肝臟超聲檢查診斷學

1、肝臟超聲v了解正常肝臟超聲相關(guān)解剖v了解肝臟超聲的檢查方法v掌握典型肝臟病變的超聲表現(xiàn)v初步掌握肝臟病例的超聲圖像分析方法教學目的 正常肝臟解剖 肝臟大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。一般成人肝臟上界平第5肋間，下緣不超出右側(cè)肋弓，向左延伸至劍突下約3cm。v膈面： 鐮狀韌帶。v臟面： “H”結(jié)構(gòu) 左右縱溝和一條橫溝。 左縱溝 前：肝圓韌帶；后：靜脈韌帶。 右縱溝 前：膽囊；后：下腔靜脈。 橫溝 第一肝門。 肝的分葉與分段肝的分葉與分段Glisson系統(tǒng)系統(tǒng)(門靜脈門靜脈 肝固肝固有動脈有動脈 肝管肝管)：五葉八段五葉八段左外葉左外葉左內(nèi)葉左內(nèi)葉右前葉右前葉右后葉右后葉尾狀葉尾狀

2、葉上段上段下段下段上段上段上段上段上段上段下段下段下段下段下段下段左外葉左外葉右后葉右后葉左段左段右段右段右前葉右前葉左內(nèi)葉左內(nèi)葉v1、肝中裂:將肝分為左、右半肝，其內(nèi)有肝中V走行。v2、左葉間裂:將左半肝分為左內(nèi)葉、左外葉，其內(nèi)有門V左干矢狀部走行。v3、右葉間裂:將右半肝分為右前葉、右后葉，相當于右肝V走行處。v4、背裂:位于尾狀葉前方，肝V的下腔V入口處，可將尾狀葉與其他葉分開。v5、右段間裂:肝右V中點與門V右后上支和右后下支中間的連線，分右后葉為上、下二段。v6、左段間裂:肝左V段間支、肝左V和門V左支矢狀部中點，分左外葉為上、下二段。 肝臟基本矢狀切面圖v1、肝右腎矢狀切面圖v沿右

3、鎖骨中線與腋前線之間矢狀切面，顯示肝、右腎和結(jié)腸的關(guān)系。v在此斷面上，肝膈面呈弧形回聲，肝臟后面與右腎相鄰，肝下緣較尖，似楔形，肝包膜平薄光滑，肝實質(zhì)內(nèi)呈均勻中低水平的點狀回聲，切面可見肝內(nèi)血管回聲，腎臟矢狀切面呈橢園形，中心部分為腎竇區(qū)高回聲，腎周圍實質(zhì)呈低回聲。正常肝腎實質(zhì)相比較，肝實質(zhì)回聲稍高于腎實質(zhì)回聲。v肝下方不規(guī)則的強回聲來自腸道氣體，一般為結(jié)腸肝曲，如切面更向外移，則腎臟可不顯示，肝臟下方僅見來自結(jié)腸的氣體回聲。肝-腎矢狀切面v2、肝膽囊矢狀切面圖 v沿右鎖骨中線或右腹直肌外緣矢狀切面，顯示肝、膽囊、右腎的關(guān)系。此切面可見膽囊，膽囊呈無回聲梨形結(jié)構(gòu)，在上述兩個矢狀切面上，我們應(yīng)注

4、意膈下間隙和肝腎隱窩，膈下間隙即膈與肝包膜之間存在的潛在的腹膜間隙。膈下積液或積膿時顯出此間隙，肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎隱窩，少量腹水時常顯示此間隙增寬。肝-膽矢狀切面v3、經(jīng)下腔V矢狀切面圖 v在右正中旁2cm處矢狀切，顯示下腔V、肝、腎、胰頭等結(jié)構(gòu)。v此斷面的最大特點是肝臟后面見到縱貫全腹的長帶狀無回聲結(jié)構(gòu)，即下腔V，肝下緣尖銳，其臟面淺部與胃竇、深部與胰頭相鄰或相近。經(jīng)下腔V矢狀切面v4、經(jīng)腹主A矢狀切面圖 v在腹正中線或左正中旁1cm處矢狀切，顯示左肝、胃、胰體等結(jié)構(gòu)。此斷面顯示腹主A的粗管狀結(jié)構(gòu)，顯示左肝外側(cè)葉的矢狀斷面。經(jīng)腹主動脈矢狀切面 探頭置于劍突下，沿著腹主動脈長軸縱切，顯示

