nephritis急性腎小球腎炎

1、 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 南昌大學(xué)一附院兒科教研室南昌大學(xué)一附院兒科教研室 吳冬科吳冬科1414歲女孩患急性腎小球腎炎歲女孩患急性腎小球腎炎: :臉部明顯水腫臉部明顯水腫, ,眼瞼水腫眼瞼水腫 定定 義義 簡稱急性腎炎，是一組不同病因所至的感染簡稱急性腎炎，是一組不同病因所至的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現(xiàn)。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎（菌感染后腎炎（Acute Poststrept

2、ococcal GN, Acute Poststreptococcal GN, APSGNAPSGN）。）。 其他如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、柯薩奇病毒其他如葡萄球菌、肺炎鏈球菌、柯薩奇病毒4 4、埃可、?？刹《静《? 9、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性腎炎，但、流感病毒及腮腺炎病毒等也可引起急性腎炎，但較少見，本節(jié)課主要講較少見，本節(jié)課主要講APSGNAPSGN。 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 占同期泌尿系統(tǒng)住院占同期泌尿系統(tǒng)住院53.7%53.7% 四季均可發(fā)病，以四季均可發(fā)病，以1 1、2 2和和9 9、1010月份多見月份多見 5 51010歲兒童好發(fā)，歲兒童好發(fā)，2 2歲以下少見，男歲以

3、下少見，男 女女 病病 因因A A 組組 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 呼呼吸吸道道感感染染 皮皮膚膚感感染染 鏈鏈球球菌菌型型別別 1 12 2 型型最最多多見見，其其次次 1 1, ,3 3, ,4 4 型型 4 49 9 型型最最多多見見，其其次次2 2, ,5 55 5, ,5 57 7 型型 地地區(qū)區(qū) 溫溫帶帶 亞亞熱熱帶帶 季季節(jié)節(jié) 冬冬春春多多見見 夏夏季季多多見見 年年齡齡 多多見見于于學(xué)學(xué)齡齡兒兒童童 多多見見于于學(xué)學(xué)齡齡前前兒兒童童 前前驅(qū)驅(qū)期期 1 10 0 天天左左右右 難難以以確確定定，一一般般 3 3 周周 機(jī)機(jī)體體免免疫疫反反應(yīng)應(yīng) A AS SO O 8 80 0 A

4、 AS SO O 5 50 0 表表1. 1. 不同感染所致的不同感染所致的APSGNAPSGN的差異的差異 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物 鏈球菌神經(jīng)氨酸酶（鏈球菌神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase,NMneuraminidase,NM） 的依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說的依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說感染后免疫反應(yīng)感染后免疫反應(yīng)誘發(fā)自身免疫、抗原抗體復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物誘發(fā)自身免疫、抗原抗體復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜（激活補(bǔ)體系統(tǒng)）沉積于腎小球基底膜（激活補(bǔ)體系統(tǒng)）釋出白細(xì)胞趨化因子釋出白細(xì)胞趨化因子中性粒細(xì)胞釋放溶酶體及

5、炎性物質(zhì)中性粒細(xì)胞釋放溶酶體及炎性物質(zhì)腎小球炎癥反應(yīng)腎小球炎癥反應(yīng)腎小球基底膜受損腎小球基底膜受損 （滲透增加）（滲透增加）腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生腫脹腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生腫脹腎小球毛細(xì)血管腔狹小腎小球毛細(xì)血管腔狹小血流減少血流減少濾過率降低濾過率降低水鈉潴留水鈉潴留尿少、浮腫尿少、浮腫缺血缺血全身小動(dòng)脈痙攣全身小動(dòng)脈痙攣水鈉潴留水鈉潴留高血壓高血壓血容量增加血容量增加血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型管型急性腎炎病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系急性腎炎病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 病病 理理特點(diǎn)：彌漫性、增生性、滲出性腎小球腎炎特點(diǎn)：彌漫性、增生性、滲出性腎小球腎炎 大體標(biāo)本：大紅腎大

