腦血管病防治進(jìn)展--王紅衛(wèi)教學(xué)內(nèi)容

1、腦血管病防治進(jìn)展-王紅衛(wèi)新增腦血管病的危險(xiǎn)因素新增腦血管病的危險(xiǎn)因素 身高身高: :身高者比低者死亡率低身高者比低者死亡率低 身高身高172cm172cm比身高比身高162cm162cm者死亡率低者死亡率低腹部肥胖腹部肥胖: : 腹部與腰臀比腹部與腰臀比(WHR) (WHR) 高者比低者易發(fā)生缺血性高者比低者易發(fā)生缺血性腦卒中腦卒中,WHR,WHR是缺血性腦卒中的是缺血性腦卒中的獨(dú)立獨(dú)立危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 (BMI?)(BMI?)家庭生活滿意度和經(jīng)濟(jì)狀況家庭生活滿意度和經(jīng)濟(jì)狀況: : 家庭生活滿意度和經(jīng)濟(jì)狀況家庭生活滿意度和經(jīng)濟(jì)狀況越好越好, ,死亡率越低死亡率越低教育水平教育水平( (醫(yī)從性）

2、：醫(yī)從性）：受教育程度越高發(fā)生致死性缺血性腦受教育程度越高發(fā)生致死性缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性越低卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性越低缺血性腦血管疾病危險(xiǎn)因素缺血性腦血管疾病危險(xiǎn)因素Essen評(píng)分缺血性腦血管病的病因缺血性腦血管病的病因 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化腦血管畸形：動(dòng)靜脈瘺、煙霧病腦血管畸形：動(dòng)靜脈瘺、煙霧病動(dòng)脈炎：免疫、感染動(dòng)脈炎：免疫、感染血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)栓塞（外源性）栓塞（外源性）缺血性中風(fēng)的診斷流程缺血性中風(fēng)的診斷流程確定是否為中風(fēng)；確定是否為中風(fēng)；是出血性還是缺血性：速度和方式；是出血性還是缺血性：速度和方式；是前循環(huán)還是后循環(huán)；是前循環(huán)還是后循環(huán)；病后病后24h復(fù)查復(fù)查CT或或MRI

3、確定確定責(zé)任病灶責(zé)任病灶；選擇性作頭顱選擇性作頭顱TCD、頸部血管彩超、頸部血管彩超、CTA、MRA、DSA了解了解責(zé)任血管責(zé)任血管缺血性中風(fēng)的診斷缺血性中風(fēng)的診斷常于常于靜態(tài)靜態(tài)下發(fā)病下發(fā)病大多數(shù)大多數(shù)無明顯無明顯的頭痛和嘔吐的頭痛和嘔吐發(fā)病可發(fā)病可較緩慢較緩慢，多逐漸進(jìn)展，多逐漸進(jìn)展肢體癱瘓不均等肢體癱瘓不均等診斷有困難時(shí)，可作診斷有困難時(shí)，可作CT（MRI）（）（24小小時(shí)后）時(shí)后）頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈小腦上后動(dòng)脈小腦上后動(dòng)脈迷路動(dòng)脈迷路動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈小腦

4、上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈分類分類腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞（心源性腦栓塞（心源性 、動(dòng)脈源性等、動(dòng)脈源性等 ）腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死出血性腦梗死出血性腦梗死進(jìn)展性腦梗死進(jìn)展性腦梗死TIARIND腦血管病的影像學(xué)研究進(jìn)展腦血管病的影像學(xué)研究進(jìn)展 缺血半暗帶缺血半暗帶的研究為溶栓治療的對(duì)象和時(shí)機(jī)的篩的研究為溶栓治療的對(duì)象和時(shí)機(jī)的篩選提供一定的依據(jù)選提供一定的依據(jù) MRI的的彌散（彌散（DWI）與灌注（）與灌注（PWI）的不匹配）的不匹配為為進(jìn)一步區(qū)別可以挽救或不可挽救的缺血腦組織、進(jìn)一步區(qū)別可以挽救或不可挽救的缺血腦組織、確定溶栓的時(shí)機(jī)、篩選出溶栓治療的利或弊提供確定溶栓的時(shí)機(jī)、篩選

