缺血性卒中急性期治療

1、缺血性卒中的急性期治療缺血性卒中的急性期治療宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科o 隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活隨著我國社會老齡化的到來和人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和生活節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是節(jié)奏的加快，威脅人們健康主要疾病的血管疾病，特別是腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管疾病中腦血疾病呈明顯的上升趨勢。缺血性卒中在腦血管疾病中占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了占有重要的位置，它越來越被人們重視，治療方法也有了長足的發(fā)展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個(gè)臨床研長足的發(fā)展。急性腦梗死溶栓治療國際上已有多個(gè)臨床研究對其療效和安全性進(jìn)行了評

2、價(jià)，究對其療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)，NINDS NINDS 、ECASS-ECASS-、ATLANTIS ATLANTIS 、IST3IST3等一系列大規(guī)模隨機(jī)對照研究以及匯總分等一系列大規(guī)模隨機(jī)對照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療的時(shí)間窗（析都在靜脈溶栓治療的時(shí)間窗（3h3h內(nèi)、內(nèi)、6h6h內(nèi)、內(nèi)、3-4.5h3-4.5h） 、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益的探索，療效和安全性得到了充分的肯定，得到了充分的肯定，溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。溶栓效果不容質(zhì)疑，關(guān)注度極高。前言前言o 在歐美（在歐美（ESO執(zhí)委會、執(zhí)委會、AHA、ASA聯(lián)盟）腦血

3、管病指南中聯(lián)盟）腦血管病指南中明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病明確指出：不能完成急診溶栓的醫(yī)院不能收治腦血管病病人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。人，收治腦血管病病人的醫(yī)院必須能完成溶栓技術(shù)項(xiàng)目。我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會也明確提出：急性腦梗死病我國中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會也明確提出：急性腦梗死病人在溶栓時(shí)間窗內(nèi)就醫(yī)，人在溶栓時(shí)間窗內(nèi)就醫(yī)，醫(yī)療單位必須書面告之醫(yī)療單位必須書面告之病人或家病人或家屬急診溶栓治療的屬急診溶栓治療的必要性必要性，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，而且在美國只要符合適應(yīng)癥，無需家屬簽字。無需家屬簽字。 前言前言缺血性腦卒中溶栓治療的發(fā)展缺血性腦

4、卒中溶栓治療的發(fā)展o 1995年年NINDS證實(shí)證實(shí)rt-PA對急性腦梗死對急性腦梗死發(fā)病發(fā)病3小時(shí)小時(shí)內(nèi)療效內(nèi)療效及安全性及安全性o 1996年中國開始尿激酶對發(fā)病年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓進(jìn)行開放性研究進(jìn)行開放性研究o 1998年中國開始尿激酶對發(fā)病年中國開始尿激酶對發(fā)病6小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓小時(shí)內(nèi)急性腦梗死溶栓隨機(jī)、雙盲、對照研究，證實(shí)隨機(jī)、雙盲、對照研究，證實(shí)尿激酶溶栓相對安全、有尿激酶溶栓相對安全、有效。效。o 2004年國內(nèi)年國內(nèi)rt-PA用于臨床用于臨床（相隔（相隔9年）年）o 2008年年ECASS證實(shí)證實(shí)4.5小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)溶栓有效性，歷經(jīng)

5、溶栓有效性，歷經(jīng)13年年，使溶栓時(shí)間窗提高了，使溶栓時(shí)間窗提高了1.5小時(shí)。小時(shí)。我國缺血性腦卒中溶栓治療的現(xiàn)狀我國缺血性腦卒中溶栓治療的現(xiàn)狀o 只有只有16%的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病的急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院到醫(yī)院 - 院前延誤（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字）院前延誤（四個(gè)較大卒中登記中心數(shù)字）o 只有只有1.3%患者接受靜脈患者接受靜脈rt-PA溶栓治療溶栓治療-院內(nèi)延誤院內(nèi)延誤o 從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長于美國或加拿大從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間顯著長于美國或加拿大缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷是否適合溶栓是否適合溶栓發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間出血？缺

