結(jié)核性腦膜炎幻燈片

1、結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis結(jié)核性腦膜炎-概念由結(jié)核桿菌引起由結(jié)核桿菌引起腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病 結(jié)核性腦膜炎-發(fā)病機理（ pathogenesis pathogenesis）結(jié)核性腦膜炎是全身結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散血行播散的結(jié)果的結(jié)果 直接蔓延直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成炎癥形成 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 血血 破潰破潰 腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 外傷、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳 ）結(jié)核性腦膜炎-病理（PathologyPathology）1. . 腦膜腦膜

2、彌漫性充血、水腫、炎性彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。核結(jié)節(jié)。2. 2. 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)損害: VII: VII，IIIIII，VIVI。3. 3. 腦實質(zhì)腦實質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。樣壞死。結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出結(jié)核性腦膜炎-病理（PathologyPathology）4. 腦血管腦血管 早期急性動脈炎早期急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞管腔閉塞 腦軟化腦軟化灶灶結(jié)核性腦膜炎-病理（Patholo

3、gyPathology）5. 腦積水 脈絡(luò)膜充血脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早腦脊液生成增加（早期）期） 腦膜炎癥粘連腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水交通性腦積水 四腦室以上阻塞四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水阻塞性腦積水 腦萎縮腦萎縮腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)圖 腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室左右側(cè)腦室 大腦導(dǎo)水管大腦導(dǎo)水管 三腦室三腦室 室間孔室間孔 四腦室四腦室 四腦室孔四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)圖 左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢 左、右側(cè)腦左、右側(cè)腦室室 血血漿漿 室間孔室間孔

4、第三腦室第三腦室 第第三腦室三腦室血血 脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢液液 循循 中腦導(dǎo)水管中腦導(dǎo)水管環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng) 第四腦室脈絡(luò)叢第四腦室脈絡(luò)叢 第四第四腦室腦室 腦腦部部 左側(cè)孔左側(cè)孔 中中央孔央孔 右側(cè)孔右側(cè)孔靜靜脈脈竇竇 腦蛛網(wǎng)膜粒腦蛛網(wǎng)膜粒 腦與脊髓蛛腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔網(wǎng)膜下腔左側(cè)孔 中央孔 右側(cè)孔結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations)(Clinical manifestations)分期：分期：一、早期（前驅(qū)期）一、早期（前驅(qū)期）1212周周 1. 1. 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 2. 2. 性格改變性格改變 3. 3. 其他其他 ： 頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐等等 此期

5、腦脊液有改變此期腦脊液有改變結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations(Clinical manifestations）二、中期（腦膜刺激期）二、中期（腦膜刺激期）1212周周 1. 1. 結(jié)核中毒癥狀更明結(jié)核中毒癥狀更明顯顯 2. 2. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 3. 3. 腦膜刺激征腦膜刺激征 4. 4. 顱神經(jīng)損害：顱神經(jīng)損害： 5. 5. 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂 6. 6. 其他：偏癱其他：偏癱 此期腦脊液改變典型此期腦脊液改變典型左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations(Cli

6、nical manifestations）三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）1313周周 1. 1. 一般情況極差一般情況極差 2. 2. 昏迷昏迷 3. 3. 頻繁驚厥頻繁驚厥 4. 4. 水鹽代謝失調(diào)水鹽代謝失調(diào) 5. 5. 其他其他結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations(Clinical manifestations）分型：分型：漿液型：滲出物局限于腦底漿液型：滲出物局限于腦底部，癥狀不明顯，腦脊液改部，癥狀不明顯，腦脊液改變輕微，早期變輕微，早期腦底腦膜炎型：常見，癥狀、腦底腦膜炎型：常見，癥狀、體征典型，中期體征典型，中期腦膜腦炎型：局灶性腦癥狀、

7、腦膜腦炎型：局灶性腦癥狀、顱高壓、顱高壓、腦積水腦積水脊髓型：脊髓型：結(jié)核性腦膜炎-實驗室檢查 （LabLab studiesstudies）1. 腦脊液檢查腦脊液檢查 外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類、薄膜涂片，蛋白、糖和類、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。結(jié)核性腦膜炎-實驗室檢查 （LabLab studiesstudies） CSFCSF：無色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時可見白色纖：無色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時可見白色纖維膜維膜 壓力明顯增高（壓力明顯增高（4 400mmH00mmH2 2O O） 主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)