5、出溶栓治療的利或弊提供一定的依據(jù)一定的依據(jù)壞死區(qū)域壞死區(qū)域缺血半暗帶缺血半暗帶正常供血區(qū)正常供血區(qū)缺血性腦卒中的治療缺血性腦卒中的治療綜合治療綜合治療: :控制血壓、血糖及血脂、防治并發(fā)癥、早期康控制血壓、血糖及血脂、防治并發(fā)癥、早期康復(fù)等治療復(fù)等治療溶栓治療溶栓治療: : rt-PA .UK rt-PA .UK降纖治療降纖治療: : 東菱迪夫、降纖酶東菱迪夫、降纖酶抗凝治療抗凝治療: : 低分子肝素、華法令低分子肝素、華法令抗血小板治療抗血小板治療: : 阿斯匹林、泰嘉阿斯匹林、泰嘉/ /波立維波立維神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑: :腦活素、納絡(luò)酮、神經(jīng)生長因子、中藥等腦活素、納絡(luò)酮、神經(jīng)生長因子、

6、中藥等介入治療：支架介入治療：支架外科治療外科治療: : 去骨瓣減壓、顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)、頸動(dòng)去骨瓣減壓、顱外頸動(dòng)脈血管成形術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)脈內(nèi)膜切除術(shù)康復(fù)治療康復(fù)治療缺血性卒中治療三個(gè)熱點(diǎn)ASP他汀顱內(nèi)支架缺血性卒中TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石缺血性卒中二級(jí)預(yù)防 ASA方案血糖水平的管理血糖水平的管理中國指南建議中國指南建議血糖超過血糖超過 11.1 mmol/L時(shí)時(shí) ,應(yīng)予胰島素治療應(yīng)予胰島素治療 ,將血糖控制在將血糖控制在 8.3 mmol/L以下。以下。入院時(shí)高血糖入院時(shí)高血糖均提示更高的均提示更高的死亡率和更差死亡率和更差的臨床預(yù)后的臨床預(yù)后研究表明通過應(yīng)研究表明通過應(yīng)用胰島素嚴(yán)密

7、控用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖制術(shù)后患者血糖（80-110mg/dl）可改善臨床預(yù)后可改善臨床預(yù)后最近的很多研最近的很多研究表明嚴(yán)密控究表明嚴(yán)密控制血糖可能造制血糖可能造成全身或腦組成全身或腦組織低血糖事件織低血糖事件增加，并可能增加，并可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152目前患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。目前患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確。低血糖應(yīng)該盡量避免。應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常（低血糖應(yīng)該盡量避免。應(yīng)監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常（IC）血糖管理血糖管理血糖的管理糖化血紅蛋白控制在糖化血紅蛋白控制在6.

8、7%血壓水平的管理血壓水平的管理急性期一般不降壓（小于急性期一般不降壓（小于220mmHg）發(fā)病發(fā)病24小時(shí)后進(jìn)行降壓治療小時(shí)后進(jìn)行降壓治療恢復(fù)期根據(jù)患者年齡及并發(fā)癥情況分別恢復(fù)期根據(jù)患者年齡及并發(fā)癥情況分別管理管理 。使用長效降血壓藥使用長效降血壓藥:氨氯地平，吉加氨氯地平，吉加Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35基線舒張壓水平(mm Hg)發(fā)生率/ 1,000患者年卒中 6970-7980-8990-99100-109 11051015203040253545隨著血壓升高，卒

9、中風(fēng)險(xiǎn)均逐步增隨著血壓升高，卒中風(fēng)險(xiǎn)均逐步增高高關(guān)于血壓2011年：生活方式的改變可以降低血壓，應(yīng)該做為綜合降壓治療的措施之一，包括限鹽，減肥、富含水果的低脂飲食、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)和限制飲酒。a ; C（提高推薦級(jí)別b-a,更細(xì)化生活方式的具體做法）藥物種類條推薦分割成條，推薦級(jí)別降低最佳的降壓方案不能確定，因?yàn)橹苯拥闹委煼桨钢g比較有限?，F(xiàn)有證據(jù)表明利尿劑聯(lián)合ACEI有效。I,A 降壓方案和目標(biāo)值應(yīng)該基于藥物的特性，作用機(jī)制以及患者的特點(diǎn)而個(gè)體化選擇。（如顱外腦血管閉塞，腎功能不全、心臟病和糖尿?。?a ; 目標(biāo)血壓不確定，JNC定義正常血壓120/80mmHg,降低10/5mmHg有益二級(jí)預(yù)防