5、肝左外葉（LL）和其后方無回聲腹主動脈（AA） 肝臟基本橫斷面 1、高位肝臟橫斷面 v此斷面以放射狀排列的肝靜脈為特征，肝左、肝中、肝右靜脈向下腔V集中匯流。v2、經(jīng)第一肝門橫斷圖v此斷面以粗大橫行走向的門脈及其分支為特征，由于門脈的右支與左支位置不一致，通常在一個切面圖上不能同時顯示，需多方位、不同水平切面。此斷面顯示肝左外葉上下段、尾狀葉、門V。v3、經(jīng)胰腺水平近腎門部橫斷圖v此斷面肝臟明顯減小，可見膽囊顯示，胰腺呈中等水平的彎帶狀結(jié)構(gòu)，位于左肝和胃的后方，在腹部大血管的腹側(cè)。v成人腎皮質(zhì)肝實質(zhì)回聲胰腺。v4、低位肝臟橫斷面v右肝斷面減小，腹腔內(nèi)顯示較多的腸管氣體回聲。右肋緣下斜斷面v1、

6、右肋緣下斜斷圖I（第一肝門）v本圖聲束指向肝門，重點顯示門脈及其右肝內(nèi)的分支。右肋緣下第一肝門斜切面探頭置于右肋緣下，聲束方向斜向右上后方，顯示第一肝門橫溝處結(jié)構(gòu)，即門靜脈主干橫切面和左右支縱切面 RPV：門脈右支LPV：門脈左支v2、右肋緣下斜斷圖（第二肝門） v肋緣下探頭位向頭端（橫膈方向）傾斜，顯示肝V匯入下腔V處，即第二肝門。 P199 右肋間斜切和經(jīng)門脈長軸縱斷面v用以檢查肝門區(qū)。v用于補充上腹部斷面掃查的不足。 肝內(nèi)血管v一、肝Vv肝左V、肝中V、肝右V匯入IVC處稱第二肝門。 v肝左V頭端：位于左葉間裂中。肝左V遠端和末捎部分：走行于左肝外上段和外下段的段間裂中。v肝中V：走行于

7、肝中裂，是右前葉和左內(nèi)葉的分界標志。v肝右V：最大，頭端走行于右葉間裂中，是右肝前、后葉的分界標志。LHV：肝左靜脈；MHV：肝中靜脈；RHV：肝右靜脈v二、門Vv門V：由腸系膜上V和脾V匯合成。v從第一肝門開始，門V主干進入肝內(nèi)分為左、右分支。v左支：左支橫段，左支矢狀段、左外上段支、左外下段支、方葉支、尾狀葉支。v右支：前葉支：前上段支、前下段支。v 后葉支：后上段支、后下段支。v三、肝Av肝A在肝內(nèi)與門V，肝內(nèi)膽管伴行，由于肝A的分支細，所以常規(guī)超聲檢查難以顯示。肝臟內(nèi)血管分布門靜脈門靜脈（肝動脈與門靜脈伴行）（肝動脈與門靜脈伴行）和肝靜脈的肝內(nèi)分布和肝靜脈的肝內(nèi)分布1 1、2 2、3