6、體標(biāo)本：大紅腎 光鏡所見：內(nèi)皮系膜增生性腎炎光鏡所見：內(nèi)皮系膜增生性腎炎 電鏡所見：駝峰狀沉積（上皮細(xì)胞下）電鏡所見：駝峰狀沉積（上皮細(xì)胞下）免疫熒光檢查所見：免疫熒光檢查所見：C3C3和和IgGIgG沉積（毛細(xì)血管沉積（毛細(xì)血管 袢和系膜區(qū)）袢和系膜區(qū)） ） 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)l 一般病例：四大癥狀即水腫、少尿、血尿和高血壓一般病例：四大癥狀即水腫、少尿、血尿和高血壓n 水腫：非凹陷性、自上而下水腫：非凹陷性、自上而下n 少尿：學(xué)齡兒少尿：學(xué)齡兒 400 ml/ 400 ml/每日，學(xué)齡前每日，學(xué)齡前 300ml/ 300ml/ 日，嬰幼兒日，嬰幼兒 200 ml/ 5 5個(gè)個(gè)RBC R

7、BC /HP ), /HP ), 嚴(yán)重病例嚴(yán)重病例n 嚴(yán)重循環(huán)充血：泵衰竭，又稱心力衰竭。嚴(yán)重循環(huán)充血：泵衰竭，又稱心力衰竭。 系循環(huán)容量增加，靜脈壓增高所致。常發(fā)系循環(huán)容量增加，靜脈壓增高所致。常發(fā) 生于起病后一周內(nèi)。在早期少尿階段，注生于起病后一周內(nèi)。在早期少尿階段，注 意呼吸意呼吸，心跳，心跳，煩躁不安，胸悶，腹，煩躁不安，胸悶，腹 痛出現(xiàn)時(shí)可作出早期診斷痛出現(xiàn)時(shí)可作出早期診斷n 高血壓腦病：劇烈頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)高血壓腦?。簞×翌^痛、惡心、嘔吐、復(fù) 視和一過性失明、驚厥、昏迷視和一過性失明、驚厥、昏迷n 急性腎功能不全：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解急性腎功能不全：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解 質(zhì)紊亂

8、和代謝性酸中毒質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒非典型病例非典型病例n腎外癥狀性腎炎：高血壓、水腫或循環(huán)容腎外癥狀性腎炎：高血壓、水腫或循環(huán)容量充血，高血壓腦病尿檢無特殊量充血，高血壓腦病尿檢無特殊n腎病表現(xiàn)的急性腎炎：水腫和蛋白尿突出，腎病表現(xiàn)的急性腎炎：水腫和蛋白尿突出，病程長，預(yù)后差，易轉(zhuǎn)為慢性腎炎病程長，預(yù)后差，易轉(zhuǎn)為慢性腎炎 實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查n尿檢：尿檢：RBC,RBC,蛋白（蛋白（ ），管型可見，另可見血細(xì)胞尿），管型可見，另可見血細(xì)胞尿n血檢：輕度貧血，血血檢：輕度貧血，血WBC,ESRWBC,ESRn腎功能檢查：腎功能檢查： 根據(jù)少尿程度及持續(xù)時(shí)間根據(jù)少尿程度及持續(xù)時(shí)間 Bun

9、Bun 和和 Cr Cr及小管功能及小管功能 受不同影響受不同影響n鏈球菌感染免疫學(xué)檢查：鏈球菌感染免疫學(xué)檢查： AsoAso：10101414天（天（+ +），），3 35 W 5 W 高峰，高峰，3 36 M 6 M 恢復(fù)恢復(fù) ADPNaseADPNase：咽部感染率者滴度升高：咽部感染率者滴度升高n ADNase-BADNase-B: :：9292（）在膿皮病所致（）在膿皮病所致 APSGN APSGN AhaseAhase：膿皮病者滴度升高：膿皮病者滴度升高n血清補(bǔ)體測定：血清補(bǔ)體測定：2 W 2 W 內(nèi)內(nèi)C C3 3明顯降低，明顯降低，6 68 W 8 W 恢復(fù)，恢復(fù)，8 W8 W