8、（60-400/ml60-400/ml感染早期可有多核細(xì)感染早期可有多核細(xì)胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。結(jié)核性腦膜炎-實驗室檢查 （LabLab studiesstudies） 蛋白升高（蛋白升高（0.8-4.0g/L0.8-4.0g/L）。）。 糖逐漸降低，通常低于血糖的糖逐漸降低，通常低于血糖的50%50%，18-45mg/dl18-45mg/dl。 肯定診斷依賴于肯定診斷依賴于CSFCSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢查，液量多并仔細(xì)檢查，90%90%的離心標(biāo)的離心標(biāo)

9、本可檢測到結(jié)核菌，腦室液中檢出本可檢測到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。率最高。CSFCSF培養(yǎng)并非均為陽性培養(yǎng)并非均為陽性（20-70%20-70%）。）。結(jié)核性腦膜炎-實驗室檢查 （LabLab studiesstudies） 2.2.胸部胸部X X線檢查線檢查 常規(guī)進行胸片檢查常規(guī)進行胸片檢查 3.PPD 3.PPD 4.4.頭顱頭顱CTCT或磁共振掃描或磁共振掃描（MRIMRI）結(jié)核性腦膜炎-診斷(Diagnosis(Diagnosis) 一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗苗 接種史、既往結(jié)核病史、近期接種史、既往結(jié)核病史、近期傳傳 染病史等。染病史等。二、臨床

10、表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、征、 顱神經(jīng)損害。顱神經(jīng)損害。 晚期昏迷、頻繁驚厥等。晚期昏迷、頻繁驚厥等。結(jié)核性腦膜炎-診斷(Diagnosis(Diagnosis）三、腦脊液三、腦脊液 ： 腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多多( (數(shù)十至數(shù)百數(shù)十至數(shù)百) )，蛋白明顯增，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降，高、糖和氯化物同時下降， 涂涂片能找到抗酸桿菌。片能找到抗酸桿菌。四、胸部四、胸部X X線攝片多有結(jié)核病灶；線攝片多有結(jié)核病灶；五、五、PPDPPD陽性；陽性；六、腦

11、六、腦CTCT或磁共振（或磁共振（MRIMRI）。）。結(jié)核性腦膜炎具有診斷價值的表結(jié)核性腦膜炎具有診斷價值的表現(xiàn)：現(xiàn)： 臨床：發(fā)熱、頭痛（臨床：發(fā)熱、頭痛（2 2周以上），嘔吐。周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。局灶性神經(jīng)功能缺失。 CSFCSF: :壓力壓力300mmH300mmH2 20,0,WBCWBC升高（升高（20/ul20/ul，淋巴細(xì)胞大于淋巴細(xì)胞大于60%60%），蛋白增加（大于），蛋白增加（大于100mg/dl100mg/dl），糖低（低于血糖的），糖低（低于血糖的60%60%），），墨汁染色及病理檢查陰性。墨汁染色及病理檢查陰性。 影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，影像

12、：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強化，結(jié)核瘤形成?；坠?jié)梗塞，腦溝強化，結(jié)核瘤形成。 其他部位結(jié)核證據(jù)其他部位結(jié)核證據(jù)注意結(jié)核性腦膜炎-鑒別診斷 （Differential Differential diagnosisdiagnosis）一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎 與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表 病名病名項目項目結(jié)核結(jié)核腦膜炎腦膜炎化膿性化膿性腦膜炎腦膜炎新隱球菌性新隱球菌性腦膜炎腦膜炎病毒性病毒性腦膜腦炎腦膜腦炎起病起病緩慢緩慢急急更

13、緩慢更緩慢急急發(fā)熱發(fā)熱不規(guī)則低熱不規(guī)則低熱高熱高熱不規(guī)則低熱不規(guī)則低熱高熱高熱感染中毒癥狀感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變精神和意識改變初為性格改變初為性格改變嗜嗜睡睡昏迷昏迷很快發(fā)展到昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高明顯，進展緩慢明顯，進展緩慢明顯。進展快明顯。進展快進展緩慢進展緩慢進展較快進展較快伴隨狀況伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)它部

