醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)2016

1、1醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理2概念v管理是指通過計劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)、控制及創(chuàng)新等手段，結(jié)合人力、物力、財力、信息、環(huán)境、時間這六要素，以其高效地達到組織目標(biāo)的過程。 v醫(yī)院管理學(xué)是管理學(xué)的一個分支學(xué)科，是研究醫(yī)院管理現(xiàn)象及其發(fā)展規(guī)律的科學(xué)，其目的是要提高醫(yī)院工作效率和效果。作為一門應(yīng)用科學(xué)，醫(yī)院管理學(xué)為醫(yī)院的管理實踐提供了理論指導(dǎo)，是衛(wèi)生管理專業(yè)學(xué)生一門十分重要的專業(yè)課程。 3基本概念基本概念質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)劣程度，它是滿足質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)劣程度，它是滿足規(guī)定規(guī)定和顧和顧客客潛在需要潛在需要的特征總和。它一般包含的特征總和。它一般包含3 3個層次的含義，個層

2、次的含義，規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量。規(guī)定質(zhì)量指產(chǎn)品和服務(wù)達到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)定質(zhì)量指產(chǎn)品和服務(wù)達到預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)；要求質(zhì)量指滿足顧客的要求；要求質(zhì)量指滿足顧客的要求；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的特性遠超出顧客的期望。魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品和服務(wù)的特性遠超出顧客的期望。4v醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。劣程度。包括：包括：特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。如診斷、治療、護理、特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。如診斷、治療、護理、康復(fù)、保健、預(yù)防等醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量?？祻?fù)、保健、預(yù)防等醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)。如營養(yǎng)、衛(wèi)生、生活服非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)。如營養(yǎng)、衛(wèi)生、生

3、活服務(wù)等非醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。務(wù)等非醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量。5v傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、安全性、有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實施自我評價和控制所能達到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。 6v狹義醫(yī)療質(zhì)量狹義醫(yī)療質(zhì)量是一個具體病例的醫(yī)療質(zhì)是一個具體病例的醫(yī)療質(zhì)量，也稱為傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量量，也稱為傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量診斷是否正確、全面、及時診斷是否正確、全面、及時治療是否有效、徹底、及時治療是否有效、徹底、及時療程長或短療程長或短是否存在院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因造成患是否存在院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因造成患者不應(yīng)有的損傷、痛苦和危害者不應(yīng)有的損傷、痛苦和危害7v廣義醫(yī)療質(zhì)

4、量廣義醫(yī)療質(zhì)量包括醫(yī)院服務(wù)的整體，應(yīng)具有技包括醫(yī)院服務(wù)的整體，應(yīng)具有技術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好、環(huán)境設(shè)施好、醫(yī)療消術(shù)水平高、服務(wù)態(tài)度好、環(huán)境設(shè)施好、醫(yī)療消費合理，得到社會及患者認(rèn)可的諸多方面，尤費合理，得到社會及患者認(rèn)可的諸多方面，尤其是涵蓋了其是涵蓋了工作效率的高、低工作效率的高、低費用的合理程度費用的合理程度 “大質(zhì)量大質(zhì)量”觀念觀念社會的滿意度社會的滿意度又稱又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院（醫(yī)療）服務(wù)質(zhì)量。8 醫(yī)療質(zhì)量的特性醫(yī)療質(zhì)量的特性 （1）醫(yī)療質(zhì)量是有形與無形的結(jié)合：設(shè)施設(shè)備以實物形態(tài)提供使用價值，而醫(yī)務(wù)人員勞動是無形的。 （2）醫(yī)療質(zhì)量構(gòu)成的綜合性：是由人員、設(shè)施設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品材

