示范文本機動車安全技術(shù)經(jīng)驗機構(gòu)資質(zhì)認定計量認證申請書

1、表3：實驗室資質(zhì)認定申請書實驗室名稱（蓋章）：××機動車安全性能檢測站主管部門名稱（蓋章）：申 請 日 期：二九年六月二十日國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填 表 須 知1用墨筆填寫或計算機打印，字跡要清楚。2填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同正頁編為第 頁，共 頁。3“主管部門”是指實驗室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部門的此項不填）。4本申請書所選“”內(nèi)劃“”5本申請書須經(jīng)實驗室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6本申請書適用與首次、復(fù)查和擴項評審的申請。1.實驗室概況1.1 實驗室名稱：××機動車安全性能檢測站地址：××市

2、××路×號郵編：530011 傳真E-mail：聯(lián)絡(luò)人：××× 職務(wù)：技術(shù)負責(zé)人電話機：1.2 所屬法人單位名稱（若實驗室是法人單位的此項不填）：地址：郵編： 傳真： E-mail負責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.3 主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址：郵編： 傳真： E-mail負責(zé)人： 職務(wù)： 電話：1.4 實驗室設(shè)施特點：固定R臨時 可移動 多場所1.5 法人類別1.5.1獨立法人實驗室社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人R 其他1.5.2實驗室所屬法人（非獨立法人實驗室填此項

3、）社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他2.申請類型及證書狀況2.1計量認證首次R 擴項 復(fù)查 其他2.2計量認證授權(quán)首次 擴項 復(fù)查 其他2.3計量認證驗收首次 擴項 復(fù)查 其他2.4 獲取證書情況：計量認證證書編號： 證書有效截止日：授權(quán)證書編號： 證書有效截止日：驗收證書編號： 證書有效截止日：3.申請資質(zhì)認定的專業(yè)類別：機動車輛安全技術(shù)性能檢測4.實驗室資源：4.1實驗室總?cè)藬?shù)：15名高級專業(yè)技術(shù)職稱1名，占7；中級專業(yè)技術(shù)職稱2名，占13；初級專業(yè)技術(shù)職稱5名，占33；其他7名，占574.2實驗室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：135萬元； 儀器設(shè)備總數(shù)：9臺（套） 產(chǎn)權(quán)狀況： 自有R 100

4、% 租用 % 合資 % 4.3實驗室總面積 12000m2檢測室面積：720m2 溫恒面積： 60 m2 戶外檢驗場地面積：4000 m24.4多場所名稱地點（適用時）：5.附表：附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2：授權(quán)簽字人申請表附表3：組織機構(gòu)框圖附表4：實驗室人員一覽表附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表6.隨申請書提交的附件：6.1典型檢測報告（2份） 6.2質(zhì)量手冊（1份） 6.3程序文件（1套） 6.4其它證明文件：6.4.1獨立法人實驗室：法人地位證明文件（首次） 6.4.2非獨立法人實驗室：所屬法人單位法律地位證明文件 法人授權(quán)文件 實

5、驗室設(shè)立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場所證明文件(適用時) 6.4.4檢測/校準設(shè)備獨立調(diào)配的證明文件 （適用時） 6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動關(guān)系證明 （適用時） 6.4.6管理體系內(nèi)審、管理評審記錄 6.4.7從事特殊檢測/校準人員資質(zhì)證明（適用時） RRRRRR7.希望評審時間：2009年10月26日8.實驗室聲明：8.1本實驗室遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國標準化法、中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法、中華人民共和國認證認可條例、實驗室和檢查機構(gòu)資質(zhì)認定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2經(jīng)對照實驗室資質(zhì)認定評審準則及相關(guān)規(guī)定，本實驗室滿足實驗室資質(zhì)認定評

6、審準則就及相關(guān)規(guī)定要求。8.3本實驗室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實信息。8.4本實驗室按規(guī)定交納資質(zhì)認定所需費用。實驗室法定代表人簽名： ××× 日期：二九年六月二十日實驗室被授權(quán)人簽名： 日期：（非法人實驗室填此項）附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表工作場所：××市××路×號 第1頁 共1頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù) 檢測標準（方法）名稱及編號（含年號）限制范圍或說明序號名稱一汽車前照燈1發(fā)光強度GB 7258-2004機動車運行安全技術(shù)條件GB21861-2008機動車安全檢驗項目和方法2近光偏差3遠光偏差二