6、血？出血？缺血？是否是卒中是否是卒中缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷是否是是否是卒中卒中Facial Weakness (面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Tell 120or999（呼叫救護(hù)車）FAST缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷出血？出血？缺血？缺血？缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷發(fā)病發(fā)病時(shí)間時(shí)間發(fā)病時(shí)間發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來正是患者最后看起來正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間腦血流與缺血損

7、傷的關(guān)系腦血流與缺血損傷的關(guān)系102545腦循環(huán)儲備極限腦代謝儲備極限腦血腦血流量流量貧困貧困灌注灌注腦梗死腦梗死影像表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭電衰竭 膜衰竭膜衰竭細(xì)胞細(xì)胞死亡死亡血流血流異常異常 50-55 45 20 10 50-55 45 20 10 8 8 ( (ml 100mg min) )腦梗死腦梗死急性腦缺血急性腦缺血正常 TIA/ PENUMBRA正常正常影像學(xué)影像學(xué)血流量血流量腦組織腦組織腦缺血的可復(fù)性腦缺血的可復(fù)性 與缺血時(shí)間和缺血程度有關(guān)與缺血時(shí)間和缺血程度有關(guān)1020123小時(shí)小時(shí)ml/100g/min可恢復(fù)腦缺血可恢復(fù)腦缺血不

8、可恢復(fù)腦缺血不可恢復(fù)腦缺血缺血半暗帶（缺血半暗帶（ PENUMBRA ）20102010中國急性缺血性卒中診治中國急性缺血性卒中診治指南核心內(nèi)容指南核心內(nèi)容院前處理院前處理o 推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者：推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者：o 進(jìn)行簡單評估進(jìn)行簡單評估o 急救處理急救處理o 盡快送往就近有條件的醫(yī)院盡快送往就近有條件的醫(yī)院(級推薦級推薦)急診室診斷及處理急診室診斷及處理o 診斷：診斷：1.病史采集和體格檢查病史采集和體格檢查2.診斷和評估步驟：是否為腦卒中？是缺血性卒中還是診斷和評估步驟：是否為腦卒中？是缺血性卒中還是出血性腦卒中？是否適合溶栓治療？

9、（出血性腦卒中？是否適合溶栓治療？（4.5或或6小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)）o 處理：處理：1.密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（氣道、心臟、血壓、體溫）密切監(jiān)護(hù)基本生命功能（氣道、心臟、血壓、體溫）2.需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇糖異常和體溫異常，癲癇o 推薦意見：推薦意見：1.按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷2.盡可能在到達(dá)急診室后盡可能在到達(dá)急診室后60分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 完成腦完成腦CT 等評估等評估3.做出治療決定做出治療決定(級推薦級推薦) 卒中單元卒中單元推薦意見：推薦意見

10、：o 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元o 所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元元( I .A )o 或神經(jīng)內(nèi)科病房或神經(jīng)內(nèi)科病房( 級推薦級推薦)接受治療接受治療急性期診斷與治療急性期診斷與治療o 評估和診斷評估和診斷o 一般處理一般處理o 特異性治療特異性治療o 急性期并發(fā)癥的治療急性期并發(fā)癥的治療缺血性腦卒中的治療缺血性腦卒中的治療o 一般治療：主要為對癥治療一般治療：主要為對癥治療 維持生命體征維持生命體征 處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥o 特殊治療和管理特殊治療和管理 超早期溶栓治療超早

11、期溶栓治療 抗血小板治療抗血小板治療 抗凝治療抗凝治療 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 細(xì)胞保護(hù)治療細(xì)胞保護(hù)治療 外科治療外科治療溶栓溶栓治療的目的治療的目的o 早期恢復(fù)供血早期恢復(fù)供血o 縮短缺血損害的時(shí)間縮短缺血損害的時(shí)間o 縮小梗死體積縮小梗死體積o 使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)o 改善神經(jīng)損害改善神經(jīng)損害TIME IS BRAIN溶栓溶栓治療治療的的適應(yīng)證適應(yīng)證 o 1、年齡、年齡1880歲。歲。o 2、發(fā)病、發(fā)病4.5h以內(nèi)（以內(nèi)（rtPA）或）或6h內(nèi)（尿激酶）。內(nèi)（尿激酶）。o 3、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過、腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重。，且比較