5、料物資、時間、環(huán)境等要素綜合構(gòu)成的。 （3）醫(yī)療質(zhì)量評價的一次性：即使病人對某次醫(yī)療服務(wù)評價較好，并不能保證同樣的服務(wù)在下一個患者也能獲好評。9 （4）醫(yī)療質(zhì)量的特殊性：醫(yī)療服務(wù)對象是人，直接關(guān)系到人的健康與生命安危，俗話說“人命關(guān)天”。 （5）醫(yī)療質(zhì)量對員工素質(zhì)的依賴性：由于員工要直接參與醫(yī)療服務(wù)這種產(chǎn)品的“生產(chǎn)”過程，因而，員工的技術(shù)水平、職業(yè)道德等素質(zhì)對醫(yī)療質(zhì)量有直接的影響。 （6）醫(yī)療質(zhì)量受醫(yī)患雙方感情融洽的影響：醫(yī)療對象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。在醫(yī)患之間對醫(yī)療信息占有不對稱的情況下，加強溝通，對提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的作用。10醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量管理

6、v醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療效果，即醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度。v醫(yī)療質(zhì)量管理就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的過程及規(guī)醫(yī)療質(zhì)量管理就是遵照醫(yī)療質(zhì)量形成的過程及規(guī)律，按層次實施對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進行有效律，按層次實施對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。的控制。v包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量以及醫(yī)療技包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量以及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的全方位系統(tǒng)化的質(zhì)量管理。11醫(yī)院質(zhì)量管理的基本觀點醫(yī)院質(zhì)量管理的基本觀點 根據(jù)全面質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所根據(jù)全面質(zhì)量管理的理論，結(jié)合醫(yī)院所面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院

7、面臨的衛(wèi)生改革的新環(huán)境、新要求，醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則和觀點是：質(zhì)量管理的基本原則和觀點是： 12v醫(yī)院質(zhì)量管理是首要管理職能醫(yī)院質(zhì)量管理是首要管理職能v質(zhì)量管理由最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)質(zhì)量管理由最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)v各級各部門管理者承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)各級各部門管理者承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)v每位職工參與影響醫(yī)療質(zhì)量每位職工參與影響醫(yī)療質(zhì)量v可持續(xù)質(zhì)量管理可持續(xù)質(zhì)量管理v質(zhì)量管理永無止境質(zhì)量管理永無止境13 醫(yī)院質(zhì)量管理重要性醫(yī)院質(zhì)量管理重要性v1、以病人為中心、以質(zhì)量為核心是辦院宗旨；、以病人為中心、以質(zhì)量為核心是辦院宗旨；v2、醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)

8、院管理永恒的主題；量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒的主題；v3、醫(yī)療市場競爭必須強化醫(yī)療質(zhì)量管理；、醫(yī)療市場競爭必須強化醫(yī)療質(zhì)量管理；v4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。14v隨著我國醫(yī)療改革的發(fā)展和深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療需求的已發(fā)生了較大的變化。醫(yī)療質(zhì)量不僅是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的核心，而且是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量已成為醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、技術(shù)服務(wù)水平、設(shè)施環(huán)境條件、醫(yī)療費用高低、管理水平的綜合體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。在國外，由于醫(yī)療質(zhì)量管理缺陷所導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率，美國是4，英國是10，澳大利亞是16.6。歐洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查

9、委員會2000年估計，每10個患者就有1個患者遭受可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果。所以，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院面臨的首要任務(wù)。 15v醫(yī)療質(zhì)量管理具有以下特點：1. 敏感性 ：由于醫(yī)療質(zhì)量管理是以事后檢查為主要手段的管理方法，所以醫(yī)務(wù)人員容易產(chǎn)生回避與抵觸情緒；病人因為缺乏醫(yī)療服務(wù)知識、盲目擔(dān)心醫(yī)院診治不周，引起不必要的糾紛，亦會對此產(chǎn)生敏感。2. 復(fù)雜性 ：由于不同病種、病情及醫(yī)療技術(shù)本身的復(fù)雜性給質(zhì)量分析判定及管理造成難度，提示質(zhì)量管理需要高度的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。3. 自主性 ：醫(yī)療服務(wù)的對象是人，不同于一般產(chǎn)品、 標(biāo)準(zhǔn)化程度、控制程度有限。醫(yī)療人員的主觀

