高血壓病課稿

1、第十四章 心血管系統(tǒng)疾病的藥物治療2001年以來(lái)心血管病已成為中國(guó)第一位殺手年以來(lái)心血管病已成為中國(guó)第一位殺手2003年我國(guó)年我國(guó)1,900萬(wàn)人死于心血管疾病，其中心臟萬(wàn)人死于心血管疾病，其中心臟病死亡病死亡68.4萬(wàn)，腦卒中死亡萬(wàn)，腦卒中死亡121.6萬(wàn)萬(wàn)平均每天平均每天5,200人死于心血管病，人死于心血管病，每每16秒死亡秒死亡1人！人！2003年我國(guó)心血管病死亡已占總死亡人數(shù)的年我國(guó)心血管病死亡已占總死亡人數(shù)的23% 研究表明，研究表明，高血壓高血壓是導(dǎo)致心血管病的主要危是導(dǎo)致心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一，許多病人就是從高血壓開(kāi)始，險(xiǎn)因素之一，許多病人就是從高血壓開(kāi)始，經(jīng)歷了動(dòng)脈硬化、經(jīng)

2、歷了動(dòng)脈硬化、冠心病冠心病、心肌梗死心肌梗死，進(jìn)而，進(jìn)而到到心力衰竭心力衰竭、死亡的過(guò)程。、死亡的過(guò)程。第一節(jié)第一節(jié) 高血壓高血壓 （Hypertension）5高血壓定義高血壓定義 高血壓高血壓(hypertension)(hypertension)是以體循環(huán)血壓升高為主是以體循環(huán)血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。根據(jù)世衛(wèi)組織建議：高血要臨床表現(xiàn)的綜合征。根據(jù)世衛(wèi)組織建議：高血壓的定義為壓的定義為收縮壓收縮壓140mmHg和（或舒張壓） 90mmHg，且血壓是以未服用降壓藥物的前提下二次或二次以上非同日多次測(cè)量所得平均值為依據(jù)。 分為原發(fā)性高血壓分為原發(fā)性高血壓(essential hyper

3、tension)(essential hypertension)及繼發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)(secondary hypertension)。6高血壓的危害高血壓的危害大動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加 心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高7中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（）中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（） 知曉率知曉率 治療率治療率 控制率控制率* *1991199126.326.3 17.1 17.14.14.12002200230.230.2 24.7 24.76.16.1美國(guó)美國(guó)2

4、00020007070 59 593434* *SBP140mmHg SBP140mmHg 和和 DBP90mmHgDBP90mmHg8病病 因因 遺傳因素遺傳因素 父母子女父母子女4646 環(huán)境因素環(huán)境因素 高鈉、低鈣、飲酒、肥胖高鈉、低鈣、飲酒、肥胖9繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因 腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 其他：主動(dòng)脈縮窄、腦腫瘤等其他：主動(dòng)脈縮窄、腦腫瘤等10易患高血壓的人群易患高血壓的人群n血壓血壓130-139/85-89mmHg130-139/85-89mmHgn超重或肥胖超重或肥

5、胖(BMI(BMI24kg/m24kg/m2 2) )n長(zhǎng)期高鹽飲食（長(zhǎng)期高鹽飲食（ 鹽鹽6g/d 6g/d ）n長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒2 2兩兩/d/d）n高血壓家族史高血壓家族史n男男5555歲、更年期后女性歲、更年期后女性11發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活腎臟水鈉潴留腎臟水鈉潴留血管內(nèi)皮功能損傷及細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常血管內(nèi)皮功能損傷及細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗胰島素抵抗 12病病 理理高血壓高血壓 全身小動(dòng)脈病變?nèi)硇?dòng)脈病變 心腦腎缺血心腦腎缺血 心臟：心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化左心室

6、肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 和微血管病變和微血管病變 腦：腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成栓形成 腎臟：腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化131.1.癥狀體征癥狀體征 大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn) 頭暈、頭痛、失眠、乏力、心悸等頭暈、頭痛、失眠、乏力、心悸等 聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可伴收縮期雜音聽(tīng)診時(shí)可有主動(dòng)

7、脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可伴收縮期雜音臨床表現(xiàn)142.2.眼底改變眼底改變 分級(jí)與高血壓嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)分級(jí)與高血壓嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān) 高血壓眼底改變分為高血壓眼底改變分為4 4級(jí)：級(jí)： I I級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；級(jí)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)；級(jí)，動(dòng)靜脈交叉異常，可見(jiàn)靜脈受壓；級(jí)，動(dòng)靜脈交叉異常，可見(jiàn)靜脈受壓；級(jí)，眼底出血級(jí)，眼底出血或滲出；或滲出；級(jí)，出血或滲出伴有視乳頭水腫。級(jí)，出血或滲出伴有視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)153.3.急進(jìn)型或惡性高血壓：急進(jìn)型或惡性高血壓： 病情急劇發(fā)展，舒張壓持續(xù)病情急劇發(fā)展，舒張壓持續(xù)130mmHg130mmHg 并有頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫并有頭痛、視力模糊、