10、仍低者須考慮膜增生性腎炎，本項(xiàng)檢查是診斷仍低者須考慮膜增生性腎炎，本項(xiàng)檢查是診斷 急性腎炎必備指標(biāo)急性腎炎必備指標(biāo) 病病 程程 和和 預(yù)預(yù) 后后病程病程 預(yù)后預(yù)后2W2W 水腫消退，尿量增加，血壓正常水腫消退，尿量增加，血壓正常 4 46W6W 尿常規(guī)接近正常尿常規(guī)接近正常 4 48M8M Addis Addis計(jì)數(shù)恢復(fù)正常計(jì)數(shù)恢復(fù)正常 痊愈率痊愈率 90 909595死亡率死亡率 1 12 2 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷l(xiāng) 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 起病前起病前1 13 W 3 W 鏈球菌感染鏈球菌感染 水腫、少尿、血尿和高血壓水腫、少尿、血尿和高血壓 尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和管型尿檢有蛋白、紅細(xì)胞和

11、管型 C C3 3 8 W，腎活腎活 檢明確診斷檢明確診斷n 慢性腎炎急性發(fā)作：僅在感染后慢性腎炎急性發(fā)作：僅在感染后1、2天發(fā)作，貧天發(fā)作，貧 血、高血壓、腎功能不全，伴尿比重低，既往血、高血壓、腎功能不全，伴尿比重低，既往 史不詳史不詳n 急進(jìn)型腎炎：起病相似，但急進(jìn)型腎炎：起病相似，但 23 W 病情惡化，病情惡化， 易易 轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚨景Y 治治 療療n休息休息：臥床休息至水腫消退，血壓正常，肉眼血尿消臥床休息至水腫消退，血壓正常，肉眼血尿消 失才戶外散步及其他輕微活動(dòng)失才戶外散步及其他輕微活動(dòng)上學(xué)：血沉正常上學(xué)：血沉正?；謴?fù)正常生活：恢復(fù)正常生活：AddisjAddisj計(jì)數(shù)正

12、常計(jì)數(shù)正常n飲食飲食：低鹽，低鹽，1 12 g /2 g /日日低蛋白低蛋白0.5 g / kg0.5 g / kgn抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用：7 71010天天 青霉素治療青霉素治療l 利尿降壓對癥處理利尿降壓對癥處理: :n利尿：呋塞米利尿：呋塞米1mg / kg.1mg / kg. Q4Q48h8h重復(fù)一次重復(fù)一次 . . 口服氫口服氫 氯噻嗪氯噻嗪1 12 mg / kg.d2 mg / kg.d、 Bid Bid 或或 Tid, Tid, n禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑、汞利尿劑禁用保鉀利尿劑和滲透性利尿劑、汞利尿劑n降壓：舒張壓降壓：舒張壓 90 mmHg , 90 mmHg , 硝苯

13、地平硝苯地平0.250.250.5mg/kg.d Q8h po 0.5mg/kg.d Q8h po 卡托普利卡托普利0.30.30.5 mg / kg.d 0.5 mg / kg.d Q8h po. MAXQ8h po. MAX：5 56 mg / kg.d6 mg / kg.dVM 重癥病例治療重癥病例治療：n 高血壓腦病治療：高血壓腦病治療： 硝普鈉（硝普鈉（Sodium nitroprussideSodium nitroprusside）5 510 mg+1010 mg+10GS GS 100 ml.50 100 ml.50100 ug /ml,100 ug /ml,以以1ug /kg.

14、1ug /kg.分鐘開始，最多分鐘開始，最多 不超過不超過8 ug/ kg.8 ug/ kg.分分.1.15 5分鐘血壓降至正常，臨床可分鐘血壓降至正常，臨床可 用微量泵，避光，用微量泵，避光，4h4h應(yīng)放棄應(yīng)放棄 二氮嗪（二氮嗪（diazoxidediazoxide）3 35 mg /kg.V5 mg /kg.V快，同時(shí)應(yīng)用速快，同時(shí)應(yīng)用速 尿尿2mg/kg, 2mg/kg, 本品為堿性，而造成皮下壞死本品為堿性，而造成皮下壞死n 嚴(yán)重循環(huán)充血治療：限水、鈉，盡快降壓、利尿，肺水腫嚴(yán)重循環(huán)充血治療：限水、鈉，盡快降壓、利尿，肺水腫 時(shí)可用硝普鈉，必要時(shí)小劑量毛花甙丙，也可選擇腹透或時(shí)可用硝普鈉，必要時(shí)小劑量毛花甙丙，也可選