病歷書寫分析丁

1、病歷書寫分析示例丁水云示例1A組甄群弟 第4次建床主訴：骶、右臀部皮膚潰爛3天。?現(xiàn)病史：患者于？14年3月因言語含糊、反應(yīng)遲鈍到中心醫(yī)院治療，診斷“糖尿病并高滲綜合征、肺部感染、泌尿系感染”，經(jīng)補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖血壓治療，癥狀減輕后出院，出院后留置胃管、尿管，臥床，期間發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚潰爛2*3cm。3月21號到我科治療，診斷為?肺部感染、褥瘡，經(jīng)?抗感染、控制血壓、血糖，清洗換藥等治療，患者病情較前好轉(zhuǎn)，骶尾部皮膚潰爛縮小?1*cm，無滲出液。6月到12月又因褥瘡在我科治療，經(jīng)清洗換藥治療后褥瘡痊愈，3天前家屬又發(fā)現(xiàn)患者骶部一1*1cm、右臀部一2*2cm潰爛，有少量滲出

2、液，無膿性分泌物，家屬要求建立家床治療。患者近來無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，食欲、睡眠一般，留置尿管，大便正常。 既往史：有“高血壓病史多年，服用厄貝沙坦控制血壓，血壓穩(wěn)定，有”糖尿病”多年，服用瑞格列奈，血糖控制一般，餐后控制在7-12之間，“橋小腦角腦膜瘤術(shù)后”9年，“雙側(cè)乳腺增生并囊性結(jié)節(jié)”病史半年。無心臟病病史。否認(rèn)肝炎肺結(jié)核史，無外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史,預(yù)防接種史不詳。 診斷： 1.褥瘡 2.2型糖尿病 3.高血壓2級(極高危） 4.橋小腦角腦膜瘤術(shù)后 5.雙側(cè)乳腺增生并囊性結(jié)節(jié)B組陳煥好 第5次建床 主訴：雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴下肢放射性疼痛、活動(dòng)受限9年余。 現(xiàn)病史：患者于約9年前后出現(xiàn)

3、雙髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，疼痛由臀部向腹溝股、大腿內(nèi)側(cè)及膝內(nèi)側(cè)放射，并有麻木感，站立及行走時(shí)加重，下蹲困難。曾多間醫(yī)院診治，診斷為“股骨頭缺血性壞死”，治療效果欠佳（具體不詳），于今2007年在五邑中醫(yī)院行“左股骨頭置換術(shù)”，2010年在白石正骨醫(yī)院行“右股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后病情減輕，仍有髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，今為繼續(xù)診治而到我科建床，患者近來精神一般，食欲、睡眠正常，大小便正常。 診斷： 1、雙側(cè)股骨頭置換術(shù)后 2、高血壓2級 3、L4/5、L5/S1椎間盤膨出伴變性 3、腰椎退行性變C組黎東堂第1次建床 主訴：勞力性氣促、心悸10年余 現(xiàn)病史：患者2005年2月前始無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)憋氣、氣

4、短、心悸，于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息1-2小時(shí)后自行緩解，休息時(shí)也出現(xiàn)上述癥狀，且間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，曾在外院多次診治，診斷為“ 1、擴(kuò)張型心臟病 左右心房、左室增大 二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度）心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 肺動(dòng)脈高壓（輕度） 心功能級2.高血壓2級（極高危）3.高尿酸血癥4.膽囊炎5.脂肪肝 6.三尖瓣峽部消融術(shù)后”，予以利尿、降壓、改善心肌重構(gòu)及代謝、抗血小板凝聚等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)家屬為求治療，第一次在我家庭病床建床，患者近來腰背部疼痛，精神、睡眠差，食欲正常，大小便無異常。 既往史：有“高血壓”病史30年，口服“維爾亞”；2005年5月在省人民醫(yī)院行三尖

