北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)臨床病歷審核問題匯總

1、12劃卡實(shí)時結(jié)算劃卡實(shí)時結(jié)算門診門診住院住院后付制后付制拒付拒付3北京市醫(yī)療保險(xiǎn)政府令規(guī)定2001年年2月月20日第日第68號市政府令公布號市政府令公布2003年年12月月1日第日第141號市政府令第一次修改號市政府令第一次修改2005年年6月月6日第日第158號市政府令第二次修改號市政府令第二次修改4北京市醫(yī)療保險(xiǎn)支付前提:必須符合必須符合醫(yī)政醫(yī)政管理規(guī)定管理規(guī)定 必須符合必須符合藥監(jiān)藥監(jiān)管理規(guī)定管理規(guī)定 必須符合必須符合物價物價管理規(guī)定管理規(guī)定5 主要內(nèi)容 二、診療項(xiàng)目方面二、診療項(xiàng)目方面 三、手術(shù)費(fèi)用方面三、手術(shù)費(fèi)用方面 四、醫(yī)用材料方面四、醫(yī)用材料方面6 藥品說明書藥品說明書 醫(yī)保適應(yīng)

2、癥醫(yī)保適應(yīng)癥門診處方門診處方 住院醫(yī)囑住院醫(yī)囑7醫(yī)保醫(yī)保目錄外目錄外藥品即自費(fèi)藥品藥品即自費(fèi)藥品超醫(yī)保超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥目錄適應(yīng)癥用藥用藥超藥品超藥品說明書說明書范圍（范圍（適應(yīng)癥、用法、用量及療程）適應(yīng)癥、用法、用量及療程）違反各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定違反各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定（醫(yī)保、物價和醫(yī)政）（醫(yī)保、物價和醫(yī)政）8 1. .醫(yī)保目錄外藥品即自費(fèi)藥品9紫杉醇注射液紫杉醇注射液：參芪扶正注射液：參芪扶正注射液：10腸內(nèi)外營養(yǎng)劑：腸內(nèi)外營養(yǎng)劑： 注意：注意：112多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）：多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）：嚴(yán)重肝病 （晚期肝硬化、重型肝炎、肝癌等） 注意：注意：非嚴(yán)重肝病用藥醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?事件：事件：脂

3、肪肝、藥物性肝損害重組人白細(xì)胞介素：重組人白細(xì)胞介素：惡性腫瘤患者使用122.超醫(yī)保目錄適應(yīng)癥用藥塞來昔布（西樂葆膠囊）：塞來昔布（西樂葆膠囊）：有嚴(yán)重胃腸道潰瘍 或胃腸道出血史的 慢性關(guān)節(jié)炎。 注意：注意：有無慢性關(guān)節(jié)炎 有無嚴(yán)重胃腸道潰瘍及出血史 事件：事件：頸椎病、雙膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 13更昔洛韋：更昔洛韋：巨細(xì)胞病毒感染。 注意：注意：其他病毒病毒感染。 事件：事件：帶狀皰疹復(fù)方甘草酸苷：復(fù)方甘草酸苷：急慢性肝損傷。 注意：注意：是否肝功能異常。 事件：事件：皮炎、濕疹、麻疹、斑禿、血管神經(jīng)性水腫14胸腺五肽：胸腺五肽： 注意：注意：其他免疫力低下或感染， 事件：事件：帶狀皰疹、

4、單純皰疹、扁平疣、病毒感染。阿托伐他?。喊⑼蟹ニ。簞用}粥樣硬化并高脂血癥。 注意：注意：是否同時滿足兩診斷 事件：事件：高血壓病、糖尿病 1516沙利度胺片沙利度胺片:皮膚病治療藥， 用于治療麻風(fēng)病。注意：注意：治療“再障”費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)。注射用法莫替丁注射用法莫替?。?.因消化性潰瘍、急性應(yīng)激性潰瘍、 出血性胃炎引起的上消化道出血；2 .卓-艾氏綜合征；3 .預(yù)防侵襲性應(yīng)激反應(yīng)（各種大手術(shù) 如：腦血管障礙、頭部外傷、多臟器衰竭、大面積燒傷等）引起的上消化道出血； 4. 麻醉前給藥預(yù)防吸入性肺炎。 注意：注意：在無潰瘍病史的急性胰腺炎等情況下使用。17抗生素改變用藥途徑抗生素改變用藥途徑 -

