動靜脈穿刺置管術(shù)

1、第第三三節(jié)節(jié) 靜脈與靜脈與動脈穿刺動脈穿刺置管置管護理護理 一一 、 深靜脈穿刺置管術(shù)深靜脈穿刺置管術(shù) 靜脈穿刺靜脈穿刺置管置管術(shù)術(shù)是臨床常見的一種重要的是臨床常見的一種重要的有創(chuàng)診療措施，主要適用于危重和患者和有創(chuàng)診療措施，主要適用于危重和患者和重大手術(shù)后的患者，在快速擴容、中心靜重大手術(shù)后的患者，在快速擴容、中心靜脈給藥、術(shù)后營養(yǎng)支持、監(jiān)測中心靜脈壓脈給藥、術(shù)后營養(yǎng)支持、監(jiān)測中心靜脈壓等方面發(fā)揮著重要作用。等方面發(fā)揮著重要作用。 通常選用的深靜脈穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、通常選用的深靜脈穿刺路徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈及股靜脈。鎖骨下靜脈及股靜脈。（一）（一）適應(yīng)癥適應(yīng)癥1、體外循環(huán)下各種心血管手

2、術(shù)。、體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。2、休克時，外周靜脈穿刺困難。、休克時，外周靜脈穿刺困難。3、需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。、需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。4、因病情需要進行全靜脈營養(yǎng)或輸注高滲及、因病情需要進行全靜脈營養(yǎng)或輸注高滲及有刺激性液體、藥物者。有刺激性液體、藥物者。5、須行右心導(dǎo)管檢查術(shù)者。、須行右心導(dǎo)管檢查術(shù)者。6、經(jīng)靜脈安置臨時或永久性起搏器。、經(jīng)靜脈安置臨時或永久性起搏器。（二）（二）禁忌癥禁忌癥1 1、凝血功能嚴重異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈?。、凝血功能嚴重異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈贰? 2、穿刺血管區(qū)域有惡性腫瘤病史。、穿刺血管區(qū)域有惡性腫瘤病史。3 3、穿刺血管區(qū)域局部感染或有外傷。、穿

3、刺血管區(qū)域局部感染或有外傷。4 4、穿刺血管解剖位置異常。、穿刺血管解剖位置異常。5 5、躁動不安極不配合者。、躁動不安極不配合者。（三）深（三）深靜脈穿刺置管靜脈穿刺置管操作方法操作方法 1.患者準備：協(xié)助患者取仰臥位，頭患者準備：協(xié)助患者取仰臥位，頭低肩高，面部略轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)。低肩高，面部略轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)。 2.用物用物準備準備：清潔盤、深靜脈穿刺包、中清潔盤、深靜脈穿刺包、中心靜脈導(dǎo)管、穿刺套管針、擴張管、生理心靜脈導(dǎo)管、穿刺套管針、擴張管、生理鹽水、鹽水、5ml 注射器、注射器、1%普魯卡因。普魯卡因。3.穿刺點定位穿刺點定位（1）頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù)）頸內(nèi)靜脈穿刺插管術(shù) 1、體位：病人仰

4、臥，取頭低肩高位，頭后仰并轉(zhuǎn)體位：病人仰臥，取頭低肩高位，頭后仰并轉(zhuǎn)向穿刺點的對側(cè)（一般取右側(cè)穿刺）向穿刺點的對側(cè)（一般取右側(cè)穿刺） 2、穿刺點：以穿刺點與胸鎖乳突肌的關(guān)系分三種、穿刺點：以穿刺點與胸鎖乳突肌的關(guān)系分三種前路：取胸鎖乳突肌的前緣中點為穿刺點，針前路：取胸鎖乳突肌的前緣中點為穿刺點，針身與皮面成身與皮面成3050角，指向同側(cè)乳頭；角，指向同側(cè)乳頭； 中路：找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖中路：找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨上緣所形成的三角區(qū)，該區(qū)頂點（距鎖骨上緣骨上緣所形成的三角區(qū)，該區(qū)頂點（距鎖骨上緣約約2-3橫指）即為穿刺點，針身與皮面成橫指）即為穿刺點，針身與皮面成

5、30角指角指向同側(cè)乳頭；向同側(cè)乳頭；后路：取胸鎖乳突肌的后緣中、下后路：取胸鎖乳突肌的后緣中、下1/3交界處進交界處進針，針身水平位，指向胸骨上窩針，針身水平位，指向胸骨上窩 3、其余步驟同鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。、其余步驟同鎖骨下靜脈穿刺術(shù)。（2）鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)）鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)操作步驟操作步驟1.體位：病人采取頭低體位：病人采取頭低15 的仰臥位，頭轉(zhuǎn)向穿的仰臥位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)。重度心衰不能平臥可取半臥位。刺對側(cè)。重度心衰不能平臥可取半臥位。2.穿刺點：鎖骨下途徑。鎖骨下緣中內(nèi)穿刺點：鎖骨下途徑。鎖骨下緣中內(nèi)1/3交點交點下方下方1cm處，針尖向內(nèi)輕向上貼近胸壁進針；處，針尖向內(nèi)輕向

