醫(yī)院不良事件根本原因分析模板

根本原因分析（RCA）報(bào)告主題：地點(diǎn)：發(fā)生日期：嚴(yán)重度判定及選擇理由：成員：一、事件描述（不良事件上報(bào)單上資料）：二、調(diào)查結(jié)果（時(shí)間表）日期/時(shí)間三、近端原因1、人為：2、設(shè)備：3、環(huán)境四、根本原因：（此欄用根因分析樹來展示，實(shí)在不會的用魚骨圖來展現(xiàn)）1、2、3、4、5、根因分析樹模板根因分析樹模板不良事件不良事件原因/影響（1-3）原因/影響（1-1）原因/影響（1-2）原因/影響（1-3）原因/影響（1-1）原因/影響（1-2）Andand原因/影響（1-3-1）原因/影響（1-2-2）原因/影響（1-2-1）原因/影響（1-1-1）原因/影響（1-3-1）原因/影響（1-2-2）原因/影響（1-2-1）原因/影響（1-1-1）原因/影響（1-3-1-1）原因/影響（1-2-2-1）原因/影響（1-2-2-2）原因/影響（1-2-1-1）原因/影響（1-1-1-2）原因/影響（1-1-1-1）原因/影響（1-3-1-1）原因/影響（1-2-2-1）原因/影響（1-2-2-2）原因/影響（1-2-1-1）原因/影響（1-1-1-2）原因/影響（1-1-1-1）五、改善行動(dòng)方案根本原因改善行動(dòng)成效評估部門與執(zhí)行完成日期事件調(diào)查表：時(shí)間序列表日期/時(shí)間事件/背景8:008:158:308:459:009:15患者在做什么家屬在做什么醫(yī)生在做什么護(hù)士在做什么正確的做法是（標(biāo)準(zhǔn)）差異根本原因分析常用的工具RCA程序建議厘清事情全貌事件時(shí)間表事情發(fā)生的近因時(shí)間序列表/流程圖根本原因探討原因樹/魚骨圖執(zhí)行行動(dòng)管制計(jì)劃表（行動(dòng)方案）根本原因分析參考常見錯(cuò)誤分類近端原因分類潛在可能原因1潛在可能原因2潛在可能原因2人錯(cuò)誤人失誤-可觀察干擾/中斷、疲勞、壓力、生氣、害怕工作性質(zhì)、工作環(huán)境、個(gè)人因素、病人因素、組織文化、團(tuán)隊(duì)因素、人力資源管理人疏忽-不可見人錯(cuò)誤錯(cuò)誤的訊息來源（溝通）團(tuán)隊(duì)溝通、信息系統(tǒng)、組織文化知識缺乏人員資質(zhì)醫(yī)院管理制度培訓(xùn)作業(yè)（課程設(shè)計(jì)、頻率、時(shí)間）資源與經(jīng)費(fèi)習(xí)慣性思考型態(tài)培訓(xùn)作業(yè)、個(gè)人因素、組織文化、工作設(shè)計(jì)設(shè)備錯(cuò)誤故障質(zhì)量問題采購流程、經(jīng)費(fèi)預(yù)算醫(yī)院管理、組織文化維修問題維修管理程序人力、人員資質(zhì)、監(jiān)督機(jī)制年限問題采購流程、經(jīng)費(fèi)預(yù)算醫(yī)院管理、組織文化不精準(zhǔn)原始設(shè)計(jì)采購流程醫(yī)院管理、組織文化未校正維修管理程序人力、人員資質(zhì)、監(jiān)督機(jī)制不適用采購流程、經(jīng)費(fèi)預(yù)算醫(yī)院管理、組織文化環(huán)境因素失誤可控制而未控