10、中關(guān)于血壓對(duì)于有顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄者長期維持血壓在小于140/90mmHg。理想血壓為130-139/80-85mmHg，有糖尿病者小于120/75mmHg優(yōu)先選擇RAS阻斷+利尿劑。（不單用ACEI）一般不選擇B-R阻滯劑（會(huì)減少側(cè)肢循環(huán)） 如果選擇要加CCB類。聯(lián)合降壓治療，不主張單藥加量。血脂水平的管理血脂水平的管理LDL-C小于小于2.1mmol/LTG小于小于1.5mmol/LCH小于小于4.0mmol/L使用他汀類使用他汀類LDL膽固醇遇到的問題降脂達(dá)標(biāo)仍有70%患者發(fā)生心腦血管事件？合并缺血性腦血病者有40%患者血脂正常？降脂達(dá)標(biāo)者斑塊不能逆轉(zhuǎn)？氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激慣穿始終（OX-LDL

11、）必順同時(shí)使用抗氧化藥：普羅布考OX-LDL在頸內(nèi)段最多；與斑塊發(fā)生率成正相關(guān)。易損斑塊與罪犯斑塊強(qiáng)化降脂多長時(shí)間可改為標(biāo)準(zhǔn)降脂？很難有標(biāo)準(zhǔn)答案，個(gè)體化穿越了所有指南和專家建議，在掌握大原則的前提下，還有結(jié)合患者各異的實(shí)際情況長期：至少個(gè)月強(qiáng)化是必要的。也許年甚至年？（SPACL,強(qiáng)化年現(xiàn)實(shí)性）個(gè)體化是硬道理把他汀類藥物看作是抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物，而不僅僅是降脂藥物，他還有抗氧化抗血小板聚集作用只要?jiǎng)用}粥樣硬化性血管事件危險(xiǎn)不減，強(qiáng)化他汀就有必要降脂劑量效應(yīng)：劑量效應(yīng)：降脂藥劑量？ “六定律”立普妥是唯一有預(yù)防卒中再發(fā)證據(jù)的他立普妥是唯一有預(yù)防卒中再發(fā)證據(jù)的他汀汀盡早使用他汀盡早使用他汀他汀治療

12、時(shí)間越長，獲益越多。他汀治療時(shí)間越長，獲益越多。使用他汀類：無明顯動(dòng)粥證據(jù)者也需要使用他汀類：無明顯動(dòng)粥證據(jù)者也需要用。用。溶栓治療的指征溶栓治療的指征發(fā)病發(fā)病3-4.5 h內(nèi)內(nèi)頭顱頭顱CT檢查無病灶檢查無病灶肢體肌力肢體肌力3級(jí)級(jí)(NIHSS在在7-22分）但無昏分）但無昏迷；迷；年齡年齡18歲歲患者或家屬知情同意患者或家屬知情同意禁忌癥禁忌癥溶栓治療前癥狀已明顯改善（排除溶栓治療前癥狀已明顯改善（排除TIA）全身活動(dòng)性出血或全身活動(dòng)性出血或血小板血小板60109/L顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)腫瘤等近近6 月內(nèi)有出血性中風(fēng)史月內(nèi)有出血性中風(fēng)史及手術(shù)、外傷及手術(shù)、外傷嚴(yán)重的心功能不

13、全等全身性疾病嚴(yán)重的心功能不全等全身性疾病正在使用肝素等治療（正在使用肝素等治療（INR1 .5)收縮壓收縮壓1度度，追加，追加25萬萬u/100mlN.S靜靜滴滴30分鐘，療程結(jié)束。分鐘，療程結(jié)束。肌力恢復(fù)肌力恢復(fù)1度；療程結(jié)束。度；療程結(jié)束?；謴?fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)，可再追恢復(fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)，可再追加加25萬萬u/100ml靜點(diǎn)靜點(diǎn)30分鐘，療程結(jié)束。分鐘，療程結(jié)束。rt-PArt-PA（愛通立）劑量與用法（愛通立）劑量與用法劑量：劑量：0.9mg/kg，總劑量，總劑量0.9mg/kg0.9mg/kg）l舒張壓舒張壓過高過高（100mmHg100mmHg）l年令年令過大過大l早期