6、上貼近胸壁進針；鎖骨上途徑。取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上途徑。取胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上方約鎖骨上方約1處進針，針身與鎖骨成處進針，針身與鎖骨成45角，角，指向胸鎖關(guān)節(jié)。指向胸鎖關(guān)節(jié)。3.局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。沖洗及檢查中心局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。沖洗及檢查中心靜脈導(dǎo)管、套管針是否完好。靜脈導(dǎo)管、套管針是否完好。4. 以以2%利多卡因利多卡因2-5ml進行局部麻醉。進行局部麻醉。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)5.穿刺置管。穿刺：局麻后在穿刺點處將穿刺穿刺置管。穿刺：局麻后在穿刺點處將穿刺針與皮膚呈針與皮膚呈30-40度角，邊進針邊回抽，抽到度角，邊進針邊回抽，抽到靜脈

7、回血后，說明穿刺成功；送入導(dǎo)絲：左靜脈回血后，說明穿刺成功；送入導(dǎo)絲：左手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲自穿刺針后插入，手固定穿刺針，右手將導(dǎo)絲自穿刺針后插入，拔出穿刺針；拔出穿刺針； 擴皮：沿導(dǎo)絲送入擴張鞘擴擴皮：沿導(dǎo)絲送入擴張鞘擴皮后撤出；置入靜脈導(dǎo)管：然后將中心靜脈皮后撤出；置入靜脈導(dǎo)管：然后將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入靜脈，一邊推進一邊撤離導(dǎo)引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入靜脈，一邊推進一邊撤離導(dǎo)引鋼絲，盡量保持動作協(xié)調(diào)，當(dāng)導(dǎo)管插入約鋼絲，盡量保持動作協(xié)調(diào)，當(dāng)導(dǎo)管插入約15cm左右時，即可完全抽出導(dǎo)絲，用裝有肝左右時，即可完全抽出導(dǎo)絲，用裝有肝素鹽水的注射器反復(fù)抽吸有回血時，向?qū)Ч軆?nèi)素鹽水的注射器反復(fù)抽吸有回血時

8、，向?qū)Ч軆?nèi)注入肝素鹽水注入肝素鹽水2-3ml，撤下注射器，擰上肝素，撤下注射器，擰上肝素帽。固定固定，無菌敷料包扎。帽。固定固定，無菌敷料包扎。（3）股靜脈穿刺操作要點）股靜脈穿刺操作要點病人仰臥位，下肢伸直稍外旋、外展病人仰臥位，下肢伸直稍外旋、外展 2.局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。局部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。 3.沖洗及檢查中心靜脈導(dǎo)管、套管針是否完沖洗及檢查中心靜脈導(dǎo)管、套管針是否完好。好。 4.術(shù)者立于穿刺側(cè)，在腹股溝韌帶中點下術(shù)者立于穿刺側(cè)，在腹股溝韌帶中點下2-3cm股動脈搏動最強點的內(nèi)側(cè)，分開左手股動脈搏動最強點的內(nèi)側(cè)，分開左手示、中指固定其上下皮膚，以示、中指固定其上下皮膚，以2%

9、利多卡利多卡因因2-5ml進行局部麻醉。進行局部麻醉。5.其余步驟同鎖骨下靜脈穿刺。其余步驟同鎖骨下靜脈穿刺。（五）（五）注意事項注意事項 1.嚴格無菌操作嚴格無菌操作 2.用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大。 3.避免同一部位反復(fù)穿刺形成血腫。避免同一部位反復(fù)穿刺形成血腫。 4.導(dǎo)管留置時間一般不超過導(dǎo)管留置時間一般不超過6-8周為宜，拔周為宜，拔管后局部應(yīng)加壓管后局部應(yīng)加壓3-5分鐘。分鐘。 5.穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，堵塞導(dǎo)管。免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，堵塞導(dǎo)管。（六）護理（六）護理1.1.滴速

10、的觀察：由于硅膠管置入上腔靜脈，吸滴速的觀察：由于硅膠管置入上腔靜脈，吸氣時長為負壓，所以輸液時應(yīng)使一段輸液導(dǎo)氣時長為負壓，所以輸液時應(yīng)使一段輸液導(dǎo)管低于病人心臟水平，更換接頭或更換導(dǎo)管管低于病人心臟水平，更換接頭或更換導(dǎo)管時應(yīng)先彎折硅膠管，輸液瓶內(nèi)液體絕不能流時應(yīng)先彎折硅膠管，輸液瓶內(nèi)液體絕不能流空，以防形成氣栓。硅膠管要固定牢固，防空，以防形成氣栓。硅膠管要固定牢固，防止滑脫。止滑脫。2.2.液體泄漏的觀察：液體自導(dǎo)管的破損處或進液體泄漏的觀察：液體自導(dǎo)管的破損處或進皮點外漏，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。皮點外漏，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。（六）護理（六）護理3.3.敷料及輸液管的觀察：穿刺部位的敷料應(yīng)每敷料及

