健康體檢醫(yī)院感染管理制度

1、健康體檢醫(yī)院感染管理制度【醫(yī)院版】北京世紀(jì)壇醫(yī)院2015年11月為了確保健康體檢的質(zhì)量及安全，按照原北京市衛(wèi)生局北京市健康體檢管理辦法中醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WST367-2012、WST368-201法院空氣凈化管理規(guī)范、GB15928-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、北京市預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施細(xì)則（2013-2015年）»等的有關(guān)規(guī)定，特制定本制度。一、應(yīng)設(shè)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的管理工作，其職責(zé)如下：（一）負(fù)責(zé)制定本機(jī)構(gòu)（部門）的醫(yī)院感染管理制度，并進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo)；（二）負(fù)責(zé)制定本機(jī)構(gòu)（部門）有關(guān)人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染及職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)

2、知識(shí)和技能的培訓(xùn)；（三）對本機(jī)構(gòu)（部門）購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的相關(guān)證明進(jìn)行審核，并對其存儲(chǔ)、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查；（四）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)（部門）工作人員職業(yè)傷害處理的指導(dǎo)、隨訪和登記上報(bào)工作；（五）對本機(jī)構(gòu)（部門）傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）協(xié)調(diào)本機(jī)構(gòu)（部門）醫(yī)院感染的其他問題；（七）定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本機(jī)構(gòu)（部門）醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況、存在的問題及其持續(xù)改進(jìn)情況。二、工作人員應(yīng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理制度，按時(shí)參加培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作技術(shù)、清潔消毒隔離制度及職業(yè)防護(hù)制度等。一旦發(fā)生醫(yī)院感染的情形，應(yīng)及時(shí)上報(bào)專（兼）職人員，并配合做好有關(guān)工作。三、按要求進(jìn)行醫(yī)院感

3、染的報(bào)告（一）個(gè)案報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感專（兼）職管理人員。（二）暴發(fā)報(bào)告：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告院感專（兼）職管理人員。院感專（兼）職管理人員應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行初步核實(shí)后，報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)。并指導(dǎo)科室采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。（三）院外報(bào)告1 .醫(yī)院發(fā)生5例以上（包含5例）疑似醫(yī)院感染的暴發(fā)或3例以上（包含3例）醫(yī)院感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)之內(nèi)向轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委及其CDC艮告。2 .醫(yī)院發(fā)生10例以上醫(yī)院感染的暴發(fā)；或發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)

4、生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時(shí)內(nèi)向轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委及CDC艮告。3 .報(bào)告方式：在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將醫(yī)院感染的相關(guān)信息通過北京醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)站（）上傳至轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，并同時(shí)向海淀區(qū)CDC面報(bào)告。4 .醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病時(shí)，應(yīng)同時(shí)按照中華人民共和國傳染病防治法等的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。四、健康體檢區(qū)域布局、流程合理，環(huán)境整潔，通風(fēng)良好，有污染時(shí)及時(shí)做好清潔消毒。不同區(qū)域的衛(wèi)生潔具應(yīng)分開，用后應(yīng)干燥懸掛備用。采血室應(yīng)光線充足，采血前后做好通風(fēng)和物體表面的清潔消毒，環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的田類環(huán)境的要求。清潔衛(wèi)生技術(shù)與管理應(yīng)符合北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔衛(wèi)生技術(shù)與

5、管理規(guī)范的要求。五、嚴(yán)格落實(shí)健康體檢中的消毒隔離與無菌操作：采血時(shí)做到一人一針一帶一巾，并做好采血部位的消毒。婦科、外科、陰式超聲等檢查時(shí)一人一換診單。眼罩、鼻鏡、喉鏡等應(yīng)一次性使用或一用一消毒。六、做好健康體檢中手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握六部洗手法，同時(shí)工作中應(yīng)遵照原衛(wèi)生部的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，重點(diǎn)要求如下：（一）洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手；手部沒有肉眼可見的污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）在下列情況下，應(yīng)根據(jù)（一）的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：直接接觸每位受害者前后；接觸患者黏膜、破損皮膚前后，接觸

6、患者的血液、體液、排泄物之后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；摘手套后。（三）在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒；接觸患者的血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查或處理傳染患者污物之后。七、體檢中的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)為工作人員提供符合要求的防護(hù)用品。體檢人員工作時(shí)應(yīng)穿工作衣，必要時(shí)戴工作帽、一次性外科口罩及手套等。工作中發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)有效處理，并按要求報(bào)告院感專（兼）職管理人員。八、健康體檢使用的消毒藥械、一次型醫(yī)療器械和器具的管理。健康體檢使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具等應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，應(yīng)對相關(guān)證明進(jìn)行審核，存檔備案

7、。一次性使用的醫(yī)療用品應(yīng)離地離墻干燥存儲(chǔ)，應(yīng)在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。九、健康體檢醫(yī)療用品可以重復(fù)使用時(shí)，具清洗、消毒及監(jiān)測工作應(yīng)符合原衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（WS310.2-2000及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（WS310.3-2009）的規(guī)定。消毒供應(yīng)中心（或室）的設(shè)置和管理應(yīng)符合醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范（WS310.1-2009）的要求。十、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)定期進(jìn)行化學(xué)和生物監(jiān)測?；瘜W(xué)檢測應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每日使用前進(jìn)行有效濃度的監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次；消毒劑的生物監(jiān)測應(yīng)每季度一次，菌

8、落總數(shù)應(yīng)w100CFU/ml,不得檢出任何微生物，滅菌劑生物監(jiān)測每月一次，不得檢出任何微生物。卜一、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定（暫行）要求，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存、交接等，并做好記錄。在開展外出健康體檢前，應(yīng)制定現(xiàn)場清潔、消毒和檢后醫(yī)療廢物處理方案，并認(rèn)真落實(shí)。十二、傳染病的醫(yī)院感染管理應(yīng)遵照中華人民共和國傳染病防治法的規(guī)定執(zhí)行，傳染病流行期間應(yīng)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。附件1:醫(yī)院感染有關(guān)概念一、醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感

9、染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。三、醫(yī)院感染爆發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。四、疑似醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源感染病例：或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病理現(xiàn)象。五、消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原數(shù)生物。六、滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括真菌抱子和細(xì)菌芽胞。附件2:與健康體檢有關(guān)的醫(yī)院感染管理文件醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）

10、（2001年）北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理規(guī)定（2009年）（市局）醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（2009年）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（2009年）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（2009年）醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009年）醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（2009年）WHO旨南guidelinesonhandbygieneinhealthcare（2009F）關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床使用便攜式血糖檢測儀采血筆的通知（2008年）醫(yī)院感染管理辦法（附：醫(yī)院感染管理辦法釋義）（2006年）中華人民共和國傳染病防治法（2004年）中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施辦法（2004年）醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）（2004年）2004內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年）醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）年）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例（2003年）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2003年）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法（2003年）醫(yī)療廢物分類目錄（2003年）醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定（2003年