10、能動性，自主的質(zhì)量意識和水平難以統(tǒng)一。16主要內(nèi)容Main component 醫(yī)療質(zhì)量管理組織1 1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進2 217一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織18 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。和醫(yī)療安全工作?？浦魅慰浦魅稳尕?fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持

11、續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。19l 有健全的質(zhì)量管理體系：院長是第一責(zé)任人 醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。l 院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院院長負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案進方案，確定全院與各科室，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 20 醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織（六個委員會），包醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織（六個委員會），包括醫(yī)療

12、質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。管理活動過程，為院長決策提供支持。21 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，

13、及時療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。機制。22l 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。 1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。3.有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。 4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄。5.對科室質(zhì)量與安全進行定對科室質(zhì)量與安全進行定期檢

14、查，并召開會議，提出改進措施。期檢查，并召開會議，提出改進措施。6.對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析。資料收集和分析。7.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。23l科室質(zhì)量與安全管理組織應(yīng)建立的登記本：1.1.科室質(zhì)量管理記錄本；科室質(zhì)量管理記錄本；2.2.會診記錄本；會診記錄本；3.3.疑難病例討論記錄本；疑難病例討論記錄本；4.4.死亡病例討論記錄本；死亡病例討論記錄本；5.5.不良事件（差錯事故）記錄本；不良事件（差錯事故）記錄本；6.6.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。7.7.上級醫(yī)師查房記錄本上級醫(yī)

15、師查房記錄本 8.8.急危重癥搶救記錄本急危重癥搶救記錄本 另外還有交接班記錄本、轉(zhuǎn)科交接記錄本、門診或住院另外還有交接班記錄本、轉(zhuǎn)科交接記錄本、門診或住院病人登記本、回訪登記本、危急值處理記錄本、傳染病報病人登記本、回訪登記本、危急值處理記錄本、傳染病報告登記本、消毒登記本、科室例會記錄本、外出學(xué)習(xí)進修告登記本、消毒登記本、科室例會記錄本、外出學(xué)習(xí)進修培訓(xùn)記錄本、轉(zhuǎn)診登記本培訓(xùn)記錄本、轉(zhuǎn)診登記本以上每個月檢查一次，有記錄、評價分析、改進措施以上每個月檢查一次，有記錄、評價分析、改進措施24二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進25 一、醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則1 1、病人至上，質(zhì)量第

16、一，費用合理原則。、病人至上，質(zhì)量第一，費用合理原則。2 2、預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則。、預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則。3 3、系統(tǒng)管理的原則、系統(tǒng)管理的原則 強調(diào)全過程、全部門和全員的質(zhì)量管理。強調(diào)全過程、全部門和全員的質(zhì)量管理。4 4、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。、標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)化的原則。5 5、科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則。、科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則。26現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理傳統(tǒng)醫(yī)院質(zhì)量管理傳統(tǒng)醫(yī)院質(zhì)量管理管理思想管理思想全面質(zhì)量經(jīng)營全面質(zhì)量經(jīng)營以病人為中心以病人為中心臨床質(zhì)量管理臨床質(zhì)量管理以疾病為中心以疾病為中心管理觀念管理觀念開放性、人本性管理開放性、人本性管理封閉性、訓(xùn)誡

17、性管理封閉性、訓(xùn)誡性管理管理方法管理方法全程控制、動態(tài)管理、全程控制、動態(tài)管理、目標(biāo)管理和主動管理目標(biāo)管理和主動管理事后控制、靜態(tài)管理、事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動管理檢查管理和被動管理管理內(nèi)容管理內(nèi)容以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺陷的高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管陷的高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管理的最新內(nèi)容要求理的最新內(nèi)容要求階段性、片面性，醫(yī)療階段性、片面性，醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計分析和評價指標(biāo)的統(tǒng)計分析和評價二、不同醫(yī)院質(zhì)量管理理念區(qū)別二、不同醫(yī)院質(zhì)量管理理念區(qū)別27三、醫(yī)療質(zhì)量管理方法三、醫(yī)療質(zhì)量管理方法 1、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計管理、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計管理 2、全面質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理 3、PDCA循環(huán)循環(huán) 4、