5、瓣峽部消融術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后一般情況良好。“高尿酸血癥”6月，口服“苯溴馬隆”控制；“高脂血癥”，口服“瑞舒伐他汀鈣”降脂；否認(rèn)糖尿病、肝炎、肺結(jié)核病史，無尿道外傷，無食物藥物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史欠詳細(xì)。 診斷： 1.擴(kuò)張型心臟病 左右心房、左室增大 二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 肺動(dòng)脈高壓（輕度） 心功能級 2.高血壓2級（極高危） 3.高尿酸血癥 4.膽囊炎 5.脂肪肝 6.三尖瓣峽部消融術(shù)后F組梁連英第7次建床 主訴：右側(cè)肢體乏力2年余。 現(xiàn)病史：患者2012年7月2日無明顯誘因突發(fā)頭暈伴惡心1天，當(dāng)時(shí)無嘔吐，無意識喪失，在市中心醫(yī)院

6、診斷為“左側(cè)丘腦出血破入腦室”，行腰大池外引流術(shù)及脫水、止血、營養(yǎng)支持對癥治療，病情穩(wěn)定出院，遺留右側(cè)肢體乏力。曾于2013年5月始8次以“腦出血后遺癥”在我家床建床，行康復(fù)治療，患者恢復(fù)尚可，現(xiàn)為進(jìn)一步行康復(fù)理療，第9次以“腦出血后遺癥”收入我家庭病床?；颊呓鼇砭裆锌桑嬍?、睡眠正常，大小便正常。 既往史：“高血壓病3級”病史11年余，現(xiàn)一直規(guī)律服“氫氯噻嗪、比索洛爾”等藥物，血壓控制尚可；1年半前行“腰大池外引流術(shù)”，曾有“高甘油酯血癥”病史，規(guī)律服用“非諾貝特”后好轉(zhuǎn)，生化檢查未見甘油三酯異常；有“高脂血癥”4月余，現(xiàn)服“辛伐他汀”治療，效果一般；“慢性胃炎”病史1年半余，規(guī)律服用“奧

7、美拉唑”治療，病情較為穩(wěn)定。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等傳染病史，無食物、藥物過敏史。 診斷： 1、腦出血后遺癥； 2、高血壓病3級（極高危組）; 3、慢性胃炎； 4、高脂血癥。H組周啟文第6次建床 主訴：右側(cè)肢體乏力16個(gè)月余。 現(xiàn)病史：患者2013年10月突發(fā)右側(cè)肢體乏力，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無抽搐，無二便失禁。江門市五邑中醫(yī)院住院治療，頭顱CT：左側(cè)顳頂葉腦出血。經(jīng)營養(yǎng)大腦，改善腦循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)出院。遺留右側(cè)肢體乏力。2013年至2015年我院家庭病床治療，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定撤床，今為繼續(xù)治療，予辦理第六次建床。患者精神好，無飲水咳嗆，無惡心嘔吐，無胸悶胸痛，飲食及睡眠正常，大小便正常。 既往

8、史：發(fā)現(xiàn)高血壓16個(gè)月余,五邑中醫(yī)院治療，口服氨氯地平，血壓控制良好。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急性傳染病史，否認(rèn)糖尿病史，預(yù)防接種史不詳。 過敏史：否認(rèn)藥物、食物及接觸過敏病史。 入院診斷：1、腦出血后遺癥 2、高血壓1級（中危組）L組鄧有勝 第5次建床 主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛5年余。 現(xiàn)病史：緣患者于2009年因外傷致左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，漸行走困難，疼痛由臀部向腹溝股、大腿內(nèi)側(cè)及膝內(nèi)側(cè)放射，并有麻木感，站立及行走時(shí)加重，下蹲困難，需助力器扶行。曾于2010年6月7日在新會(huì)中醫(yī)院腰麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后遺留肢體活動(dòng)受限，為進(jìn)一步系統(tǒng)康復(fù)，2013.08.14至今曾4次以“股骨頭缺血性壞死”收住

9、我家床，經(jīng)治療后，病情改善，今為繼續(xù)治療第5次以“股骨頭缺血性壞死”收住我家床?；颊呓鼇硭摺⑽讣{尚可，大小便正常。 既往史：2010年6月7日在新會(huì)中醫(yī)院腰麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史，否認(rèn)輸血及中毒史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。L組梁成堂 第5次建床 主訴：右側(cè)肢體乏力5年余。 現(xiàn)病史：患者于2009年無明顯誘因出現(xiàn)右上肢不能握筷，漸進(jìn)性出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，無眩暈、嘔吐，無抽搐及大小便失禁，神志清，前往市中心醫(yī)院診斷為腦梗塞住院期間經(jīng)控制血壓、抗血小板凝集等對癥支持治療后，病情穩(wěn)定，遺留右側(cè)肢體乏力，未曾康復(fù)治療過，今為求系統(tǒng)康