14、早期神經(jīng)受損嚴(yán)重神經(jīng)受損嚴(yán)重lCTCT早期早期有改變者有改變者并發(fā)癥并發(fā)癥2 2、再灌注損傷、再灌注損傷3 3、溶栓后血管再閉塞、溶栓后血管再閉塞抗凝劑作用抗凝劑作用l分解分解纖維蛋白原，抑制血栓形成纖維蛋白原，抑制血栓形成l溶解溶解血栓血栓l對(duì)血液流變學(xué)的影響對(duì)血液流變學(xué)的影響l不主張與抗血小板聚集藥一同使用不主張與抗血小板聚集藥一同使用?？鼓委煹寞熜Э鼓委煹寞熜血液粘度及凝固性血液粘度及凝固性降低降低l抗凝劑有抗凝劑有預(yù)防預(yù)防腦血栓的擴(kuò)展腦血栓的擴(kuò)展l當(dāng)大血管血栓形成時(shí)，應(yīng)用抗凝劑當(dāng)大血管血栓形成時(shí)，應(yīng)用抗凝劑可預(yù)防可預(yù)防遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端的栓塞的栓塞l抗凝劑應(yīng)抗凝劑應(yīng)早期早期應(yīng)用，抗凝劑常能

15、起應(yīng)用，抗凝劑常能起到限制梗塞進(jìn)一步發(fā)展的效果。到限制梗塞進(jìn)一步發(fā)展的效果。常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物肝素肝素(Heparin)(Heparin)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular (Low Molecular Weight Heparins Weight Heparins LMWHLMWH) )劑量與用法劑量與用法4000u q12h 4000u q12h 皮下注射皮下注射抗凝藥物適應(yīng)癥抗凝藥物適應(yīng)癥1 1、腦栓塞；腦栓塞；2 2、TIATIA；3 3、進(jìn)展性腦梗死；、進(jìn)展性腦梗死；4 4、合并有慢性房顫的腦梗死、合并有慢性房顫的腦梗死5 5、溶栓后血管再閉塞者；、溶栓后血管

16、再閉塞者；6 6、用、用UAUA進(jìn)行動(dòng)脈溶栓時(shí)可小劑量進(jìn)行動(dòng)脈溶栓時(shí)可小劑量 合并使用。合并使用?？寡“逅幬锓诸惪寡“逅幬锓诸?1、抑制血小板花生四烯酸代謝：阿司匹林抑制血小板花生四烯酸代謝：阿司匹林。 2、血小板膜受體拮抗劑：、血小板膜受體拮抗劑：氯吡格雷、阿昔單亢氯吡格雷、阿昔單亢 3、增加血小板內(nèi)、增加血小板內(nèi)CAMP花物濃度：如雙吡達(dá)莫?；ㄎ餄舛龋喝珉p吡達(dá)莫。 抗血小板治療抗血小板治療 1、聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和雙嘧達(dá)莫(潘生丁潘生丁)緩釋片可使因血管病死緩釋片可使因血管病死亡、非致死性卒中或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)下降亡、非致死性卒中或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)下降20%，而出血

17、并未增加，而出血并未增加，進(jìn)一步證實(shí)了雙嘧達(dá)莫的抗炎和非抗血小板介導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)，以及阿進(jìn)一步證實(shí)了雙嘧達(dá)莫的抗炎和非抗血小板介導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)，以及阿司匹林和雙密達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用。司匹林和雙密達(dá)莫聯(lián)合應(yīng)用在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用。 2、氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療并不比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效治療并不比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更有效,反反而增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。而增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。 3、阿斯匹林首劑加倍（、阿斯匹林首劑加倍（300mg)，亦可用，亦可用1-2周。急性期用周。急性期用200mg 4、預(yù)防量不小于、預(yù)防量不小于75mg抗血小板治療抗血小板治療腦梗死急性期可用氯吡格雷加阿司匹林

18、腦梗死急性期可用氯吡格雷加阿司匹林 （7-30天），不主張長期聯(lián)用。天），不主張長期聯(lián)用。氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)性小于阿斯匹林。氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)性小于阿斯匹林。改善微循環(huán)改善微循環(huán)低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐：l抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)，也能抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)，也能抑制紅細(xì)胞聚集。抑制紅細(xì)胞聚集。l抑制抑制22抗纖溶酶，增強(qiáng)纖溶活性?？估w溶酶，增強(qiáng)纖溶活性。丹參丹參l抑制抑制ADPADP、腎上腺素所致的血小板聚、腎上腺素所致的血小板聚集、集、5 5羥色胺釋放羥色胺釋放l增強(qiáng)纖溶活性增強(qiáng)纖溶活性神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑目前尚沒有一種腦保護(hù)劑得到