18、三級質(zhì)量管理、三級質(zhì)量管理281、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計管理、醫(yī)療指標(biāo)統(tǒng)計管理 統(tǒng)計指標(biāo)的內(nèi)容：統(tǒng)計指標(biāo)的內(nèi)容：臨床資料臨床資料醫(yī)技資料醫(yī)技資料經(jīng)濟收支資料經(jīng)濟收支資料其他資料其他資料292、全面質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理內(nèi)容：內(nèi)容：v全面質(zhì)量管理組織：高層、中層、基層全面質(zhì)量管理組織：高層、中層、基層v質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化v全面質(zhì)量管理的范圍：人員素質(zhì)、技術(shù)管理、?？瀑|(zhì)全面質(zhì)量管理的范圍：人員素質(zhì)、技術(shù)管理、?？瀑|(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量。量、服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境質(zhì)量。v一切用數(shù)據(jù)說話一切用數(shù)據(jù)說話v連續(xù)不斷的質(zhì)量改進連續(xù)不斷的質(zhì)量改進303、PDCA循環(huán)循環(huán) 醫(yī)療質(zhì)量管理實際上是一個不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn)

19、、衡量成醫(yī)療質(zhì)量管理實際上是一個不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn)、衡量成效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改效、糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程，每循環(huán)一次，質(zhì)量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的循環(huán)法，進，永無止境。由美國人戴明提出的循環(huán)法，反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律，是反饋原理在質(zhì)量管理中的應(yīng)用。量管理中的應(yīng)用。v是英語是英語Plan（計劃計劃）、）、Do（執(zhí)行執(zhí)行）、）、Check（檢查檢查）、）、Action（處理處理）個詞的縮寫。）個詞的縮寫。 循環(huán)法大體上分為四個階段。循環(huán)法大體上分為四個階段。處理APCD計劃檢查實施31v一是計劃階段：一

20、是計劃階段：分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，確定影響分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，確定影響質(zhì)量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預(yù)期其效果。質(zhì)量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預(yù)期其效果。v二是執(zhí)行階段：二是執(zhí)行階段：執(zhí)行計劃，按照計劃要求認(rèn)真組織實施。執(zhí)行計劃，按照計劃要求認(rèn)真組織實施。v三是檢查階段：三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結(jié)果，分析對比實際檢查計劃的執(zhí)行情況和結(jié)果，分析對比實際達到的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果之間的差異。達到的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果之間的差異。v四是總結(jié)處理階段：四是總結(jié)處理階段：根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)，把經(jīng)驗納入有根據(jù)檢查結(jié)果進行總結(jié)，把經(jīng)驗納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度和規(guī)定之中，以

21、便鞏固和提高質(zhì)量；把沒有解關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、制度和規(guī)定之中，以便鞏固和提高質(zhì)量；把沒有解決的質(zhì)量問題作為新的質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入下一次循環(huán)。決的質(zhì)量問題作為新的質(zhì)量問題，轉(zhuǎn)入下一次循環(huán)。324、三級質(zhì)量管理、三級質(zhì)量管理v三級質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量三級質(zhì)量管理就是按照基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級層次對構(gòu)成醫(yī)療（過程質(zhì)量）、終末質(zhì)量三級層次對構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。質(zhì)量的環(huán)節(jié)進行有效的控制。33v指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質(zhì)量管理，包括人指滿足醫(yī)療工作需求的各要素所進行的質(zhì)量管理，包括人員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個方面。員、技術(shù)、設(shè)備、物資和信息五個方面。是管理的