8、3為肝左、中、右靜脈為肝左、中、右靜脈1234 肝臟Couinaud分段法的標志 肝內(nèi)門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)為標志1 4代表第1至第4段 GB：膽囊；CL：尾葉；LPV：門靜脈左支5678 肝臟Couinaud分段法的標志 示以肝右靜脈走形為標志58代表第5至第8段 L：肝臟；MHV：中肝靜脈；RHV：右肝靜脈 超聲檢查方法v1、平臥位：最常用，適用于顯示肝左、右葉大部分區(qū)域，但對肝右后葉、右后上段、右膈頂區(qū)顯示不滿意。v2、左側(cè)臥位：是必要的補充體位，用來觀察右葉最外區(qū)、后區(qū)、右肝一腎區(qū)、右膈頂部、右肝V長支等?？娠@示平臥位時被肋骨所蓋的肝臟淺部。v3、右側(cè)臥位：主要用于顯示肝左外葉，尤其

9、在胃內(nèi)氣體多時。v4、坐位或半臥位：對顯示肝左、右膈頂部小病灶以及移開被肋骨所遮蓋的肝臟淺表部位有較大幫助。常用體位探頭部位v右肋下、劍突下、左肋下、右肋間v（1）右肋下：主要顯示左內(nèi)葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、二肝門。v2）劍突下：左內(nèi)葉、尾狀葉、左外葉的內(nèi)側(cè)部及第二肝門。v（3）左肋下：左外上段、左外下段、左葉的外側(cè)角、左下角。v4）右肋間：肝右前、右后葉各段及膈頂區(qū)。聲束掃查切面分縱切、橫切、斜切。v（1）縱切：各種探頭部位均可作縱切。凸陣或扇掃探頭可作肋間縱切，但線陣探頭作肋間縱切不滿意，因圖像常被肋骨所遮蓋形成多處暗條。縱切可分為矢狀切和冠狀切。v（2）橫切：各種探頭部位均可作

10、橫切，用線陣探頭作肋間橫切時亦受肋骨影影響聲像圖顯示不滿意，而凸陣、扇掃探頭不受限制。v（3）斜切：有肋間斜切、肋下斜切。系統(tǒng)性掃查v指探頭沿皮膚表面作規(guī)律性順序滑移，或其皮膚接觸面不變，而探頭側(cè)動角度改變，這樣系統(tǒng)性掃查可在一個有限空間內(nèi)觀察到許多連續(xù)的順序切面，避免漏診。v（1）連續(xù)順序縱行或橫行掃切：適用于肋下、劍突下區(qū)。v（2）連續(xù)順序側(cè)角掃切：適用于肋間、肋下、劍突下區(qū)。v（3）聲束交叉定位：在2個不同的聲束切面（特別是2個接近垂直的聲束切面，即交叉90角）可顯示肝內(nèi)占位者，可確定其為肝內(nèi)占位性病變。聲路“死角”，易漏區(qū)、復(fù)雜區(qū)v（1）聲路“死角”：通常肝臟被肺或骨骼所掩蓋的區(qū)域，包

11、括：v肝右前上段及右后上段的膈頂部v左外葉外側(cè)角區(qū)v沿肝臟表面的肋骨下區(qū)v（2）易漏區(qū)：指檢查中易疏忽遺漏的部位，包括右葉下角、右后上段的外側(cè)區(qū)、尾狀葉等。v（3）復(fù)雜區(qū)：主要指第一肝門區(qū)，第二肝門區(qū)。輔助顯示v指為了獲得清晰而比較全面的圖像，可使用一些輔助顯示方法。v（1）改變體位：使肝臟移位，使原在“死角”內(nèi)的病灶得以顯示。v（2）呼吸動作：使肝臟與肋骨、肋間產(chǎn)生相對運動，使原在“死角”的病灶得以顯示，包括：v呼氣后屏氣：便于顯示膈頂區(qū)的病灶。v吸氣后屏氣：使肝臟下移，增加顯示范圍，適用于為肋骨影遮蓋的肝表面。v（3）側(cè)角掃查：肋間作側(cè)角掃查，減少漏診。技術(shù)運用v應(yīng)先用常規(guī)灰階超聲掃查，而