12、嚴(yán)重。（NIHSS 422分）。分）。o 4、腦、腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。學(xué)改變。o 5、患者或家屬簽署知情同意書。、患者或家屬簽署知情同意書。溶栓溶栓治療治療的的禁忌癥禁忌癥o1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有個(gè)月有頭顱外傷史；近頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺脈穿刺 o2.近近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌個(gè)月內(nèi)

13、有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征征 o3.嚴(yán)重心嚴(yán)重心 肝肝 腎功能不全或腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者嚴(yán)重糖尿病患者 o4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷傷(如骨折如骨折)的證據(jù)的證據(jù) o5.已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍超出正常范圍) o6.血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100109/L，血糖，血糖180mmhg，或舒張壓或舒張壓100mmhg o8.妊娠妊娠 o9.不合作不合作 其他需說明的情況其他需說明的情況o 1、心

14、源性栓塞不是溶栓的禁忌。、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。o 2、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但、意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的一般意識障礙的NIHSS評分較高評分較高，須評估出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。，須評估出血風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。o 3、少量、少量SAH有時(shí)會模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面有時(shí)會模擬出缺血性卒中的表現(xiàn)，腦表面的少量出血刺激血管痙攣（如的少量出血刺激血管痙攣（如sSAH），出現(xiàn)急性神經(jīng)），出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺失，因出血少，頭功能缺失，因出血少，頭CT不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功不易發(fā)現(xiàn)，需注意神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等能缺失持續(xù)時(shí)間、有無頭痛、頸抵抗或腦膜刺激征等。o 4

15、、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。、溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌。o 5、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白、溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于原濃度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。，就不是溶栓的禁忌。動脈溶栓的適應(yīng)癥動脈溶栓的適應(yīng)癥o 動脈溶栓治療適合動脈溶栓治療適合1、大腦中動脈主干梗死。、大腦中動脈主干梗死。2、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。、嚴(yán)重后循環(huán)梗死。o 動脈溶栓適應(yīng)癥：動脈溶栓適應(yīng)癥：發(fā)病發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。小時(shí)內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。發(fā)病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。小時(shí)

16、內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中。溶栓溶栓治療治療方案的選擇方案的選擇o對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3h 內(nèi)內(nèi)(級推薦，級推薦，A 級證據(jù)級證據(jù))和和3- 4.5h(，B)的患者的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA 溶栓治療。使用方法溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mglkg( 重大劑量為重大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10% 在在1 min 內(nèi)靜內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注脈推注，其余持續(xù)滴注1 h ，用藥期間及用藥，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(， A ) o發(fā)病發(fā)病6 h 內(nèi)

17、的缺血性腦卒中患者，內(nèi)的缺血性腦卒中患者， 如不能使用如不能使用 rtPA可考慮靜脈給予可考慮靜脈給予尿激尿激酶酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。使用方法:尿激酶尿激酶100萬萬- 150 萬萬IU，溶，溶于生理鹽水于生理鹽水100ml200 ml，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注30 min ，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者患者(,B ) o 可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用可對其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(， C ) o發(fā)病發(fā)病6 h 內(nèi)由內(nèi)由大腦中動脈閉塞大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中

18、且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓動脈溶栓(，B ) o發(fā)病發(fā)病24h 內(nèi)由內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(， C ) o 溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗栓治療者，溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗栓治療者， 應(yīng)推遲到溶應(yīng)推遲到溶栓栓24h后開始后開始(，B)溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理o 動靜脈溶栓中、后病

19、人的處理（觀察、用藥）非常重要?jiǎng)屿o脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常重要，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時(shí)內(nèi)再閉塞。，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時(shí)內(nèi)再閉塞。o 1、動靜脈溶栓病人一律收住、動靜脈溶栓病人一律收住NICU。o 2、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程、定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中中1次次/15 min；隨后；隨后6h內(nèi)，內(nèi)，1次次/30min；此后；此后1次次/60 min，直至，直至24h。 o 3、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐、患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱，應(yīng)立即停用溶栓