14、位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部多有皮膚或其它部位的化膿性病灶位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)多無其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦腦脊脊液液檢檢查查外觀外觀似清非清似清非清渾濁米湯樣渾濁米湯樣似清非清似清非清清亮清亮壓力壓力升高升高升高升高升高升高升高升高常常規(guī)規(guī)蛋白蛋白強陽性強陽性強陽性強陽性陽性陽性陽性陽性五管糖五管糖降低降低明顯降低明顯降低降低降低正常正常白細(xì)胞白細(xì)胞數(shù)個數(shù)個10106 6/L/L數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百分類：分類：以單核為主以單核為主數(shù)百數(shù)百數(shù)萬數(shù)萬分類：分類：多核為主多核為主數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百分類：分類：以單核為主以單核為主數(shù)十?dāng)?shù)十?dāng)?shù)百數(shù)百分類：分類：以單核為主以單核為主

15、生生化化蛋白蛋白明顯增加明顯增加明顯增加明顯增加增加增加稍增加稍增加糖糖降低降低明顯降低明顯降低降低降低正常正常氯化物氯化物明顯降低明顯降低降低降低降低降低正常正常涂片涂片抗酸染色有結(jié)核桿抗酸染色有結(jié)核桿菌菌化膿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌印度墨汁染色有隱球菌無無結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment） 1. 1. 治與不治，治與不治， 顯著不同顯著不同 抗癆治療抗癆治療 不抗癆治不抗癆治療療病死率病死率 15 1530% 100%30% 100% 2. 2. 早治與晚治，早治與晚治， 大不一樣大不一樣 期期 期期 期期 病死率病死率 9% 25% 9% 25% 73%

16、73% 治愈率治愈率 96% 78% 21% 96% 78% 21% 結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment）。 只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗不典型、治，且不可因某一化驗不典型、某一體征不多見而誤診、誤治，某一體征不多見而誤診、誤治，丟失了治愈的最佳時機。丟失了治愈的最佳時機。結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment） 千萬不要因為某一項化驗不千萬不要因為某一項化驗不典型而典型而猶豫寡斷猶豫寡斷，不要因為，不要因為某一個癥狀體征不常見就一某一個癥狀體征不常見就一拖再拖。拖再拖。結(jié)核性腦膜炎-治療治療（Tr

17、eatmentTreatment） 療程療程 2 23 3月月 9 91010月月 藥物藥物 殺菌藥殺菌藥 殺菌、抑菌藥殺菌、抑菌藥 (H (H、R R、S S、Z)Z) （H H、E E） 劑量劑量 H 0.6 H 0.60.8/d E 0.60.8/d E 0.60.8/d0.8/d R 0.45 R 0.450.6/d 0.6/d H 0.3H 0.30.4/d0.4/d S 0.75 S 0.751/d1/d Z 1.5/d Z 1.5/d 用法用法 晨空腹一次頓服晨空腹一次頓服 小兒劑量小兒劑量 H H、R R、E E 1520mg/Kg/d1520mg/Kg/d S S、Z 30m

18、g/Kg/dZ 30mg/Kg/d H H、Z Z均極易透過血腦屏障均極易透過血腦屏障結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment）強化期部分病人可見轉(zhuǎn)氨酶強化期部分病人可見轉(zhuǎn)氨酶增高，個別出現(xiàn)黃疸，此時增高，個別出現(xiàn)黃疸，此時R R可改為每周可改為每周2 2次或停用，但次或停用，但H H不可停，只可減量至不可停，只可減量至101012mg/Kg/d12mg/Kg/d。無。無H H的聯(lián)合化的聯(lián)合化療病死率可高達療病死率可高達85.1%85.1%。結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment） 在抗癆前提下并用激素可在抗癆前提下并用激素可 減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、

19、減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、 提高存活率、降低病死率。提高存活率、降低病死率。結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment）意識障礙意識障礙局灶性神經(jīng)功能缺陷局灶性神經(jīng)功能缺陷CSFCSF壓力壓力300mmH300mmH2 2O O脊髓梗阻脊髓梗阻CSFCSF蛋白蛋白400mg/dl400mg/dl存在結(jié)核瘤、顱底滲出。存在結(jié)核瘤、顱底滲出。注意結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment）強的松推薦用量成人強的松推薦用量成人60mg/d60mg/d；兒童兒童1-3mg /kg/d1-3mg /kg/d。第。第2 2、3 3周周減量減量50%50%，再過，再過4 4

20、周左右逐漸停周左右逐漸停藥（共藥（共7 7周）。激素使用并不周）。激素使用并不降低抗癆藥物在降低抗癆藥物在CSFCSF中的濃度。中的濃度。地塞米松地塞米松1020mg,1020mg,兒童兒童8mg.8mg.結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment） 并用激素并用激素45%45% 不用激素不用激素25%25% 期期 期期 并用激素并用激素4.9% 30%4.9% 30% 不用激素不用激素 11% 11% 60.9%60.9%結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療治療 醋氮酰胺減少醋氮酰胺減少CSFCSF分泌分泌 腰穿放液降低腰穿放液降低CSFCSF壓力療程壓力療程1 13W3W 腦室引流腦

