不動(dòng)桿菌流行及治療(林曉)

1、 不動(dòng)桿菌流行及治療 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 林曉林曉 不動(dòng)桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動(dòng)桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動(dòng)桿菌（A haemolyticus） 不動(dòng)桿菌為革蘭氏染色陰性、無(wú)芽孢、兩端鈍圓、散在或個(gè)別成雙排列、大小(0.61.0) m(1.01.6) m 的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。 臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見(jiàn)。 鮑曼不動(dòng)桿菌占鮑曼不動(dòng)桿菌占ICUICU院內(nèi)獲得性院內(nèi)獲得性肺炎病原菌的比肺炎病原菌的比例及對(duì)常用抗菌例及對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率藥物的耐藥率C

2、lin Infect Dis 2005: 41: 848-8542008年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布 細(xì)菌株數(shù) 細(xì)菌株數(shù)大腸埃希菌651226.58 莫拉菌屬1410.58 銅綠假單胞菌403416.47 摩根菌屬1360.56 克雷伯菌屬371715.17 志賀菌屬1300.53 不動(dòng)桿菌屬350814.32 產(chǎn)堿桿菌1080.44 腸桿菌屬14165.78 沙門(mén)菌屬990.40 嗜麥芽窄食單胞菌12745.20 羅爾斯頓菌屬670.27 流感嗜血桿菌8123.31 氣單胞菌屬660.27 變形桿菌屬6562.68 博特菌屬350.14 其他嗜血桿菌2140.87 普羅威登菌屬2

3、90.12 其他假單胞菌3441.40 奈瑟菌屬250.10 沙雷菌屬2711.11 多源菌屬200.08 檸檬酸桿菌屬2601.06 叢毛單胞菌140.06 伯克霍爾德菌屬2360.96 黃桿菌屬110.04 金桿菌屬1660.68 其他1990.81 合計(jì)24500100.0Multidrug-resistant A. baumannii (MDRAB) Resistance to 3 or more than 3 kinds of antibioticspantipseudomonal cephalosporinspantipseudomonal carbapenemsp-lactama

4、se inhibitor combinationspantipseudomonal fluoroquinolonespaminoglycosidesPandrug-resistant A. baumannii, PDRABlresistance to all antibiotics but polymycin and tigecyclineClin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81“XDR”： extreme drug resistance對(duì)抗綠膿的頭孢菌素對(duì)抗綠膿的頭孢菌素抗綠膿的碳青霉烯類(lèi)抗綠膿的碳青

5、霉烯類(lèi)-內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑內(nèi)酰胺抗生素復(fù)合制劑氟喹諾酮類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)替加環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素多粘菌素 3個(gè)克隆在英國(guó)全國(guó)廣泛流行6個(gè)主要克隆在6省市19家醫(yī)院播散(342株）我國(guó)不同城市間出現(xiàn)相同克隆 為什么鮑曼不動(dòng)桿菌會(huì)全球流行？n廣泛分布水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面n強(qiáng)大的環(huán)境生存能力和廣泛的耐藥性使其成為越來(lái)越重要的院感病原菌n近年，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）已經(jīng)在全球各地出現(xiàn)甚至造成了爆發(fā)性流行，并且伴隨著耐藥性的不斷增強(qiáng) 12強(qiáng)大的環(huán)境生存能力n20-3020-30環(huán)境下生長(zhǎng)良好，環(huán)境下生長(zhǎng)良好， 抵抗力強(qiáng)，抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面在干燥的物體表面

6、 鮑曼不動(dòng)桿菌可存活鮑曼不動(dòng)桿菌可存活2525天天 遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他革蘭陰性桿菌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他革蘭陰性桿菌 強(qiáng)大的耐藥基因獲得能力nAcinetobacter baylyi ADP1擁有比大腸桿菌感受態(tài)細(xì)胞強(qiáng)大100倍的捕獲外源DNA能力n錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)mutS 的缺失增加了部分不動(dòng)桿菌的突變頻率OXA carbapenemases in A. baumannii獲得性天然染色體介導(dǎo)OXA-51/69-likeOXA-23OXA-64OXA-24OXA-65OXA-25OXA-66OXA-26OXA-68OXA-40OXA-70OXA-58OXA-71OXA-78質(zhì)粒介導(dǎo)OXA-79OXA-23OXA

7、-80OXA-58OXA-82Perez F, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3471-84. 如何對(duì)付不動(dòng)桿菌呢？如何對(duì)付不動(dòng)桿菌呢？ 消毒劑分類(lèi)n季銨鹽類(lèi)：低效，抗性多；n雙胍類(lèi)：主要是醋酸氯己定，抗性普遍；n酚類(lèi)：酚可能造成環(huán)境污染，適用受限；n醛類(lèi)：主要在假單胞菌和腸桿菌科細(xì)菌有抗性報(bào)道 消毒劑分類(lèi)n鹵素類(lèi)：包括含氯消毒劑、含碘消毒劑和含溴消毒劑，對(duì)含碘消毒劑的抗性尚待確認(rèn)；n醇類(lèi)：常用消毒劑，抗性也有報(bào)道；n氧化劑類(lèi)：過(guò)氧乙酸、高錳酸鉀，是高效消毒劑；n其他：如金屬離子消毒劑，已較少使用未發(fā)現(xiàn)對(duì)消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素未

8、發(fā)現(xiàn)對(duì)消毒劑的抗性，也未發(fā)現(xiàn)抗生素耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系耐藥與消毒劑抗性之間的聯(lián)系n對(duì)目前使用消毒劑耐藥可能并不是目前鮑曼不動(dòng)感覺(jué)流行播散的最重要原因n消毒措施偏差所導(dǎo)致的濃度和暴露時(shí)間減少可能導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染的發(fā)生Contaminated surfaces increase cross-transmissionX X represents multi-drugs resistant pathogens culture positive sites無(wú)處不在！無(wú)處不在！Acinetobacter Transmission in the Hospital SettingnDirect or i