12、后用彩色多普勒檢查，再后用脈沖多普勒檢測，必要者時進行超聲造影檢查。正常肝臟的超聲表現(xiàn) v表面光滑，包膜線清晰，實質(zhì)回聲為均勻、細小、中等點狀回聲。v右肝最大斜徑：120-140mm。v右肝前后徑：80-100mm。v左肝厚度、長度：60-90mm。v門靜脈內(nèi)徑13mm。v肝靜脈內(nèi)徑：5-9mm。v門靜脈血流速：15-25cm/s。右肋緣下經(jīng)第二肝門斜切面肝右肋下斜斷面掃查顯示正常肝右葉實質(zhì)回聲及條狀無回聲的肝右靜脈（RHV） 和門靜脈右支（RPV），肝右靜脈匯入下腔靜脈正常肝臟的彩色多普勒超聲表現(xiàn) 彩色多普勒顯示肝門區(qū)向肝的紅色門靜脈（PV）和門脈右支（RPV）、花色的肝動脈 以及藍色的下腔

13、靜脈（IVC）圖圖1 1圖圖2 2圖圖3 3彩色和脈沖多普勒顯示肝內(nèi)血管及時間流速曲線圖2 門靜脈為向肝血流，以紅色為主，呈持續(xù)性平穩(wěn)血流曲 線，可隨心動周期和呼吸運動略有起伏 圖1 肝動脈為向肝血流，以紅色為主，呈搏動狀血流曲線 圖3 肝靜脈為離肝血流，以藍色為主，血流曲線呈三相波型 正常肝臟超聲造影表現(xiàn) 注射超聲造影劑后，肝動脈首先從第一肝門部開始逐漸向肝內(nèi)及周邊呈樹枝狀增強（常出現(xiàn)在1020s），隨后門靜脈也增強(常在2030s)，隨著造影劑的進入，整個肝實質(zhì)回聲都增強，表現(xiàn)為彌漫性點狀高回聲，分布均勻。以后造影劑逐漸消退，肝實質(zhì)回聲降低，最后全部消失。整個過程約310分鐘。臨床上常將肝

14、臟超聲造影表現(xiàn)分成三個時期，動脈期（1030s），門脈期（30120s），延遲期（120180s）。 肝臟局灶性病變 肝囊腫病理 肝囊腫是一種常見的肝臟囊性病變，可分為潴留性和先天性兩大類。潴留性囊腫為肝內(nèi)小膽管慢性、不完全阻塞，常因炎癥、水腫、結(jié)石阻塞或瘢痕收縮所致。先天性囊腫常為多個，囊內(nèi)不含膽汁。兩類囊腫的壁為纖維組織而內(nèi)層覆蓋上皮細胞。臨床表現(xiàn)v 小囊腫一般無任何臨床癥狀，較大的囊腫可因壓迫鄰近臟器而出現(xiàn)癥狀，如右上腹不適、隱痛。囊腫破裂或囊內(nèi)出血可出現(xiàn)急性腹痛，并發(fā)感染可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。超聲表現(xiàn)：v二維超聲：肝內(nèi)大小不等、一個或多個圓形、類圓形的無回聲區(qū)，包膜光整菲薄，可有側(cè)壁

15、回聲失落，囊腫后方回聲增強。囊內(nèi)可有分隔。囊腫合并出血或感染時囊內(nèi)可見細小點狀回聲。灰階超聲，顯示肝右葉無回聲的囊腫CYST：肝囊腫 L：肝臟 v彩色多普勒超聲：無彩色血流信號。v超聲造影：無增強，表現(xiàn)為無回聲，而囊腫壁可顯示與肝實質(zhì)同步增強。鑒別診斷v多囊肝：是一種先天性多囊性疾病，多有遺傳性或家族史；肝臟體積普遍性增大，形態(tài)失常；肝內(nèi)廣泛分布大小不等的液性暗區(qū)；部分病例可同時伴有腎、胰、脾等多囊性病變。v多囊肝與多發(fā)性肝囊腫 多囊肝 多發(fā)性肝囊腫 分布 彌漫全肝 散在 肝輪廓 不規(guī)則 多正常 肝大小 肝大 多正常 其余肝組織 回聲增強分布不均勻 正常 合并多囊腎 常合并 無 多囊肝v小肝癌