10、復(fù)治療而來我院，擬腦梗塞后遺癥收住我科，患者近來睡眠、精神尚可，胃納正常，小便多（白天約10次左右），無尿急、尿痛，大便干結(jié)。 既往史：既往有“高血壓病”病史5年余，血壓最高時(shí)160/100mmHg，未規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓控制情況不詳，發(fā)現(xiàn)“糖尿病”1年余，未規(guī)律服藥，近來監(jiān)測血糖未見異常，有頸椎間盤變性、腰骶椎間盤變性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 。 T36.5 P70次/分 R20次/分 神志清，跛行入院。心率68次/分，心律齊整。 診斷： 1.腦梗塞后遺癥； 2.高血壓病2級（極高危）； 3.頸椎間盤變性； 4.腰骶椎間盤

11、變性。 ?？魄闆r：神志清，言語清晰，對答切題，記憶力減退，定向力、計(jì)算力正常。雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)自如，無震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，雙側(cè)軟腭提升有力，咽反射稍遲鈍，伸舌無明顯偏斜。頸肌僵硬，頸椎棘突間無明顯壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），腰肌僵硬，L3/4、L4/5、L5/S1棘突間壓痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），雙4字征（-），雙下肢無浮腫。右上肢肌力級，可上舉過肩；右下肢肌力級，抬高離床約40cm，余肢體肌力及肌張力正常；右側(cè)腱反射亢進(jìn)，余生理神經(jīng)反射存在。未見共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，深淺感覺對稱，頸軟，布氏征（-），克氏征（-），右Hof

12、fmann征（+），右側(cè)巴氏征（+），余病理征未引出。 輔助檢查：暫缺K組譚瑞華第6次建床 主訴：雙下肢乏力3年余。 現(xiàn)病史：緣患者于2011年6月份因血糖升高13余年，雙下肢無力2天，在市人民醫(yī)院診斷為腦梗塞，予改善循環(huán)、降糖降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充電解質(zhì)、降脂等對癥支持治療，病情穩(wěn)定后出院，遺留雙下肢乏力，跛行。曾在我院家庭病床及康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療，癥狀有所好，今為繼續(xù)系統(tǒng)康復(fù)而以腦梗塞后遺癥收入我家床，患者近來神志清，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無發(fā)熱畏寒，無明顯飲水咳嗆，胃納可，大小便正常。 既往史：高血壓病病史10年余，服波依定降壓，血壓控制尚可，血糖高13年余，注射胰島素（早20iu、晚1

13、8iu）進(jìn)行降糖，血糖控制尚可，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急性傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物及接觸過敏病史。 個(gè)人史：出生原籍，無疫區(qū)及疫水接觸史，從事家務(wù)農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，生活工作條件一般，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙、無酗酒等不良嗜好。 月經(jīng)婚育史：閉經(jīng)多年，閉經(jīng)后陰道無異常分泌物，適齡結(jié)婚愛人、孩子體健。 家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性疾病、傳染病及精神病患者。 P82次/分。心率79次/分，心律齊整，。雙下肢肌力IV+級，雙上肢肌力V-級，肌張力不高，肌張力正常，深淺感覺對稱，生理性神經(jīng)反射正常，未引出病理性神經(jīng)反射。 輔助檢查：2014.02.24本院生化全項(xiàng)示：甘油三脂3.0；UA：4

