淺談血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防及臨床護(hù)理李秉鴻 裴卓禧蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 急診日間病房摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，血管內(nèi)置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于危重患者搶救1，靜脈營(yíng)養(yǎng)療法、血液標(biāo)本采集等，還擴(kuò)展到血液透析、化療、排除體腔積液等方面，現(xiàn)今已成為血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、安全輸液的主要途徑，然而，與之相關(guān)的血行感染也逐漸增加，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素與醫(yī)院的規(guī)模，服務(wù)質(zhì)量，操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，選擇的導(dǎo)管類型，導(dǎo)管放置的部位、時(shí)間，血管內(nèi)導(dǎo)管情況，例如擇期插管和緊急插管，隧道式和非隧道式等因素有關(guān)，同時(shí)還與患者情況，如疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾??；因此預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生已成為醫(yī)院感染的重要方面，事實(shí)

2、上預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染并進(jìn)行規(guī)范的護(hù)理是一項(xiàng)很復(fù)雜的工程，通過(guò)廣大醫(yī)護(hù)工作者以人員管理，導(dǎo)管管理，更換時(shí)間管理，藥物選擇管理，措施規(guī)范化管理等多方面研究探索，主要在改進(jìn)操作方法，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，熟練操作技能，改進(jìn)插管的局部護(hù)理方面下功夫，把杜絕血管內(nèi)導(dǎo)管血行感染作為預(yù)防感染的重點(diǎn)工作之一。關(guān)鍵字 血管內(nèi)導(dǎo)管，感染，預(yù)防正文1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（簡(jiǎn)稱CRBSI）： 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)，有其他明確的感染源.實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周

3、血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。2.發(fā)病機(jī)理 對(duì)于短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，皮膚定植細(xì)菌，這些細(xì)菌附著在導(dǎo)管表面后，菌毛可抵抗白細(xì)胞的吞噬作用，削弱機(jī)體免疫功能，可阻止抗菌藥物與細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)合，降低細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，細(xì)菌的致病力增強(qiáng)，通過(guò)皮下隧道移植到導(dǎo)管尖端，隨后引起感染，為最常見(jiàn)的感染途徑，對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，導(dǎo)管頭（hub）被細(xì)菌污染，導(dǎo)管腔發(fā)生細(xì)菌定植，引起感染。較少情況下，血行播散的細(xì)菌可種植于血管內(nèi)導(dǎo)管，形成新的感染灶。輸液引起的CRBSI最為少見(jiàn)，例如在葡萄糖溶液中，某些假絲酵母菌可形成類似菌毛的物質(zhì)，接受靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染。 血管內(nèi)導(dǎo)管分類3.按照導(dǎo)

4、管插入血管的分類，分為外周靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管。按照導(dǎo)管留置時(shí)間分類，分為臨時(shí)導(dǎo)管，短期導(dǎo)管，長(zhǎng)期導(dǎo)管。按照導(dǎo)管穿刺部位分類，分為鎖骨下靜脈導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，外周靜脈導(dǎo)管，PICC等。按照導(dǎo)管是否通過(guò)皮下隧道分類，分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管。按照導(dǎo)管長(zhǎng)度分類，分為長(zhǎng)導(dǎo)管，短導(dǎo)管等。此外，還可以根據(jù)導(dǎo)管是否肝素抗凝、是否抗感染、管腔數(shù)等進(jìn)行分類。 4臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列情況之一）14.1靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。 4.2沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。 4.3經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒38，寒戰(zhàn)或低血壓，無(wú)其他原因可解

5、釋 。5.預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的一般措施 5.1質(zhì)量控制和持續(xù)培訓(xùn) 標(biāo)準(zhǔn)化的無(wú)菌操作、專業(yè)的輸液隊(duì)伍可降低感染率；插管和護(hù)理人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理人員不足，可增加感染率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全規(guī)章制度，制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)部門和人員職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。5.2血管內(nèi)置管前5.2.1穿刺點(diǎn)的

6、選擇 穿刺點(diǎn)影響感染和靜脈炎的發(fā)生率。其中，感染率與血栓性靜脈炎、穿刺點(diǎn)部位細(xì)菌密度等因素相關(guān)。選擇何處作為穿刺點(diǎn)，應(yīng)該綜合考慮以下因素：患者的舒適性、安全性，皮膚消毒，患者具體情況（曾經(jīng)置管，解剖畸形，凝血功能等），發(fā)生機(jī)械損傷的危險(xiǎn)（出血和氣胸等），有無(wú)床邊超聲，感染危險(xiǎn)程度等諸多因素。2 詳見(jiàn)表1導(dǎo)管類型穿刺部位導(dǎo)管長(zhǎng)度備注外周靜脈導(dǎo)管(peripheral venous catheters,short)通常在前臂和手部靜脈3  inches長(zhǎng)期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染外周動(dòng)脈導(dǎo)管(peripheral arterial catheters)通常做橈動(dòng)脈穿刺，也可穿刺