8、眼底出血和視乳頭水腫 腎臟損害突出腎臟損害突出 病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭164. 高血壓并發(fā)癥高血壓并發(fā)癥（1）高血壓危象高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，重要臟器供血不足而產(chǎn)生危急，血壓急劇上升，重要臟器供血不足而產(chǎn)生危急癥狀。癥狀。（2）高血壓腦病高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組：重癥高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦

9、血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起織血流灌注過(guò)多引起腦水腫腦水腫。17（3）主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈壁破裂，血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿：主動(dòng)脈壁破裂，血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一。著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一。（4）其他其他：短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦血栓形成、心力衰竭、慢性腎功能衰：短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦血栓形成、心力衰竭、慢性腎功能衰竭竭18血壓水平的定義和分類(lèi)分類(lèi)理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 (ISH) 收縮壓 (SBP)1

10、20120-129130-139140-159160-179180140舒張壓 (DBP) 8080-8485-8990-99100-109110 90和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH (DBP心臟) 非洛地平緩釋 馬尼地平 拉西地平尼卡地平緩釋 尼卡地平 樂(lè)卡地平 依拉地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平非二氫吡啶BTZs 地爾硫卓 地爾硫卓緩釋(動(dòng)脈 =心臟)PAAs 維拉帕米 維拉帕米緩釋(動(dòng)脈 心臟)Ref 1: Drug 1998 April; 55(4) 509-517, Ref 2: Zanidip Product Monograph49血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 腎素血管緊張

11、素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAS)(RAS)對(duì)調(diào)節(jié)血壓和對(duì)調(diào)節(jié)血壓和水電解質(zhì)的平衡起著重要作用。血管緊張素水電解質(zhì)的平衡起著重要作用。血管緊張素是是RASRAS的主要活性物質(zhì)，是已知內(nèi)源升壓物質(zhì)中最強(qiáng)的激素，的主要活性物質(zhì)，是已知內(nèi)源升壓物質(zhì)中最強(qiáng)的激素，是重要而強(qiáng)烈的內(nèi)源性血管收縮因子之一。是重要而強(qiáng)烈的內(nèi)源性血管收縮因子之一。ACEIACEI抑制抑制血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素，能減慢緩激肽降，能減慢緩激肽降解，增強(qiáng)前列腺素合成，有效降壓。同時(shí)解，增強(qiáng)前列腺素合成，有效降壓。同時(shí)ACEIACEI有恢復(fù)有恢復(fù)血管內(nèi)皮功能的作用，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重塑，有多血

12、管內(nèi)皮功能的作用，防止和逆轉(zhuǎn)心血管重塑，有多器官保護(hù)作用；對(duì)血脂和糖代謝無(wú)不良影響；一些臨器官保護(hù)作用；對(duì)血脂和糖代謝無(wú)不良影響；一些臨床試驗(yàn)提示床試驗(yàn)提示ACEIACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率；副作用少病死率；副作用少 50常用ACEI的分類(lèi) 巰基類(lèi) 卡托普利 12.5100 mg, tid 佐芬普利 7.530 mg,bid 羧基類(lèi) 貝那普利 540 mg, qd 西拉普利 1.255 mg, qd 0 依那普利 540 mg, qd 咪達(dá)普利 2.510 mg, qd 賴(lài)諾普利 540 mg 培哚普利 75 48 mg, qd 喹那普利 1

13、040 mg, qd 雷米普利 2.510 mg, qd 螺普利 36 mg, qd 群多普利 14 mg, qd 膦酸基類(lèi) 福辛普利 1040 mg, qd 51 依那普利、西拉普利、福辛普利、諾普頓等成為廣泛應(yīng)用的藥物。依那普利、西拉普利、福辛普利、諾普頓等成為廣泛應(yīng)用的藥物。洛汀新是第三代非巰基含前體長(zhǎng)效洛汀新是第三代非巰基含前體長(zhǎng)效ACEIACEI，水解后生成苯那普利拉，水解后生成苯那普利拉，可減低血管緊張素可減低血管緊張素介導(dǎo)的一切作用，對(duì)心、腎、血管壁局部組織介導(dǎo)的一切作用，對(duì)心、腎、血管壁局部組織有強(qiáng)親和作用，增強(qiáng)緩激肽活性、降低血壓有強(qiáng)親和作用，增強(qiáng)緩激肽活性、降低血壓 、AC