14、11um；CREA：197mmol/l；urea：9.4mmol/l；esr：125mm/h;C反應(yīng)蛋白：弱陽性。2011年6月5日市人民醫(yī)院頭顱CT示：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞；2、腦萎縮。 診斷：1.腦梗塞后遺癥； 2.高血壓病3級（極高危組）； 3.2型糖尿病 糖尿病視網(wǎng)膜病變： 4.糖尿病周圍神經(jīng)病變； 5.糖尿病腎病 腎性貧血； 6.高脂血癥。G組陸柳霞 主 訴：左側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙4年余，伴雙髖關(guān)節(jié)疼痛2年。 現(xiàn)病史：患者于4年余前因“左側(cè)股骨頭缺血性壞死”，在五邑中醫(yī)院行“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)后遺留左髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙，扶助力器可緩慢行走。2年前始出現(xiàn)雙側(cè)

15、髖關(guān)節(jié)疼痛，站立及緩慢行走時(shí)疼痛明顯，下蹲困難，與天氣變化無明顯關(guān)系。曾于2013.03.19至2014.08.06期間，先后6次以“左側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能障礙、右側(cè)股骨頭缺血性壞死、右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎、高血壓病2級（極高危組）、腦梗塞后遺癥、骨質(zhì)疏松”在我院家庭病床建床治療，予控制血壓、改善循環(huán)、抗骨質(zhì)疏松、護(hù)胃等對癥治療，病情穩(wěn)定撤床。今為繼續(xù)治療，遂第7次建立家庭病床。患者近來精神可，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，胃納、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：有“高血壓病2級（極高危組）”病史多年，服“左旋氨氯地平片”降壓，血壓控制尚可，2012年1月有“左側(cè)基底節(jié)、放射冠及

16、腦橋右側(cè)多發(fā)性腔隙性腦梗塞”病史，既往有“腦動(dòng)脈硬化、右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、雙膝骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松”等病史。無“糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)輸血及中毒史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。G組王松（第3次建床） 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促20余年，加重1周。 現(xiàn)病史：患者20余年前開始，反復(fù)在天氣變化后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，間有氣促、發(fā)熱，無胸痛、咯血、盜汗，在外院反復(fù)多次以“氣管炎、慢性阻塞性肺病”門診治療，予“抗感染、平喘、對癥”等，癥狀反復(fù)加重；1994年9月，因“突發(fā)氣促”，在江門市中心醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺病、氣胸”，予“胸穿、抗感染”等治療后好轉(zhuǎn)出院，出

17、院后咳嗽、咳痰、氣促仍反復(fù)發(fā)作；2004年10月，因上述癥狀明顯加重，在江門市人民醫(yī)院以“慢性阻塞性肺病、多發(fā)性肺大泡形成”住院治療，予“抗感染、肺大泡微創(chuàng)手術(shù)等”治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院；G組王松 出院后咳嗽、咳痰、氣促仍反復(fù)發(fā)作，并漸致日常活動(dòng)時(shí)都感氣促，且漸加重，以至無法生活自理；2012.05.06-2012.08.28期間，先后兩次在我科以“慢性阻塞性肺病、肺心病”建立家庭病床，予“抗感染、平喘、對癥”等治療,癥狀穩(wěn)定撤床；撤床后咳嗽、咳痰、氣促仍反復(fù)，多次在外院以“慢性阻塞性肺病、肺心病”住院治療，病情好轉(zhuǎn)不明顯；1周前，因天氣變化，咳嗽、咳痰、氣促明顯加重，伴胸悶、心悸，腹部飽脹不適，

18、無法睡眠，無發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗，自行家庭吸氧，服藥（不詳），癥狀無明顯緩解，遂第3次要求在我科建立家庭病床?；颊呓鼇砭?、食欲較差，無法睡眠，大便硬結(jié)，1次/天，小便次數(shù)較多，8-10次/天，無尿痛、尿急。G組王松 既往史：既往有“高血壓病”史10年余，一直服用“坎地沙坦”治療，血壓維持穩(wěn)定；10年前發(fā)現(xiàn)有“胸腰椎多發(fā)性壓縮性骨折”，曾在外院治療（不詳），腰背部目前仍間有疼痛；有“慢性胃炎”5年，間有服藥“胃藥”，仍間有上腹部脹痛不適；3年前開始有“失眠癥”，間斷服用“鎮(zhèn)靜安眠藥”，效果不佳；1月前，在市人民醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有“2型呼吸衰竭、低鉀血癥、低蛋白血癥”。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急性傳染病史，