11、輸液管的觀察：穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換天更換1-21-2次。更換敷料時要嚴格遵循無菌次。更換敷料時要嚴格遵循無菌操作技術(shù)。硅膠管防止凝血每日輸液結(jié)束，操作技術(shù)。硅膠管防止凝血每日輸液結(jié)束，用肝素沖管，無菌紗布包裹，局部敷料每周用肝素沖管，無菌紗布包裹，局部敷料每周更換兩次。更換兩次。二、動脈穿刺置管術(shù)二、動脈穿刺置管術(shù)1、嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭以及血流動力學(xué)、嚴重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。不穩(wěn)定的患者。2、心臟大血管手術(shù)及其它大手術(shù)患者的術(shù)中和、心臟大血管手術(shù)及其它大手術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護。術(shù)后監(jiān)護。3、需經(jīng)動脈采血化驗如血氣分析。、需經(jīng)動脈采血化驗如血氣分析。4、進

12、行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。、進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。5、用于某些特殊檢查，如選擇性動脈造影及左、用于某些特殊檢查，如選擇性動脈造影及左心室造影等。心室造影等。( (一一) )、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥( (二二) )、禁忌癥、禁忌癥1、有出血傾向者。、有出血傾向者。2、局部有感染。、局部有感染。3、側(cè)枝循環(huán)差者。、側(cè)枝循環(huán)差者。4、凝血功能障礙者或溶栓治療期間。、凝血功能障礙者或溶栓治療期間。(三三)、動脈穿刺及置管術(shù)用物動脈穿刺及置管術(shù)用物 動脈穿刺插管包、注射盤、注射器、肝素動脈穿刺插管包、注射盤、注射器、肝素注射液、三通開關(guān)及導(dǎo)管、無菌手套、注射液、三通開關(guān)及導(dǎo)管、無菌手套、1%普魯卡因、動脈壓監(jiān)測儀。普魯卡因、

13、動脈壓監(jiān)測儀。（四）、（四）、操作方法操作方法1.確定穿刺部位常用股動脈、肱動脈、橈動脈穿確定穿刺部位常用股動脈、肱動脈、橈動脈穿刺以左手橈動脈為首選。刺以左手橈動脈為首選。2.常規(guī)消毒、鋪洞巾，常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局麻。利多卡因局麻。3.觸到動脈搏動明顯部位作為穿刺點。觸到動脈搏動明顯部位作為穿刺點。4.左手中指觸到動脈搏動作定位，右手持動脈留左手中指觸到動脈搏動作定位，右手持動脈留置穿刺針與患者腕部皮膚呈置穿刺針與患者腕部皮膚呈30-45度角，對準左度角，對準左手中指觸及動脈的部位穿刺進針，如見到鮮紅手中指觸及動脈的部位穿刺進針，如見到鮮紅動脈血迅速噴出時，用左手固定穿刺針頭，右

14、動脈血迅速噴出時，用左手固定穿刺針頭，右手從穿刺針尾端撤除金屬針芯，將針頭套管留手從穿刺針尾端撤除金屬針芯，將針頭套管留置橈動脈內(nèi)。置橈動脈內(nèi)。5.經(jīng)動脈采血化驗的抽血完畢，迅速拔針，無菌經(jīng)動脈采血化驗的抽血完畢，迅速拔針，無菌紗布壓迫針眼至少紗布壓迫針眼至少10min。（五）（五）注意事項注意事項1、嚴格無菌操作嚴格無菌操作2、嚴格掌握適應(yīng)癥。、嚴格掌握適應(yīng)癥。3、避免在同一部位反復(fù)多次試穿，以免形成、避免在同一部位反復(fù)多次試穿，以免形成血腫或損傷血管。血腫或損傷血管。4、準確判斷穿刺點。、準確判斷穿刺點。5、置管時間一般不超過、置管時間一般不超過4天。天。6、為保證管道通暢，可持續(xù)用肝素液沖洗。、為保證管道通暢，可持續(xù)用肝素液沖洗。（六）護理（六）護理1.測壓管的護理：測壓管的護理：保持測壓管通暢，妥善固定套管，防止導(dǎo)保持測壓管通暢，妥善固定套管，防止導(dǎo)管受壓、扭曲或脫落。管受壓、扭曲或脫落。測壓時，盡量保持壓力傳感器與右心房平