14、EIACEI的副作用為偶有的副作用為偶有眩暈、頭痛、低血壓、惡心、腹瀉、皮疹、刺激性干咳、肌肉痙攣眩暈、頭痛、低血壓、惡心、腹瀉、皮疹、刺激性干咳、肌肉痙攣等。等。禁忌禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕婦：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孕婦52血管緊張素受體(AT 1 )拮抗劑 人體的血管緊張素人體的血管緊張素受體有受體有AT 1 AT 1 和和AT 2 AT 2 兩種亞型兩種亞型 ，也有的文獻(xiàn)報(bào)，也有的文獻(xiàn)報(bào)道為三種亞型道為三種亞型(AT 1 (AT 1 、AT 2 AT 2 、AT 3 ) AT 3 ) 。已知血管緊張素。已知血管緊張素的作用主的作用主要由要由AT 1 AT 1 受體所介導(dǎo)，受體所介導(dǎo)，AT2 A

15、T2 受體的作用目前尚不清楚受體的作用目前尚不清楚 ，阻斷，阻斷AT 1 AT 1 受體可達(dá)到理想的降壓目的。受體可達(dá)到理想的降壓目的。 53 常用藥物：纈沙坦，替米沙坦，厄貝沙坦，氯沙坦等。54優(yōu)化降壓達(dá)標(biāo)是方向 首先達(dá)到指南所界定的靶目標(biāo)首先達(dá)到指南所界定的靶目標(biāo)( (聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥) ) 早期達(dá)標(biāo)早期達(dá)標(biāo)( (數(shù)周數(shù)周, ,而不一定是數(shù)月而不一定是數(shù)月) ) 平穩(wěn)達(dá)標(biāo)平穩(wěn)達(dá)標(biāo)( (清晨平穩(wěn)和治療全過(guò)程的平穩(wěn)清晨平穩(wěn)和治療全過(guò)程的平穩(wěn)) ) 達(dá)標(biāo)同時(shí)兼顧藥物的潛在優(yōu)勢(shì)及其副作用達(dá)標(biāo)同時(shí)兼顧藥物的潛在優(yōu)勢(shì)及其副作用 達(dá)標(biāo)同時(shí)兼顧對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)達(dá)標(biāo)同時(shí)兼顧對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的干

16、預(yù) 55并發(fā)癥和合并癥的降壓治療并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開(kāi)始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療 冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 盡可能選用長(zhǎng)效制劑 心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開(kāi)始 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療56 慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過(guò)3mg/dl可反而使腎功能惡化 糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理

17、選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制57高血壓急癥高血壓急癥 定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高 舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害 治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物 避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥58 腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg 腦梗死：一般不做降壓處理 急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和AC

18、EI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHg 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則59易患高血壓的人群易患高血壓的人群n血壓血壓130-139/85-89mmHg130-139/85-89mmHgn超重或肥胖超重或肥胖(BMI(BMI24kg/m24kg/m2 2) )n長(zhǎng)期高鹽飲食（長(zhǎng)期高鹽飲食（ 鹽鹽6g/d 6g/d ）n長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒2 2兩兩/d/d）n高血壓家族史高血壓家族史n男男5555歲、更年期后女性歲、更年期后女性604. 高血壓并發(fā)癥高血壓并發(fā)癥（1）高血壓危象高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜

19、鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，重要臟器供血不足而產(chǎn)生危急，血壓急劇上升，重要臟器供血不足而產(chǎn)生危急癥狀。癥狀。（2）高血壓腦病高血壓腦?。褐匕Y高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組：重癥高血壓患者，過(guò)高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起織血流灌注過(guò)多引起腦水腫腦水腫。合理膳食合理膳食63副作用：副作用： 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：-阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管痙攣患阻斷劑能導(dǎo)致致命性的氣道阻力增高，哮喘和支氣管痙攣患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非絕對(duì)禁忌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、頭痛、睡眠者禁忌，慢性阻塞性肺病并非絕對(duì)禁忌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、頭痛、睡眠異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見(jiàn)。異常、失眠和抑郁等在親脂性藥物更常見(jiàn)。 性功能：性功能：-阻斷劑對(duì)某些患者可能導(dǎo)致或加重性功能異常。但是不同臨床阻斷劑對(duì)某些患者可能導(dǎo)致或加重性功能異常。但是不同臨床研究由于方法學(xué)不同，發(fā)生率差異較大。如果患者并不知道藥物可能對(duì)性功研究由于方法學(xué)不同，發(fā)生率差異較大。如果患者并不知道藥物可能對(duì)性功能有影響，報(bào)告的發(fā)生率僅為能有影響，報(bào)告