22、重點，是管理的重點，它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。是決策層是決策層的管理。的管理。人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)的合理配備人員：素質(zhì)、數(shù)量、結(jié)構(gòu)的合理配備技術(shù)：質(zhì)量評估、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核技術(shù)：質(zhì)量評估、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核物資（設(shè)備、藥品）：合理購置、保證供應(yīng)、物資（設(shè)備、藥品）：合理購置、保證供應(yīng)、規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評價，并不斷完善、督促糾正規(guī)章制度：規(guī)范行為、規(guī)范質(zhì)量評價，并不斷完善、督促糾正時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率34v指對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理，包括從指對各環(huán)節(jié)的具體工作實

23、踐所進行的質(zhì)量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。環(huán)節(jié)的管理。是全員管理。臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開斷、治療和護理工作展開醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復(fù)雜，由于業(yè)務(wù)性質(zhì)各異，質(zhì)量要求多有醫(yī)技科室醫(yī)療過程較復(fù)雜，由于業(yè)務(wù)性質(zhì)各異，質(zhì)量要求多有其特點，管理一般應(yīng)由同行專家監(jiān)控、檢查、評價其特點，管理一般應(yīng)由同行專家監(jiān)控、檢查、評價門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門

24、環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大35 即工序質(zhì)量管理。即工序質(zhì)量管理。醫(yī)療服醫(yī)療服務(wù)的全過程由一系列的務(wù)的全過程由一系列的服務(wù)環(huán)節(jié)組成，醫(yī)療服服務(wù)環(huán)節(jié)組成，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由這些服務(wù)質(zhì)務(wù)質(zhì)量是由這些服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)所形成。量環(huán)節(jié)所形成。急診服急診服務(wù)環(huán)務(wù)環(huán)住院服住院服務(wù)環(huán)務(wù)環(huán)醫(yī)技科醫(yī)技科服務(wù)環(huán)服務(wù)環(huán)門診服門診服務(wù)務(wù) 環(huán)環(huán)行政后勤服務(wù)行政后勤服務(wù)保障機制環(huán)保障機制環(huán)醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)環(huán)醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)環(huán)36v臨床醫(yī)療科室臨床醫(yī)療科室的工作流程與內(nèi)容基本相同，都的工作流程與內(nèi)容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治

25、療和護理工作展開是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開 如一個診斷過程可以分解為：望、聞、問、切（包如一個診斷過程可以分解為：望、聞、問、切（包括西醫(yī)體檢手段）、實驗室檢查、分析與診斷括西醫(yī)體檢手段）、實驗室檢查、分析與診斷臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過病歷質(zhì)量反映，檢查評價醫(yī)臨床醫(yī)療質(zhì)量主要通過病歷質(zhì)量反映，檢查評價醫(yī)療質(zhì)量主要應(yīng)以病歷為依據(jù)。故把好病歷質(zhì)量關(guān)是療質(zhì)量主要應(yīng)以病歷為依據(jù)。故把好病歷質(zhì)量關(guān)是提高醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。提高醫(yī)療質(zhì)量，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。37v門急診醫(yī)療門急診醫(yī)療的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、的就醫(yī)流程以及部門環(huán)節(jié)較多，包括掛號、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或

26、治療、收費，內(nèi)容繁雜、候診、就醫(yī)、檢查、取藥或治療、收費，內(nèi)容繁雜、管理難度較大，門急診質(zhì)量管理主要抓好：管理難度較大，門急診質(zhì)量管理主要抓好：醫(yī)療文件書寫醫(yī)療文件書寫服務(wù)質(zhì)量（服務(wù)熱情、語言文明、行為規(guī)范、設(shè)施完善服務(wù)質(zhì)量（服務(wù)熱情、語言文明、行為規(guī)范、設(shè)施完善）環(huán)境質(zhì)量（面積保證、安靜安全、路標(biāo)醒目、建筑悅目環(huán)境質(zhì)量（面積保證、安靜安全、路標(biāo)醒目、建筑悅目）患者滿意度評價患者滿意度評價缺陷防范缺陷防范完善并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度完善并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度38終末質(zhì)量管理終末質(zhì)量管理 成果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院結(jié)成果質(zhì)量管理。是對醫(yī)院結(jié)構(gòu)與運行最終質(zhì)量的測定，構(gòu)與運行最終質(zhì)量的測定，包括病人滿意度、再住院