7、汽車噪聲4喇叭聲級三汽車制動性能5輪（軸）重6車輪阻滯力7輪（軸）制動力8制動力平衡9整車制動力10駐車制動力四汽車轉(zhuǎn)向操縱性11側(cè)滑量五汽車車速表12車速表示值誤差六汽車整車裝備及外觀13外觀檢查14底盤動態(tài)檢查15地溝檢查七汽車排氣污染物16汽油車CO含量18285-2005點燃式發(fā)動機汽車排氣污染排放限值及測量方法GB3847車用壓燃式發(fā)動機和壓燃式發(fā)動機汽車排氣煙度排放限值及測量方法GB 7258-2004機動車運行安全技術(shù)條件GB21861-2008機動車安全檢驗項目和方法雙怠速法17汽油車HC含量18汽油車CO2含量19汽油車O2含量20汽油車NO含量21過量空氣系數(shù)（）的數(shù)值22

8、柴油車煙度濾紙煙度法23柴油車光吸收系數(shù)不透光煙度法注：“檢測產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；具備檢測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；申請資質(zhì)認定的檢測能力，依據(jù)標準一般為國家、行業(yè)、地方標準，其他標準或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；“限制范圍或說明”指對采用的標準、方法、量程、客戶等的限制。多場所的實驗室，應(yīng)按地點分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號姓 名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正 體簽 名01××

9、×站長/工程師本站機動車安全檢測報告單機構(gòu)負責(zé)人簽名： 附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實驗室名稱：××機動車安全性能檢測站 姓 名： ××× 性 別： 男 出生年月： 1955.5 職 務(wù)： 站長 職 稱： 工程師 文化程度： 大專 部門： 電話： 4567891 傳真： 4567891 電子郵件： 申請簽字的領(lǐng)域： 機動車安全技術(shù)性能檢測 何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 2002年畢業(yè)于××大學(xué)內(nèi)燃機專業(yè)；1981年獲中級工程師職稱，1989年獲機動車安全性能檢測上崗證。 工作經(jīng)歷及從事實驗室工作的經(jīng)歷：

10、 1968年1月至1986年1月在××機動車安全性能檢測站工作至今。 申請人簽字： 相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：組 織 機 構(gòu) 框 圖××機動車安全性能檢測站廣西機動車輛牌照證件制作印刷中心車輛檢測負責(zé)人：張錫欽副站長：韋蒲連質(zhì)量負責(zé)人：張錫欽技術(shù)負責(zé)人：戰(zhàn)建元總檢微機管理員資料檔案管理員儀器設(shè)備管理員授權(quán)簽字人質(zhì)量監(jiān)督員內(nèi)審員樣品接收員計量管理員洗車員檢驗員引車員登錄員外檢員會計出納員收費員保安員注：獨立法人的畫出本實驗室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；非獨立法人的畫出本實驗室在母體法人中所處位置，表明實驗室

11、的內(nèi)、外部關(guān)系；直接（屬行政）關(guān)系用實線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；有獨立帳號的，請在此頁的空白處加蓋有本實驗室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表4： 實驗室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注1×××男48大專工程師經(jīng)濟法10站長/質(zhì)量負責(zé)人27合同工2×××男41大學(xué)本科高級工程師內(nèi)燃機12技術(shù)負責(zé)人/授權(quán)簽字人25合同工3×××男33高中技術(shù)員10檢測員/引車員/外檢員6合同工4×××男57高中技術(shù)員5檢

12、測員/引車員/外檢員/質(zhì)量監(jiān)督員5合同工5×××女30本科助理工程師英語3電腦登錄員/資料管理員/統(tǒng)計員/內(nèi)審員/質(zhì)量監(jiān)督員3合同工6×××女30大專技術(shù)員財會3電腦登錄員/資料管理員/統(tǒng)計員3合同工7×××女34大專技術(shù)員會計11電腦登錄員/資料管理員/統(tǒng)計員3合同工8×××男22中專技術(shù)員電工3儀器設(shè)備管理員/計量管理員/電腦登錄員3合同工9×××男36高中10檢測員/引車員/外檢員6合同工10×××男35高中8