20、藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查，如發(fā)檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理o 4、血壓的監(jiān)測：溶栓的最初、血壓的監(jiān)測：溶栓的最初1h內(nèi)內(nèi)1次次/2-5 min，2小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi)1次次/10min，隨后，隨后6h內(nèi)為內(nèi)為1次次/30 min，此后，此后，1次次/60min，直至，直至24h。如果收縮壓。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓縮壓230mmHg或舒張壓或舒張壓140m

21、mHg，可靜滴硝普鈉。，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案）（詳見溶栓病人的血壓管理方案）o 5、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度、血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度95%。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理o 6、發(fā)熱：對癥處理。體溫大于、發(fā)熱：對癥處理。體溫大于39時(shí)，使用冰毯或物時(shí)，使用冰毯或物理降溫，但降溫時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。理降溫，但降溫時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。o 7、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床、溶栓結(jié)束后嚴(yán)格臥床24小時(shí)小時(shí)o 8、溶栓后、溶栓后24小時(shí)常規(guī)頭小時(shí)常規(guī)頭CT掃描，觀察有否出血。掃描，觀察有否出血。o 9、用藥（、用藥（rt

22、-PA）45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理o 10、注意溶栓、注意溶栓24小時(shí)內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，小時(shí)內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物，24小時(shí)后復(fù)查頭小時(shí)后復(fù)查頭CT排除出血，開始抗血小板藥物和排除出血，開始抗血小板藥物和/或低或低分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。分子肝素，禁用普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物。o 11、記錄、記錄24小時(shí)觀察表

23、。小時(shí)觀察表。o 12、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管。、病人由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生主管。o 13、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心、不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心靜脈導(dǎo)管。靜脈導(dǎo)管。溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理溶栓注意事項(xiàng)、溶栓后的安排及處理出現(xiàn)下列情況，考慮停止溶栓治療：出現(xiàn)下列情況，考慮停止溶栓治療：o 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng),顯著的低血壓顯著的低血壓/舌源性腫脹舌源性腫脹o 神經(jīng)功能惡化神經(jīng)功能惡化 ：意識水平下降（意識水平下降（GCS眼眼/運(yùn)動項(xiàng)評分下降運(yùn)動項(xiàng)評分下降2分）分）病情加重（病情加重（NIHSS增加增加 4 分）分）o BP 185/110 mm Hg 持續(xù)存在或

24、伴隨神經(jīng)功能惡化持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化o 嚴(yán)重的全身出血嚴(yán)重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血等胃腸道或腹腔內(nèi)出血等溶栓后血壓控制方案溶栓后血壓控制方案o 1、患者收入、患者收入NCU監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)24小時(shí)以上，推薦使小時(shí)以上，推薦使用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢測用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢測雙側(cè)上肢血壓雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)，以高的一側(cè)為檢測目標(biāo)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)）。嚴(yán)格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時(shí)，要立即升高血壓。急性降壓臨床癥狀加重時(shí)，要立即升高血壓。整個(gè)溶栓整個(gè)溶栓過程最好使血壓維持在過程最好使血壓維持在140-150/80mmH

25、g左右。左右。溶栓后血壓控制方案溶栓后血壓控制方案o 2、開始治療要監(jiān)測血壓、開始治療要監(jiān)測血壓24小時(shí)：小時(shí)：（1）1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2-5分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次。次。（2）2小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)內(nèi)，每10分鐘檢測分鐘檢測1次。次。（3）6小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)內(nèi)，每30分鐘檢測分鐘檢測1次（根據(jù)血壓情況隨時(shí)次（根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整）。調(diào)整）。（4）24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)內(nèi)每60分鐘檢測分鐘檢測1次。次。o 注：收縮壓大于注：收縮壓大于150 mmHg或舒張壓大于或舒張壓大于90mmHg，以，以及收縮壓小于及收縮壓小于120 mmHg，舒張壓小于，舒張壓小于70 mmHg，及時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生。通知醫(yī)生。溶栓后