7、股、腋、肱、脛后動(dòng)脈3  inches發(fā)生感染危險(xiǎn)的小，很少引起血流感染Midline catheters從肘窩處穿刺進(jìn)入貴要靜脈、頭靜脈，導(dǎo)管不進(jìn)入中心靜脈38  inches某些材質(zhì)的導(dǎo)管可引起假過(guò)敏性反應(yīng)。引起靜脈炎的危險(xiǎn)比外周靜脈導(dǎo)管小非隧道式中心靜脈導(dǎo)管(nontunneled central venous catheters)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）8cm，長(zhǎng)度受患者身材影響大多數(shù)CRBSI與此類導(dǎo)管相關(guān)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(pulmonary arterial catheters)Teflon導(dǎo)絲引導(dǎo)經(jīng)中心靜脈（鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈）插入30cm，長(zhǎng)

8、度受患者身材影響通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經(jīng)鎖骨下靜脈插入時(shí)感染發(fā)生率低經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)貴要、頭、肱靜脈插入，導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈20cm長(zhǎng)度受患者身材影響非隧道式中心靜脈導(dǎo)管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導(dǎo)管(tunneled central venous catheters)植入鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈8cm，長(zhǎng)度受患者身材影響導(dǎo)管的袖套可阻止細(xì)菌的移行。與非隧道式中心靜脈導(dǎo)管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導(dǎo)管(totally implantable)皮下埋植，使用時(shí)用針穿刺，植入鎖骨下、頸內(nèi)靜脈8cm，長(zhǎng)度受患者身材影響CRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺(jué)好，

9、無(wú)需局部護(hù)理，拔除導(dǎo)管時(shí)需手術(shù)臍帶血管導(dǎo)管(umbilical catheters)插入臍動(dòng)脈或者臍靜脈6cm，長(zhǎng)度受患者身材影響動(dòng)靜脈插管感染率相似5.2.2手的衛(wèi)生和無(wú)菌操作 外周靜脈導(dǎo)管，穿刺和護(hù)理前，仔細(xì)洗手，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，即可有效預(yù)防感染?？墒褂脽o(wú)水乙醇制劑消毒醫(yī)務(wù)人員的手，也可使用消毒香皂后用大量水沖洗。 對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管，對(duì)預(yù)防感染的要求更為嚴(yán)格。中心靜脈穿刺時(shí)，以往的無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)是戴無(wú)菌手套、鋪小無(wú)菌單。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，插管時(shí)實(shí)施更高標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)菌操作，例如戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，鋪大無(wú)菌單，可顯著減少CRBSI發(fā)生率?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾

10、病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行置管操作。 導(dǎo)管選擇2操作者可選擇有內(nèi)置式過(guò)濾器的導(dǎo)管，內(nèi)置式過(guò)濾器可有以下功能：降低輸液、管路污染引起感染的危險(xiǎn)；接受大劑量藥物治療的患者，可降低靜脈炎發(fā)生率，也適用于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患者；過(guò)濾去除輸液中的不溶微粒；過(guò)濾去除被污染的輸液中的內(nèi)毒素。也可直接選擇抗感染導(dǎo)管如含有鉑/銀離子的抗感染導(dǎo)管、多西環(huán)素/利福平抗感染導(dǎo)管、氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導(dǎo)管，然而，大多數(shù)動(dòng)脈、臍帶血管、中心靜脈導(dǎo)管具有含有肝素的涂層，同時(shí)含有氯化苯甲羥銨，導(dǎo)管既有抗凝作用，又有抗菌作用。穿刺點(diǎn)敷料選擇 穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無(wú)菌透明、透氣的專用貼膜3；這種貼膜可有

11、效保護(hù)導(dǎo)管，可直接觀察穿刺點(diǎn)的變化，具有一定防水功能，患者可以洗澡。與傳統(tǒng)的紗布比較，更換貼膜的時(shí)間間隔長(zhǎng)，可以減少護(hù)士的工作量。 但是，出汗較多的患者、高溫季節(jié)、滲血、 穿刺后第一次覆蓋敷料，使用紗布，不用貼膜。 若使用浸有氯己定的海綿覆蓋短期留置的動(dòng)脈導(dǎo)管、CVCs穿刺點(diǎn)，可減少導(dǎo)管細(xì)菌定植和CRBSI一般無(wú)菌紗布1次/2天，無(wú)菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或可見(jiàn)污染時(shí)要立即更換。接觸穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。5.2.5皮膚消毒 乙醇、碘酒、聚維酮碘廣泛用于皮膚消毒。不管使用何種制劑消毒皮膚，必須注意的是這些藥物發(fā)揮作用的時(shí)間。皮膚消毒應(yīng)自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心

