有機磷農(nóng)藥中毒的急救處理

1、有機磷農(nóng)藥中毒的有機磷農(nóng)藥中毒的急救處理急救處理急診科章靈群毒理學簡介 各品種的毒性可不同，多數(shù)屬劇毒和高毒類，少數(shù)為低毒類。某些品種混合使用時有增毒作用，如馬拉硫磷與敵百蟲、敵百蟲與谷硫磷等混合劑。某些品種可經(jīng)轉(zhuǎn)化而增毒，如1605氧化后毒性增加，敵百蟲在堿性溶液中轉(zhuǎn)化為敵敵畏而毒性更大。有機磷農(nóng)藥(有機磷酸酯類農(nóng)藥)在體內(nèi)與膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過量蓄積，使膽堿能神經(jīng)過度興奮，引起毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酶酯酶一般約經(jīng)48小時即“老化”，不易復(fù)能。某些酯烴基及芳烴基磷酸酯類化合物尚有遲發(fā)性神經(jīng)毒作

2、用，是由于有機磷農(nóng)藥抑制體內(nèi)神經(jīng)病靶酯酶（神經(jīng)毒性酯酶），并使之“老化”，而引起遲發(fā)性神經(jīng)病。此毒作用與膽堿酯酶活性無關(guān)。緩釋微膠囊劑型的有機磷農(nóng)藥，作用時間可較長。中毒原因 生產(chǎn)性中毒 使用性中毒 生活性中毒病因及發(fā)病機制有機磷進入機體后,與膽堿酯酶結(jié)合,使膽堿酯酶失去活性,不能分解乙酰膽堿,從而使組織中的乙酰膽堿大量蓄積,使一些以乙酰膽堿為傳導(dǎo)介質(zhì)的神經(jīng)處于過度興奮狀態(tài),最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭侵入途徑： 呼吸道消化道皮膚臨床表現(xiàn)突然發(fā)生癥狀，口中身上或嘔吐物含有大蒜樣臭毒覃堿樣癥狀毒覃堿樣癥狀 :表現(xiàn)為平滑肌和腺體活動增加，包裹支氣管平滑肌痙攣，分泌物增加，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，大量出汗，流

3、涎增多，心率減慢，瞳孔縮小等。煙堿樣癥狀 運動神經(jīng)過度興奮，引起肌肉震顫，痙攣，肌力減退，肌肉麻痹等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛，頭昏，煩躁不安等。 中間型綜合癥 IMS發(fā)病時間為有機磷中毒后24天，個別為7天，是AOPP經(jīng)過救治于急性膽堿能危象（ACC）消失后，繼遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。∣PIDP）之前出現(xiàn)以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，因其在發(fā)病時間上介于前兩者之間故命名為IMS，也有人稱之為遲發(fā)性呼吸衰竭。有機磷中毒的五大體征瞳孔縮?。ㄡ樇鈽樱┝飨眩嗪?，口吐白沫肌肉震顫或痙攣暫時性血壓升高即興肺水腫中毒的分級輕度中毒 主要出現(xiàn)輕度覃堿樣癥狀，表現(xiàn)為頭暈，頭痛，流涎，出汗，惡心，嘔吐，腹痛和無力等，瞳

4、孔縮小不明顯。全血膽堿脂酶活力下降到正常值的50%-70%。中度中毒 在毒覃堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時，赤縣較明顯的煙堿樣癥狀。表現(xiàn)為多汗，嘔吐，腹瀉，輕度縮瞳，視力模糊，胸悶，氣短，乏力，表情淡漠和出現(xiàn)肌顫，步態(tài)蹣跚等，血膽堿脂酶活力下降到正常值的30%-50%。重度中毒 在上述癥狀進一步加重中，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的可見抽搐；伴有大汗淋漓，瞳孔極度縮小，全身肌顫，兩肺出現(xiàn)羅音，呼吸困難，心跳慢，心律不齊，血壓下降和大小便失禁，肺水腫等。血膽堿脂酶活力在正常值的30%以下。實驗室檢查全血膽堿脂酶：診斷有機磷中毒并判斷中毒程度的重要指標，一般膽堿脂酶活性降至正常人均值7

5、0%以下有意義。尿中有機磷農(nóng)藥分解物測定血，胃內(nèi)容物和大便中有機磷檢測急救處理(一)消除尚未吸收的毒物 迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對于皮膚吸收中毒患者，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或25碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時，用清水或1食鹽水清洗），必要時洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴張，加速毒物吸收。特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用1碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入1阿托品溶液1滴。 經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物1.催吐：是神志清醒者現(xiàn)場搶救方法，尤對餐后服毒者需要。2.洗胃：洗

6、胃不受時間限制，原來h可不洗，但幽門痙攣，所以12h也要洗。通常洗胃液用微溫清水，可用0.20.5%活性炭混懸液，有建議用生理鹽水，以免清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20mg。亦有建議用24%碳酸氫鈉，由于有機磷在堿性條件下易分解失效，但過量易引起代謝性堿中毒和高鈉血癥，但敵百蟲除外，敵百蟲在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強的敵敵畏。經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物 洗胃液一次灌入300ml，絕不要500ml，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。洗胃的徹底性：有報告一次洗胃，無論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無色、無味，但對膽堿酶的抑制仍達12180小肘。要求胃管