26、血壓控制方案溶栓后血壓控制方案o 3、收縮壓在、收縮壓在180-230mmHg，或者舒張壓在，或者舒張壓在105-120mmHg，2-5分鐘測量分鐘測量1次，連續(xù)兩次或兩次以上，次，連續(xù)兩次或兩次以上，則采取如下措施：則采取如下措施： 靜脈推注拉貝洛爾靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時(shí)間，注射時(shí)間1-2分鐘以上，每分鐘以上，每10- 20分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加1倍劑量，直倍劑量，直至總量至總量150mg。 注射拉貝洛爾時(shí)，每注射拉貝洛爾時(shí)，每2-5分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次，注意低次，注意低血壓及心動過緩。血壓及心動過緩。溶栓后血壓控制方案溶栓后血壓控制方

27、案o 4、要是收縮壓、要是收縮壓230mmHg，或者舒張壓在，或者舒張壓在121-140mmHg范圍，間隔范圍，間隔2分鐘分鐘 檢測檢測1次，連續(xù)次，連續(xù)2次或次或2次以次以上時(shí)采取以下措施：上時(shí)采取以下措施： 靜脈推注拉貝洛爾靜脈推注拉貝洛爾10mg，注射時(shí)間，注射時(shí)間1-2分鐘以上，分鐘以上，每每10分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加劑量，直至總量分鐘可以重復(fù)一個(gè)劑量，或者增加劑量，直至總量150mg。注射拉貝洛爾時(shí)，每。注射拉貝洛爾時(shí)，每2分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次，注意次，注意低血壓及心動過緩低血壓及心動過緩 。 或靜脈推注烏拉地爾或靜脈推注烏拉地爾50mg，之后烏拉地爾，之后烏拉地爾1

28、25mg+鹽水鹽水100ml持續(xù)靜點(diǎn)。持續(xù)靜點(diǎn)。 經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉經(jīng)以上處理達(dá)不到要求的效果時(shí)，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。）。溶栓后血壓控制方案溶栓后血壓控制方案o 5、要是舒張壓、要是舒張壓140mmHg，間隔，間隔2-5分鐘分鐘 檢測血壓檢測血壓1次次，連續(xù)，連續(xù)2次或次或2次以上時(shí)采取以下措施：次以上時(shí)采取以下措施： 靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（靜脈點(diǎn)滴硝普鈉（0.5-10ug/kgmin）。）。 每每2-5分鐘檢測血壓分鐘檢測血壓1次，注意低血壓。次，注意低血壓。 使用硝普鈉時(shí)，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)該注使用硝普鈉時(shí)，建議連續(xù)的動脈血壓監(jiān)測，應(yīng)

29、該注意穿刺部位出血、降壓藥物引起的血壓降低。意穿刺部位出血、降壓藥物引起的血壓降低。溶栓前高血壓的管理（Bp185/110）拉貝洛爾10-20mg，靜推1-2min；如果必要，可以重復(fù)1次尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)其他藥物：（肼苯噠嗪、依那普利）不要給予溶栓如果沒有達(dá)到185/110mmHg溶栓中和溶栓后24小時(shí)內(nèi)高血壓的管理（Bp185/110)拉貝洛爾10mg，靜推1-2min（5-10min起效，作用持續(xù)3-5h）；如果必要，繼續(xù)靜點(diǎn)2-8mg/min5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最

30、大滴尼卡地平速15mg/h，直至達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（卡托普利（6.25mg）硝普鈉0.25-10mg/kg/min（1-5min起效）如果無效備注：降壓宜緩（第一小時(shí)不要超過10-20mmHg，24小時(shí)不要超過50mmHg/15%；為了避免血壓反彈，有時(shí)要延續(xù)治療；或或溶栓后癥狀性腦出血的處理溶栓后癥狀性腦出血的處理o靜脈靜脈/動脈穿刺點(diǎn)動脈穿刺點(diǎn)-壓迫止血壓迫止血o BP 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 o BP, 伴休克伴休克 胃腸道胃腸道/腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血o輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診輸血，凝血功能檢查，神經(jīng)外科會診o纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科手術(shù)治療纖溶狀態(tài)獲得糾正后才應(yīng)考慮外科手術(shù)治療