19、否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)外傷、輸血史。否認(rèn)藥物、食物及接觸過敏病史。預(yù)防接種史不詳。G組王松 個(gè)人史：出生并生長于原籍，生活規(guī)律，居住環(huán)境及工作環(huán)境一般。目前已退休。日常無特殊不良嗜好。無冶游史，未到過疫區(qū)。無放射性物質(zhì)接觸史。 婚育史：已婚已育，配偶健在，子女體健。 家族史：家族無類似疾病病史，否認(rèn)家族遺傳性、免疫性和精神性疾病史。G組王松 T36.8 P93次/分 R26次/分 BP138/72mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，體型消瘦，自動(dòng)體位，表情疲倦，面色稍顯憔悴，呼吸較促，神志清楚，半臥體位，言語清晰，精神狀態(tài)較差，對答正常，體查合作。全身皮膚粘膜無黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑等，無肝掌、蜘蛛

20、痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，雙側(cè)外耳道、鼻腔及口腔未見異常分泌物，鼻旁竇無壓痛?？诖捷p度發(fā)紺，牙齦無出血、腫脹，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽無充血，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。呼吸較促，桶狀胸，三凹征（+），雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫對稱，胸骨無叩擊痛，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音明顯減弱，可聞及中等量濕性啰音，無胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起，叩診心界無擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)1.0cm處，心率93次/分，心律齊整，P2A2，心臟各瓣膜區(qū)聽

21、診未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸形及蠕動(dòng)波，腹壁淺靜脈未見顯露及曲張，全腹軟，上腹部輕微壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾膽肋下未觸及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝頸靜脈回流征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛。肛門、外生殖器未查。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)正常，無叩壓痛，雙下肢輕度浮腫。四肢肌力正常，肌張力正常，深淺感覺對稱，生理性神經(jīng)反射正常，未引出病理性神經(jīng)反射。G組王松 輔助檢查：2014.04江門市白石醫(yī)院脊椎片：多發(fā)性胸腰椎陳舊性壓縮性骨折。2015.01江門市人民醫(yī)院胸片：1.慢性支氣管炎、肺氣腫并肺感染；2.雙上肺陳舊性肺結(jié)核；3.右胸膜增厚。G組王松 診斷：1.

22、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作 2.慢性支氣管炎 肺氣腫 慢性肺源性心臟病 心功能4級 3.高血壓病3級（極高危） 4.慢性胃炎 5.失眠 6.雙上肺陳舊性肺結(jié)核 7.多發(fā)性胸腰椎陳舊性壓縮性骨折 謝謝! 診斷： 1.擴(kuò)張型心臟病 左右心房、左室增大 二尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 三尖瓣關(guān)閉不全（輕-中度） 心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 肺動(dòng)脈高壓（輕度） 心功能級 2.高血壓2級（極高危） 3.高尿酸血癥 4.膽囊炎 5.脂肪肝 6.三尖瓣峽部消融術(shù)后 入院診斷：1、腦出血后遺癥 2、高血壓1級（中危組）L組梁成堂 第5次建床 主訴：右側(cè)肢體乏力5年余。 現(xiàn)病史：患者于2009年無明顯誘因出現(xiàn)右上肢不能握筷，漸

23、進(jìn)性出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，無眩暈、嘔吐，無抽搐及大小便失禁，神志清，前往市中心醫(yī)院診斷為腦梗塞住院期間經(jīng)控制血壓、抗血小板凝集等對癥支持治療后，病情穩(wěn)定，遺留右側(cè)肢體乏力，未曾康復(fù)治療過，今為求系統(tǒng)康復(fù)治療而來我院，擬腦梗塞后遺癥收住我科，患者近來睡眠、精神尚可，胃納正常，小便多（白天約10次左右），無尿急、尿痛，大便干結(jié)。 既往史：既往有“高血壓病”病史5年余，血壓最高時(shí)160/100mmHg，未規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓控制情況不詳，發(fā)現(xiàn)“糖尿病”1年余，未規(guī)律服藥，近來監(jiān)測血糖未見異常，有頸椎間盤變性、腰骶椎間盤變性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 。 專科情況：神志清，言語清晰，對