27、率、包括病人滿意度、再住院率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、發(fā)病率、死亡率、剖宮產(chǎn)率、病人的候診時間等。病人的候診時間等。多多 個個 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié) 質(zhì)質(zhì) 量量以以系系列列指指標(biāo)標(biāo)評評價價終末質(zhì)量終末質(zhì)量39提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進行質(zhì)量控制、病歷管理、管理的最高組織，進行質(zhì)量控制、病歷管理、護理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)護理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實，工作總結(jié)。相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實，工

28、作總結(jié)。40 （2 2） 科室質(zhì)量管理組：科室質(zhì)量管理組：由科主任、護士由科主任、護士長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及長及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實。有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實。（3 3） 建立院行政查房：建立院行政查房：對各部門進行認(rèn)對各部門進行認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)、及時解決。真檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)、及時解決。（4 4）建立行政總值班制度：）建立行政總值班制度：職能科室人職能科室人員參加。負(fù)責(zé)非上班時間日常工作與緊急員參加。負(fù)責(zé)非上班時間日常工作與緊急工作處理。工作處理。412、抓規(guī)章制度建設(shè)和落實、抓規(guī)章制度建設(shè)和落實根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)

29、范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。 42核心制度 核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診核心制度是確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，規(guī)范診療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也療行為，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動中必須遵守的工作規(guī)則。 43十四項核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度 死亡病例討論制度術(shù)前討論制度 會診制度危重患者搶救制度 病歷書寫制度交接班制度 分級護

30、理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 手術(shù)分級管理制度臨床輸血管理制度 查對制度443、規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)、落實重點監(jiān)控 （1）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。 建立質(zhì)量管理考評體系，制定出一套科學(xué)、建立質(zhì)量管理考評體系，制定出一套科學(xué)、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、符合實際的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、符合實際的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理的效果系，直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量管理的效果 45（2）有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管

31、理標(biāo)準(zhǔn)與措施。與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）46（3）有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（4）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩捏w制，）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。陷，不隱瞞和漏報。（5）落實患者安全目標(biāo)）落實患者安全目標(biāo)47患者十大安全目標(biāo) 1.1.確立查對制度，識別患者身份；確立查對制度，識別患者身份； 2.2.確立在特

32、殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟；確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟； 3.3.確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤； 4.4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求； 5.5.加強特殊藥物的管理，提高用藥安全；加強特殊藥物的管理，提高用藥安全； 6.臨床臨床“危急值危急值”報告制度；報告制度； 7.防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 9.妥善處

33、理醫(yī)療安全（不良）事件；妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件； 10.患者參與醫(yī)療安全?；颊邊⑴c醫(yī)療安全。48 4、抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè)、抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè) (1)加強質(zhì)量教育，保證醫(yī)療質(zhì)量。定期進行全員醫(yī)療質(zhì)加強質(zhì)量教育，保證醫(yī)療質(zhì)量。定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。 (2)要加強法制觀念，學(xué)習(xí)法律知識和醫(yī)療事故處理條要加強法制觀念，學(xué)習(xí)法律知識和醫(yī)療事故處理條例，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防范與處理，增強自我保護能力。例，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防范與處理，增強

34、自我保護能力。 (3)醫(yī)務(wù)科定期進行醫(yī)療質(zhì)量情況通報，分析原因，目的醫(yī)務(wù)科定期進行醫(yī)療質(zhì)量情況通報，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。 (4)堅持堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化，強化“基基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核；培訓(xùn)與考核；49 5 5、規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量。、規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量。 病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一個方面，也是處理醫(yī)療糾也是醫(yī)院總體水平的一個方面，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。紛的法律依據(jù)。 規(guī)范病歷書寫。認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，規(guī)范病歷書寫。認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，提