12、圓方式，消毒范圍大于敷貼，消毒后穿刺點(diǎn)皮膚避免再次接觸，消毒三次，待干后再行置管。5.3血管內(nèi)置管操作完成后觀察穿刺點(diǎn)隔著敷料觀察或直接觸診穿刺點(diǎn)，詢問(wèn)患者穿刺點(diǎn)有無(wú)異常變化或其他不適，并鼓勵(lì)患者出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，如果患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)觸痛、不明原因的發(fā)熱，或者其他局部或者血流感染的癥狀體征，此時(shí)應(yīng)該移去敷料，仔細(xì)、徹底檢查穿刺點(diǎn)。5.3.2導(dǎo)管保護(hù)裝置 普通導(dǎo)管一般會(huì)采用縫線式導(dǎo)管保護(hù)裝置，妥善固定導(dǎo)管以防導(dǎo)管意外拔出造成不良后果，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好評(píng)估觀察導(dǎo)管是否在位，植入長(zhǎng)度是否合適，保護(hù)裝置是否松動(dòng)，盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。5.3.3合理使用抗感染藥、抗凝藥物物封管為了預(yù)防CRB

13、SI，可使用抗生素與肝素混合封管4，將管腔內(nèi)的混合溶液保留一段時(shí)間?？股赜锌咕饔?，抗凝藥物主要用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。五、更換5.4導(dǎo)管對(duì)預(yù)防感染的意義 【2】外周靜脈導(dǎo)管 靜脈炎、導(dǎo)管細(xì)菌定植均為感染危險(xiǎn)因素，建議每間隔7296小時(shí)，更換導(dǎo)管，并改變穿刺部位。定期更換導(dǎo)管可減輕靜脈炎給患者帶來(lái)的不適。 中心靜脈導(dǎo)管，包括經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 、血液透析用導(dǎo)管 定期更換導(dǎo)管并不能降低CRBSI發(fā)生率。所以沒(méi)有必要在導(dǎo)管功能正常，且沒(méi)有局部、全身并發(fā)癥的情況下，通過(guò)導(dǎo)絲定期更換中心靜脈導(dǎo)管。 當(dāng)導(dǎo)管喪失功能，或者侵襲性監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓不再必需，希望將肺動(dòng)脈導(dǎo)管更換為中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換導(dǎo)

14、管。與重新穿刺相比，此方法可減輕患者不適感，降低機(jī)械損發(fā)生率。此外，該方法可有效利用患者有限的穿刺部位。當(dāng)患者存在菌血癥時(shí)，由于不能排除導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的皮下隧道存在感染，導(dǎo)絲引導(dǎo)下更換臨時(shí)導(dǎo)管是不可取的。血液透析用導(dǎo)管 為了降低感染率，應(yīng)該盡量避免留置透析用導(dǎo)管。如果短期透析，且導(dǎo)管留置時(shí)間估計(jì)要超過(guò)3周，盡量選用帶袖套的導(dǎo)管。 肺動(dòng)脈導(dǎo)管 肺動(dòng)脈導(dǎo)管在聚四氟乙烯導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入，平均留置時(shí)間為3天。大部分導(dǎo)管有肝素抗凝涂層，可預(yù)防血栓形成，同時(shí)可防止細(xì)菌附著。如果患者需要較長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，更換導(dǎo)管間隔應(yīng)不大于7天。外周動(dòng)脈導(dǎo)管 外周動(dòng)脈導(dǎo)管穿刺部位為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和血?dú)狻Ｍ庵軇?dòng)脈導(dǎo)管CRBSI的危險(xiǎn)因素與短期中心靜脈導(dǎo)管相似，預(yù)防方法也近似。給藥裝置（administration sets）的更換 給藥裝置更換間隔在72小時(shí)內(nèi)是安全的，但不應(yīng)超過(guò)96小時(shí)，某些靜脈輸液容易滋生細(xì)菌，例如脂肪乳、血液制品，是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果給藥裝置用于這些藥物的輸注，更換間隔應(yīng)該縮短。 其中常用的導(dǎo)管體外端的三通閥（stopcocks）是靜脈給藥、抽取血樣的重要組件，也是致病微生物進(jìn)入體內(nèi)和輸液液體的潛在門戶。因此三通閥的更換也應(yīng)給予重視。5.5血管內(nèi)導(dǎo)管留置效果評(píng)價(jià)各科室應(yīng)有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理，并每天評(píng)價(jià)導(dǎo)管留置情況，