7、帶入病房，重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。3.剖腹造瘺洗胃一面洗胃一面同時抗毒藥，密切觀察病情。4.導(dǎo)瀉：硫酸鈉2040g，溶于20ml水中，一次注入胃管內(nèi)。經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物 5.胃十二指腸引流毒物進入消化道雖經(jīng)反復(fù)大量洗胃清除，但洗胃后血中毒物濃度高于胃腸道濃度，有機磷讀物仍可重新彌散到胃中；胃壁內(nèi)殘留的毒物，也可隨胃腸蠕動排入腸道；或者洗胃每次注入過多，或多次入量大于出量也可將有毒的胃液推入十二指腸。加之毒物吸收后一部分經(jīng)肝臟氧化，濃縮于膽汁內(nèi)，膽汁的分泌再吸收，導(dǎo)致了肝腸循環(huán)，使毒物再次被吸收在充分洗胃基礎(chǔ)上，插入硅膠管進行胃十二指腸引流，使殘留胃內(nèi)及進入十二指腸的有毒物質(zhì)，通過引流排除

8、體外，減少了毒素的再吸收，減少了并發(fā)癥減少了胃內(nèi)在分泌毒素和胃皺襞內(nèi)殘留毒素的再吸收，減少了膽汁中濃縮毒素的在吸收，有效阻止了有機磷中毒“反跳”現(xiàn)象的發(fā)生，在口服有機磷農(nóng)藥中毒搶救治療中起到了一定作用(二)排除已被吸收的毒物： 血液灌流是利用活性炭對毒物的吸附使血液凈化，是清除毒物的直接方法 (三)迅速建立靜脈通路，以便搶救用藥盡快輸液，加速毒物從小便中排出和保留水，電解質(zhì)和酸堿平蘅，但不宜輸入過多的葡萄糖，以免膽堿脂酶活性降低，致體內(nèi)乙酰膽堿合成增加。(四)解毒藥物的應(yīng)用膽堿能神經(jīng)抑制劑如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機體對乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺

9、體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對抗劑；但對煙堿樣作用無效，也無復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。阿托品iv 14分鐘起作用，分鐘達高峰，小時后無效。為避免蓄積中毒，一般靜脈注射時間間隔分鐘，并反對一次大劑量mg iv。正確掌握用量以第一小時為最重要，要求35小時內(nèi)阿托品化。阿托品510mg正常人中毒，最小致死量80130mg。60%AOPP死亡與阿托品過量有關(guān)。.阿托品應(yīng)用原則 早期，足量，反復(fù)給藥，維持足夠的時間用法: 輕度中毒，每次12mg，皮下或肌注，每46小時1次，達“阿托品化”后改為口服，每

10、日23次。中度中毒，首次25mg，靜注。重度中毒首次1020mg，靜注，如毒蕈堿樣癥狀未好轉(zhuǎn)或未達“阿托品化”，則510分鐘后重復(fù)半量或全量；也可用靜滴維持藥量，隨時調(diào)整劑量，達“阿托品化”，直至毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改用維持量。如癥狀、體征基本消退，可減量觀察12小時，如病情無反復(fù)，可停藥。阿托品化 瞳孔較前散大，不再縮小顏面潮紅、皮膚干燥肺部濕啰音消失心率增快意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒 阿托品化過程中除需常規(guī)監(jiān)護生命體征外，還需觀察以下幾點： 1 腺體分泌，以唾液腺和汗腺對阿托品最敏感，應(yīng)始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部的濕性啰音等常表示阿托品用量不足。2 瞳孔：

11、若瞳孔縮小則表示則阿托品用量不足，若瞳孔散大達到56mm時，則需注意阿托品用量是否過大。3 心率：常控制在100120次/分。但心率易受基礎(chǔ)心臟疾病、缺氧、血容量、體溫等因素的影響。如果出現(xiàn)異常，則需鑒別是否合并有這些因素。4 體溫：阿托品化后使體溫保持在36.537.5之間，如果38，則常表示阿托品過量，是較為可靠的指標。5神志：保持輕度煩躁、精神亢奮狀態(tài)?？蓪⑿≡陝右暈榘⑼衅坊c阿托品過量的臨界指標。如果狂燥、譫語、驚厥則常表示阿托品過量，也是判斷阿托品過量較為可靠的指標，嚴重者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)昏迷及延髓麻痹而死亡。阿托品中毒 大汗停止，皮膚干燥心率增快，但120次/分體溫偏高，但37

12、.5曈孔散大，但直徑5mm肺部羅音消失顏面潮紅 狂燥、譫語、驚厥、以至昏迷心率120次/分高熱 T39.0瞳孔 5mm咳粉紅色泡沫樣痰膽堿酯酶復(fù)能劑如解磷定（PAM）、氯磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（PMO4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機磷的磷?；謴?fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進入體內(nèi)的有機磷直接結(jié)合，故對解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。 復(fù)能劑使用注意事項早期使用首次足量

13、合并用藥注意配伍防止藥液外滲注意副反應(yīng)密切觀察，防止中毒含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液：起作用快，作用時間較長。因有多種配方，其用法不同。由苯那辛(抗膽堿藥)和氯磷定等組成的復(fù)合劑肌注，輕度中毒1/21支；中度中毒12支，加用氯磷定；重度中毒23支，加用氯磷定。用藥后1小時可重復(fù)半量。中毒癥狀基本消退，全血膽堿酯酶活性60%以上，停藥觀察。HI-6復(fù)方: 含HI-6(酰胺磷定，為膽堿酯酶復(fù)能劑)、阿托品、胃復(fù)康、安定等，每支2ml。輕度中毒1/21支，中度中毒23支，重度中毒35支，均肌注?？诜卸菊哌m當加量，必要時補充阿托品。(四)積極采取對癥治療 （1）保持呼吸道通暢，維持呼吸功能：密切觀察患者呼吸變化，