13、檢測員/引車員/外檢員5合同工 第1頁，共2頁附表4： 實驗室人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門崗 位本崗位年 限備注11×××男53高中3檢測員/引車員/外檢員6合同工12×××男43高中3檢測員/引車員/外檢員8合同工13×××男51高中10檢測員/引車員/外檢員8合同工14×××女29大專技術(shù)員計算機機信息管理8電腦登錄員3合同工15×××女32大專技術(shù)員會計5收費員2合同工 第2頁，共2頁附表4：儀器

14、設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址：××市××路×號第 1頁，共3頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標準條款/檢測細則編號儀器設(shè)備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱一汽車前照燈1發(fā)光強度GB7258-2004機動車運行安全技術(shù)條件GA468-2004機動車安全檢驗項目和方法汽車前照燈檢測儀/NHD-6101發(fā)光強度：0-60000cd垂直方向：上1°30-下3°水平方向：左3°-右3°光強度：±12%遠光：±15近光：±15

15、檢定2近光偏差3遠光偏差二汽車噪聲4喇叭聲級數(shù)字式聲級計/HY114A（35-130）dB2型檢定三汽車制動性能5輪（軸）重軸重儀/DZ-C軸重：0-10000kg±2%-±5%檢定6車輪阻滯力汽車制動檢驗臺/ZD10000D0-10000kg±3%檢定7輪（軸）制動力8制動力平衡9整車制動力10駐車制動力四汽車轉(zhuǎn)向操縱性11側(cè)滑量汽車側(cè)滑檢驗臺/CH-10000±10m/km±0.2檢定五汽車車速表12車速表示值誤差汽車速度檢驗臺/CS-10C0-120km/h±1.0%F.S檢定注：申請時，該表的前五列與申請書附表1對應(yīng)，為了簡化

16、此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫。序號可以不連續(xù)。 溯源方式填寫：檢定、校準、自校準等；多場所的實驗室，按地點分別填寫本表。附表5：儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址：××市××路×號第 2頁，共3頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標準條款/檢測細則編號儀器設(shè)備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱六汽車整車裝備及外觀13外觀檢查GB7258-2004機動車運行安全技術(shù)條件GB21861-2008機動車安全檢驗項目和方法14底盤動態(tài)檢查15地溝檢查七汽車排氣污染物16汽油車CO含量18285-

17、2005點燃式發(fā)動機汽車排氣污染排放限值及測量方法GB3847車用壓燃式發(fā)動機和壓燃式發(fā)動機汽車排氣煙度排放限值及測量方法GB 7258-2004機動車運行安全技術(shù)條件GB21861-2008機動車安全檢驗項目和方法廢氣分析儀/NHA-401ACO:0-10%volHC:0-10000ppm±5%檢定17汽油車HC含量±5%18汽油車CO2含量±5%19汽油車O2含量±5%20汽油車NO含量±4%21柴油車煙度全自動煙度儀/YD-10-10Rb示值誤差:±3%F·S檢定22柴油車光吸收系數(shù)不透光度計/NHT-60-16.0m-1±2.0%檢定注：申請時，該表的前五列與申請書附表1對應(yīng)，為了簡化此表的填寫，參數(shù)相同的不重復(fù)填寫。序號可以不連續(xù)。 溯源方式填寫：檢定、校準、自校準等；多場所的實驗室，按地點分別填寫本表。儀器設(shè)備（標準物質(zhì)）配置一覽表實驗室地址：××市××路×號第 3頁，共3頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項目/參數(shù)標準條款/檢測細則編號儀器設(shè)備名稱、型號/規(guī)格技術(shù)指標溯源方式有效截止日期備注測量范圍準確度等級/不確定度序號名稱八外觀檢驗23內(nèi)徑百分表GB7258-2004機動車運行安全技術(shù)條件GB21861-2008機動車安全檢驗項目和