21、室引流 治交通性腦積水治交通性腦積水 腦室分流腦室分流 治梗阻性腦積水治梗阻性腦積水 鏈霉素腦室注入：鏈霉素腦室注入：0.1/d 20.1/d 23 3周周 開顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者開顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療治療 透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射：透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射： 500 50010001000單位，每周一次。單位，每周一次。 腦脊液沖洗置換術(shù)腦脊液沖洗置換術(shù) CSF CSF蛋白蛋白3g/L3g/L者者 先放先放CSF5CSF510ml10ml 緩注緩注NS 5NS 510ml10ml 3 35 5遍為一次，每周遍為一次，每周3 34 4次次結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療治療 1.

22、1. 脫水劑：脫水劑：20%20%甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖 2. 2. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 3. 3. 利尿劑利尿劑 ： 速尿速尿結(jié)核性腦膜炎-并發(fā)癥治療治療 安定安定 0.2-0.3 mg/kg/ 0.2-0.3 mg/kg/次次 im im 或或 iviv 魯米那魯米那 8-10 mg/kg/ 8-10 mg/kg/次次 im im 1 1、稀釋性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥 2 2、腦性失鹽綜合征、腦性失鹽綜合征 3 3、低鉀血癥、低鉀血癥結(jié)核性腦膜炎-預(yù)后預(yù)后（PrognosisPrognosis） 1. 1. 抗結(jié)核治療的早晚抗結(jié)核治療的早晚 2. 2. 年齡年齡 3.

23、3. 抗結(jié)核治療是否正確抗結(jié)核治療是否正確 4. 4. 是否原發(fā)耐藥菌株感染是否原發(fā)耐藥菌株感染 5. 5. 與腦實質(zhì)損傷程度及有無與腦實質(zhì)損傷程度及有無腦腦 積水有關(guān)積水有關(guān)結(jié)核性腦膜炎-預(yù)后（預(yù)后（PrognosisPrognosis）決定預(yù)后的因素是治療開始的時機。決定預(yù)后的因素是治療開始的時機。一期死亡率及致殘率均低，一期死亡率及致殘率均低，三期三期50%50%患者死亡，患者死亡，20-30%20-30%遺留各遺留各種后遺癥如智能障礙、精神癥狀、種后遺癥如智能障礙、精神癥狀、癲癇、失明、失聽、眼外肌麻痹、癲癇、失明、失聽、眼外肌麻痹、偏癱。偏癱。20-48%20-48%結(jié)核性腦膜炎的患

24、者結(jié)核性腦膜炎的患者形成顱內(nèi)鈣化，通常于發(fā)病后形成顱內(nèi)鈣化，通常于發(fā)病后2-32-3年。年。結(jié)核性腦膜炎-治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn) （Criteria for RecoveryCriteria for Recovery） 總 結(jié) 發(fā)病機理（了解）發(fā)病機理（了解） 病理（了解）病理（了解） 臨床表現(xiàn)（重點、掌握）臨床表現(xiàn)（重點、掌握） 輔助檢查（重點、掌握）輔助檢查（重點、掌握） 診斷（重點、掌握）診斷（重點、掌握） 鑒別診斷（重點、掌握）鑒別診斷（重點、掌握） 治療（熟悉、掌握）治療（熟悉、掌握） 預(yù)后（了解）預(yù)后（了解） 治愈標(biāo)準(zhǔn)（熟悉、掌握）治愈標(biāo)準(zhǔn)（熟悉、掌握）結(jié)核性腦膜炎-病理（PathologyPathology）4. 腦血管腦血管 早期急性動脈炎早期急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞管腔閉塞 腦軟化腦軟化灶灶結(jié)核性腦膜炎-臨床表現(xiàn) (Clinical manifestations)(Clinical manifestations)分期：分期：一、早期（前驅(qū)期）一、早期（前驅(qū)期）1212周周 1. 1. 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 2. 2. 性格改變性格改變 3. 3. 其他其他 ： 頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐等等 此期腦脊液有改變此期腦脊液有改變結(jié)核性腦膜炎-治療治療（TreatmentTreatment） 1. 1. 治與不治，治與不治，