5、慶大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱沖洗、 - 鈴蘭欣、美平注射劑改為腹腔注射等注射劑改為口服注射劑改為口服 - 康萊特注射液、脂肪乳等注射劑改為霧化吸入注射劑改為霧化吸入 - 沐舒坦、糜蛋白酶注射液、慶大霉素等18 N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液 說明書要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有 氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸 注”，但某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將該藥與葡萄糖合用，不能達(dá)到用藥目的，造成了藥物的浪費(fèi) 美施康定美施康定控釋片陰道或肛入 惠爾血注射液惠爾血注射液口含漱19說明書規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml, 用

6、氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次。全身用藥總量200ml為一個療程，一般可連續(xù)使用2-3個療程單次劑量 連續(xù)用量20說明書規(guī)定連續(xù)使用不能超過3周。21天的限定。30-60mg/次。常規(guī)用量60mg/次21天為一療程，間隔3-5天后再進(jìn)行 下一個療程。21其他容易超劑量藥品 - 注射用奧扎格雷鈉注射用奧扎格雷鈉 - 血塞通注射液血塞通注射液 - 參芪扶正注射液參芪扶正注射液 - 七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉 - 水樂維他水樂維他 等。等。特別是抗生素容易超量、超療程使用22醫(yī)療保險(xiǎn)問題解答六規(guī)定出院帶藥原則不得超過7日日、行動不便的可開兩周（14天）量。（不是15天）檢查中發(fā)現(xiàn)出院帶藥問題常

7、見：n出院帶藥超量出院帶藥超量，如華法林超量60片（最小包裝10片）；出院帶藥醫(yī)囑執(zhí)行兩次，合并出院帶藥量最多45天量，藥品近30種；為腎移植術(shù)后參保人員帶抗排異治療藥品達(dá)50天量等n非適應(yīng)癥用藥非適應(yīng)癥用藥：住院期間未使用的藥品，且無相應(yīng)適應(yīng)癥，但出院帶藥中發(fā)生2324二、 診療問題基本原則25261.1.改變物價計(jì)費(fèi)單位負(fù)壓吸引負(fù)壓吸引搭橋術(shù)搭橋術(shù)272.違反物價收費(fèi)規(guī)定超超薄細(xì)胞檢測（薄細(xì)胞檢測（TCT）“抗群體抗體抗群體抗體”283.掛靠收費(fèi)“尿液尿液”、“腹水腹水”超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺294.多收費(fèi)血液血液透析收費(fèi)透析收費(fèi)肝素肝素305.缺少記錄、醫(yī)囑與清單不符干化學(xué)

8、血糖快速測定干化學(xué)血糖快速測定放療記錄放療記錄心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)大換藥大換藥31三、手術(shù)費(fèi)重復(fù)收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)違反物價規(guī)定違反物價規(guī)定321.重復(fù)收費(fèi)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)經(jīng)椎弓根脊柱內(nèi)固定術(shù)子宮肌瘤子宮肌瘤332.違反物價規(guī)定多功能監(jiān)護(hù)和多導(dǎo)聯(lián)心電圖的電極費(fèi)電極費(fèi)、呼吸機(jī)和透析的管管路費(fèi)路費(fèi)都不能夠單獨(dú)加收。導(dǎo)管科目前只有標(biāo)測電極、管狀竇電極、標(biāo)測電極、管狀竇電極、 RFCA大頭大頭電極電極可以收費(fèi)。根據(jù)物價規(guī)定，在行冠狀動脈搭橋手術(shù)時對自身血管進(jìn)行取材，“自身血管取材術(shù)自身血管取材術(shù)”是按例按例收費(fèi)(499元/例)，而個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按所取血管的數(shù)量（即根數(shù)）進(jìn)行收費(fèi)，不符合物價規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。物價規(guī)定“冠狀動脈球囊擴(kuò)張支架植入冠狀動脈球囊擴(kuò)張支架植入”按1500元/人人次次收費(fèi)，但個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按植入支架個數(shù)收費(fèi)，即一次植入3個支架，按1500元3收費(fèi)。34四、醫(yī)用材料費(fèi)問題診療項(xiàng)目“留置針穿刺留置針穿刺”包含留置針專用貼膜，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取貼膜費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)行腹腔置管引流術(shù)腹腔置管引流術(shù)，由于物價沒有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，因此所需的相關(guān)一次性