31、o癥狀性癥狀性ICH1.可輸可輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通，提前通知血庫，需溶解知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；分鐘）或冷沉淀物； 1單位的血小板，特別是近期使用單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)獻(xiàn)血員，4小時(shí)以上的制備）小時(shí)以上的制備）2.請神經(jīng)外科或血液科會診請神經(jīng)外科或血液科會診3.CT隨診隨診4.神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進(jìn)行，否則按原發(fā)性ICH處置處置溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評估

32、溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)評估o溶栓最可怕并發(fā)癥溶栓最可怕并發(fā)癥-癥狀性腦出血，目前癥狀性腦出血，目前廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評估量表為廣泛用于溶栓患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評估量表為：溶栓后出血評分（：溶栓后出血評分（HAT）系統(tǒng)。）系統(tǒng)。HAT評評分系統(tǒng)是一個(gè)含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為分系統(tǒng)是一個(gè)含有三項(xiàng)臨床指標(biāo)、總分為5分的評分系統(tǒng)。分的評分系統(tǒng)。o第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在第一項(xiàng)：為既往糖尿病史或發(fā)生卒中后在進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖進(jìn)行溶栓前隨機(jī)血糖11.1mmol/L。滿足。滿足其中任意一項(xiàng)記其中任意一項(xiàng)記1分。否則記分。否則記0分。分。o第二項(xiàng)：為溶栓前第二項(xiàng)：為溶栓前NIHSS評分，評分，15分記分

33、記0分，分，15-19分記分記1分，分，20分記分記2分。分。o第三項(xiàng)：為可見的早期卒中第三項(xiàng)：為可見的早期卒中CT改變，改變，CT上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記上沒有任何早期卒中表現(xiàn)記0分，發(fā)現(xiàn)分，發(fā)現(xiàn)CT上上1/3大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記域記1分。發(fā)現(xiàn)分。發(fā)現(xiàn)CT上上1/3大腦中動脈支配大腦中動脈支配區(qū)的早期低密度區(qū)域記區(qū)的早期低密度區(qū)域記2分。分。o三項(xiàng)累計(jì)值為最終的三項(xiàng)累計(jì)值為最終的HAT得分值（得分值（0-5分分）oHAT的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀的分值與顱內(nèi)出血呈正相關(guān)，與癥狀性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能預(yù)后呈性腦出血密切相關(guān)，而與良好功能

34、預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。負(fù)相關(guān)。oHAT的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)的分值越高，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后越差。后越差。o注意：當(dāng)注意：當(dāng)HAT達(dá)到達(dá)到3分時(shí)，癥狀性顱內(nèi)出分時(shí)，癥狀性顱內(nèi)出血比例達(dá)到近血比例達(dá)到近15%（遠(yuǎn)大于（遠(yuǎn)大于NINDS研究治研究治療組療組5.9%的出血率。的出血率。特殊情況下的缺血性卒中溶栓特殊情況下的缺血性卒中溶栓o 以以AF為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？o 急性大血管閉塞的溶栓急性大血管閉塞的溶栓o 小卒中小卒中/好轉(zhuǎn)的患者是否溶栓？好轉(zhuǎn)的患者是否溶栓？ 充分考慮其效益充分考慮其效益-風(fēng)險(xiǎn)比！風(fēng)險(xiǎn)比！ 充分知情！充分知情！ 以以AFAF為代表

35、的心源性腦栓塞是否溶栓？為代表的心源性腦栓塞是否溶栓？o 容易導(dǎo)致容易導(dǎo)致MCA主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓主干閉塞、容易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時(shí)神經(jīng)功能缺損過重時(shí)神經(jīng)功能缺損過重(NIHSS25, NINDS排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn))ASA2007: Caution should be exercised in treating a patient with major deficitso 韓國韓國155例回顧性分析：例回顧性分析：CE Vs non CE: 臨床預(yù)后較差臨床預(yù)后較差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、對增高，是溶栓后不完全再通、對rt-PA反應(yīng)不佳反應(yīng)不佳、臨床預(yù)后不良和顱內(nèi)出血的預(yù)測因素、臨床預(yù)后不良和顱內(nèi)出血的預(yù)測因素.1)o 其他研究，包括中國的資料：顯示其他研究，包括中國的資料：顯示AF導(dǎo)致的導(dǎo)致的CE溶栓效溶栓效果欠