19、國際注冊(cè)批準(zhǔn)，并目前尚沒有一種腦保護(hù)劑得到國際注冊(cè)批準(zhǔn)，并且全球公認(rèn)有效。且全球公認(rèn)有效。 1 1、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑2 2、氧自由基清除劑、氧自由基清除劑3 3、嗎啡受體拮抗劑、嗎啡受體拮抗劑4 4、興奮性氨基酸受體拮抗劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑5 5、干攏腦細(xì)胞代謝的腦營養(yǎng)劑：腦多肽、干攏腦細(xì)胞代謝的腦營養(yǎng)劑：腦多肽6 6、抗氧化劑：維生素、抗氧化劑：維生素C C、E E7 7、機(jī)制不明或多種作用機(jī)制：如腦復(fù)康、機(jī)制不明或多種作用機(jī)制：如腦復(fù)康、胞二磷膽堿胞二磷膽堿腦保護(hù)治療進(jìn)展2006年年,有關(guān)新出現(xiàn)的神經(jīng)保護(hù)劑有關(guān)新出現(xiàn)的神經(jīng)保護(hù)劑NXY-059是一種新型是一種新型的的自由基清除

20、劑自由基清除劑,文獻(xiàn)報(bào)道可減少卒中后殘疾程度和文獻(xiàn)報(bào)道可減少卒中后殘疾程度和rt-PA治療后顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)換的發(fā)生率。但是治療后顱內(nèi)出血性轉(zhuǎn)換的發(fā)生率。但是, 急性缺血急性缺血性卒中性卒中NXY治療治療 期期(SAINT)試驗(yàn)僅得到中性結(jié)果試驗(yàn)僅得到中性結(jié)果,人們期待著最終全部結(jié)果的公布。人們期待著最終全部結(jié)果的公布。神經(jīng)介入治療進(jìn)展神經(jīng)介入治療進(jìn)展機(jī)械取栓和溶栓治療可使血管再通率（機(jī)械取栓和溶栓治療可使血管再通率（69% ）高）高于單純機(jī)械取栓（于單純機(jī)械取栓（54%）。）。動(dòng)脈或靜脈應(yīng)用阿昔單抗聯(lián)合顱內(nèi)血管成形術(shù)動(dòng)脈或靜脈應(yīng)用阿昔單抗聯(lián)合顱內(nèi)血管成形術(shù),可可提高血管再通率提高血管再通率;急性

21、卒中顱內(nèi)急性卒中顱內(nèi)血管支架成形術(shù)血管支架成形術(shù)可能是動(dòng)脈溶栓的可能是動(dòng)脈溶栓的一種具有吸引力的輔助治療。一種具有吸引力的輔助治療。目前不主張目前不主張血管支架成形術(shù)。血管支架成形術(shù)。外科治療進(jìn)展去骨瓣減壓治療大腦中動(dòng)脈梗死去骨瓣減壓治療大腦中動(dòng)脈梗死(DESTINY)試試驗(yàn)顯示驗(yàn)顯示,不僅患者的死亡率明顯降低不僅患者的死亡率明顯降低(手術(shù)組死手術(shù)組死亡率為亡率為46.7% ,而常規(guī)治療組為而常規(guī)治療組為88.2% ) ,而且神而且神經(jīng)功能恢復(fù)有所改善經(jīng)功能恢復(fù)有所改善,更多患者的改良更多患者的改良Rankin評(píng)評(píng)分分3分。分。目前看來完全大腦中動(dòng)脈梗死應(yīng)當(dāng)考慮去骨瓣目前看來完全大腦中動(dòng)脈梗死應(yīng)當(dāng)考慮去骨瓣減壓治療減壓治療,人們翹首以待這兩個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合分析的人們翹首以待這兩個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合分析的結(jié)果結(jié)果康復(fù)治療進(jìn)展康復(fù)治療進(jìn)展新近的動(dòng)物研究表明新近的動(dòng)物研究表明,直接從硬腦膜外刺激梗死灶周圍直接從硬腦膜外刺激梗死灶周圍的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可以使運(yùn)動(dòng)功能提高。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可以的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可以使運(yùn)動(dòng)功能提高。重復(fù)經(jīng)顱磁刺