9、ndirect contactnContaminated hands of healthcare workersnAirborne transmission via aerosol production (e.g., hydrotherapy) may occurEnvironmental Contamination with AcinetobacternBed railsnBedside tablesnVentilatorsnInfusion pumpsnMattressesnPillowsnAir humidifersnPatient monitorsnX-ray view boxesnC

10、urtain railsnCurtainsnEquipment cartsnSinksnVentilator circuitsnFloor mops抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 ？??？！010203040506070809010094959698990001020304ImipenemCefopimeCefotazidimeceftriaxonecefotaximcefoperazone/sulbactamPiperacillin/TazobactamAmikacinGentamycinCipfloxacinTicarcillin/clavulanateSusceptiblity of A. ba

11、umannii: 1994-2004 (1874 isolates)Susceptibiligy(%)YearAntimicrobial Resistance among Acinetobacter sp., From ICUs 1986-2003010203040506070801986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004Proportion ResistantAmikacinCeftazidimeImipenem14.725.348.148.849.25759.261.562.364.566.969.292.50102030405060

12、708090100頭孢哌酮/舒巴坦米諾環(huán)素亞胺培南氨芐西林/舒巴坦美羅培南阿米卡星頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦慶大霉素環(huán)丙沙星頭孢噻肟頭孢西丁抗菌藥物抗菌藥物耐藥率（）耐藥率（）2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均48%，高于2007年。Major infections due to AcinetobacternVentilator-associated pneumonia nUrinary tractnBloodstream infection infectionnSe

13、condary meningitisnSkin/wound infectionsnEndocarditisn peritonitisnEndophthalmitisHow to treat infections caused by MDR A. baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline% ofinhibited isolates concentration of sulbactamg/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2

14、259.Activity of sulbactam to A. baumannii鮑曼不動(dòng)桿菌體外藥敏ampicillin/sulbactam to treat MDRAB infectionsbacteremia （13）pneumonia （12）Urinary infection（6）peritonitis （3）Wound infection（3）meningitis （2）sinusinfection（1）Effective%4675100100670100Levin et al. Int J Antimicrob Agents 2003;21:58-62CRAB治療-含舒巴坦制劑n

15、對(duì)不動(dòng)桿菌具有固有的抗菌活性.n根據(jù)體外藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇用藥.n降低感染死亡率.n國(guó)外報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重感染者,舒巴坦的推薦劑量為6g/d,甚至在12g/d時(shí)仍有較好的安全性,但在治療效果上與9g/d組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.Lancet Infect Dis 2008: 8: 751-762.Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.CRAB的治療的治療- -多黏菌素多黏菌素靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為靜脈應(yīng)用多黏菌素治療總有效率為57%80%.腎功能損害的發(fā)生率約為腎功能損害的發(fā)生率約為037%.霧化

16、吸入有助于減少全身用藥的副作用霧化吸入有助于減少全身用藥的副作用,并在并在 局部組織達(dá)到較高的藥物濃度局部組織達(dá)到較高的藥物濃度.仍需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究證實(shí)仍需進(jìn)一步臨床對(duì)照研究證實(shí).Clin Microbiol Rev 2008: 21: 538-582.High resistance to colistin of MDRAB from Korea Considering theincreasing use of colistin, independent but frequent emergence of colistin resistance inMDRAB is of great co

17、ncern.Kwan Soo Ko, JAC 2007,60:1163-7Young Kyoung Parka, DMID 2009, 64:43-51BIG BUG!BIG BUG! Colistin Good outcome to MDR AB infection，including: bacteremia、pneumonia、urinary tract infection、wound infection、 meningitisOnly 10.8 CRAB were resistant to colistin in China MainlandTigecycline: the saviou

18、r?n22 microbiological studies reporting data for 2384 Acinetobacter spp, 90% isolates (including MDR and CRAB) were susceptiblen42 severely ill patients, tigecycline therapy (combination with other antibiotics in 28 patients) was effective in 32 cases nIn 3 cases, resistance to tigecycline developed

19、 during treatment Drosos EK, et al. JAC, 2008, 62:44-45Tetracycline Susceptibility Testing in Isolates of Acinetobacte from a U.S. Military HospitalKevin S. Akers, AAC, 2009, acceptedSusceptibility of 73 IPM-I or R A. baumannii isolates to tigecyclineS:6 isolatesS:6 isolates（8.28.2），），I: 6 I: 6 isol

20、atesisolates（8.28.2），），R:61 R:61 isolatesisolates（83.683.6）S:19 isolatesS:19 isolates（44.244.2），），I:6 I:6 isolatesisolates（14.014.0），），R:18 R:18 isolatesisolates（41.941.9）替加環(huán)素對(duì)中國(guó)部分地區(qū)亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)替加環(huán)素對(duì)中國(guó)部分地區(qū)亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌體外抗菌活性差桿菌體外抗菌活性差I(lǐng)n vitro studiesAnimal modelsClinical experienceMP+SAMMP+SAMRIF+COIP+SAMIP+SAMCO+*RIF+SAMIP+TOBRIF+POIP+RIFRIF+CORIF+TOB/COIP+RIF+PORIF+SAMIP+POFEP+SAMCombinations of antibiotics demonstrating enhancedactivity against CRAB*: IP, MP, SAM, TZP, FEP, quinolones, aminoglycosidesFederico P, et al. Antimicrob Agents Chemother. AcceptedCombination therapyn