wèi)生部：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)，將DVT和PTE的兩項指標(biāo)納入七大類監(jiān)控指標(biāo)中的手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)中。 衛(wèi)生部：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)明確指出： 要求具有評估大型手術(shù)和高危手術(shù)VTE的發(fā)生風(fēng)險 采取VTE預(yù)防常規(guī)措施 降低PTE、DVT的發(fā)生率和病死率 將VTE預(yù)防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質(zhì)量管理的高度。 建立醫(yī)院

45、內(nèi)建立醫(yī)院內(nèi)VTE綜合預(yù)防體系。綜合預(yù)防體系。 醫(yī)院組成多學(xué)科專家參與的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防管理組。 根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防與處理方案并推進(jìn)實施。 醫(yī)院應(yīng)定期或根據(jù)需要對VTE預(yù)防與管理方案的實施進(jìn)行督導(dǎo)，評估實施效果并作出改進(jìn)。 定期對醫(yī)院內(nèi)各科各級醫(yī)務(wù)人員舉辦VTE知識培訓(xùn)，提高全院醫(yī)務(wù)人員對VTE的防治意識與能力。 關(guān)于啟用靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表和靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書的通知 各臨床科室： 為進(jìn)一步規(guī)范、科學(xué)地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)護(hù)人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務(wù)處制定了靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表（附件1

46、）和靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防性抗凝治療知情同意書（附件2）。請各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照執(zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關(guān)評估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。 醫(yī)務(wù)處 2015年6月10日VTE的防治和管理的防治和管理國外國外 美國骨外科醫(yī)生學(xué)會（AAOS） 美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP） 美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG） 美國手術(shù)室注冊護(hù)師協(xié)會（AORN） 英國國家臨床醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（NICE） 均已出相關(guān)VTE預(yù)防指南 Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension(2011). Rivaroxaban for the treatment of deep vein thrombosis and prevention of recurrent deep vein thrombosis a