16、或小血管瘤：小型肝囊腫內(nèi)部常呈弱回聲，但后壁回聲與后方回聲均明顯增強，而小肝癌及小肝血管瘤無此特征。v肝包蟲病：有疫區(qū)接觸史，囊中囊、囊沙型等表現(xiàn)。 v 肝膿腫 肝膿腫是臨床上較常見的一種肝內(nèi)炎癥性病變，可分為細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。病理v阿米巴肝膿腫多經(jīng)門靜脈入肝，于門靜脈小分支內(nèi)發(fā)生栓塞、溶組織等作用，局部肝組織壞死形成膿腫。膿腫周圍結(jié)締組織增生，內(nèi)部為壞死肝組織、紅白細胞、膿細胞等。v細菌性肝膿腫 一般在敗血癥后細菌經(jīng)肝動脈入肝，常為多發(fā)小型膿腫，少數(shù)可為較大膿腫。大體病理與阿米巴肝膿腫相似。v慢性肝膿腫壁可纖維化、鈣化。臨床表現(xiàn)v發(fā)熱、右上腹痛。v肝臟腫大、壓痛。v白細胞升高。聲像

17、圖表現(xiàn)v 肝臟可增大，以局限性增大較明顯。v肝內(nèi)一個或多個圓形或類圓形占位性病變。v膿腫壁和內(nèi)部回聲在不同病理階段呈現(xiàn)動態(tài)變化：v膿腫早期：病變區(qū)充血水腫，囊壁尚未形成，表現(xiàn)為邊界不清的局限性實性低回聲區(qū)。伴壞死出血時，伴有點狀粗大強回聲或斑片狀無回聲。膿腫組織液化壞死，內(nèi)部回聲不均勻或出現(xiàn)無回聲或極低回聲區(qū)，其內(nèi)壁邊緣不光整。如膿液稠厚，則膿腫內(nèi)容物不隨體位改變而改變，呈現(xiàn)類似實質(zhì)的不均質(zhì)回聲（箭頭所示） v膿腫形成期：呈圓形或類圓形無回聲區(qū)，囊壁厚，不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)壁不光滑，囊內(nèi)可見密集弱點狀回聲。膿腫液化不全時，無回聲區(qū)內(nèi)可見不均質(zhì)強回聲或蜂窩狀回聲。膿腫內(nèi)伴產(chǎn)氣桿菌感染時，則有氣體

18、后方的彗星尾征。在肝膿腫（箭頭所示）成熟或液化期，膿腫可出現(xiàn)典型的無回聲區(qū)（*），邊界清晰；膿腫壁呈典型的增厚的高回聲，可厚薄不一，壁的內(nèi)面不平整，呈“蟲蝕狀”改變 膿腫形成期肝膿腫完全液化彩色多普勒血流圖：右肝后葉大片狀無回聲區(qū)內(nèi)無血流顯示，僅見其周圍藍色肝靜脈血流v膿腫恢復(fù)期：病變無回聲區(qū)縮小，呈實性中強回聲，為新生肝組織及壞死組織。囊壁厚，回聲強。整個病變區(qū)呈不均質(zhì)中強回聲。肝膿腫（恢復(fù)期）：膿腫縮小，無飽滿感，其內(nèi)無回聲區(qū)減少，代之為片狀和條索狀強回聲v彩色多普勒超聲 ：v膿腫早期：病灶內(nèi)部及邊緣有點狀及條狀彩色血流信號，為低阻動脈血流。v肝膿腫成熟期，彩色多普勒在液化區(qū)未顯示彩色血流信號，但在膿腫壁上可測及少量動脈彩色血流信號，多呈低阻型。彩色多普勒彩色，顯示