中西醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師_內(nèi)外婦兒_診斷學(xué)_傳染病學(xué)_知識點(diǎn)

1、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試 中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)要點(diǎn)第一單元呼吸系統(tǒng)疾病一、慢性支氣管炎（咳嗽、喘證）1、中醫(yī)病機(jī)：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。發(fā)作時(shí)有廣泛濕啰音和哮鳴音。長期發(fā)復(fù) 肺氣腫每年發(fā)病累計(jì) 3個(gè)月并連續(xù) 2年或以上。3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期4、西醫(yī)治療急性發(fā)作期首要治療是 控制感染 內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類5、中醫(yī)治療風(fēng)寒犯肺 三拗湯加減風(fēng)熱犯肺 麻杏石甘湯加減痰濁阻肺 二陳湯合三子養(yǎng)親湯痰熱郁肺 桑白皮湯寒飲伏肺 小青龍湯肺氣虛 補(bǔ)肺湯肺脾氣虛 玉屏風(fēng)散合六君子湯肺腎陰虛 沙參麥冬湯合六味地黃丸二、支氣管哮喘（哮?。?

2、、發(fā)病機(jī)制：（ 1 ）體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)（ 2 ）氣道慢性炎癥 哮喘的本質(zhì)（ 3 ）氣道高反應(yīng)性 共同病理生理特征（ 4 ）膽堿能神經(jīng)功能亢進(jìn)2、中醫(yī)病機(jī)宿根 宿痰伏肺病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)3、表現(xiàn)特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時(shí)發(fā)作時(shí)X 線：可見兩肺透光度增加4、西醫(yī)治療（1 ） 2 受體激動劑 首選沙丁胺醇，特布他林；丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅（2 ）茶堿類（氨茶堿） 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP 濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)。（ 3 ）抗膽堿藥 阻斷氣道平滑肌上 M 膽堿受體（ 4 ）激素 抑制炎癥細(xì)

3、胞趨化、細(xì)胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成5、中醫(yī)治療寒哮 射干麻黃湯熱哮 定喘湯肺虛 玉屏風(fēng)散脾虛 六君子湯腎虛腎氣丸或七味都?xì)馔枞⒎窝祝人?、喘證、肺炎喘嗽）（一）病因病理1、病因（ 1 ）細(xì)菌性肺炎：鏈球菌；葡萄球菌；克雷伯桿菌；軍團(tuán)菌克雷伯桿菌肺炎 是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌（ 2 ）病毒性肺炎 在呼吸道感染性疾病中比例高 90%（ 3 ）支原體肺炎（ 4 ）真菌性肺炎（ 5 ）肺炎衣原體肺炎（ 6 ）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎2、病理肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期；紅色肝變期；灰色肝變期；消散期（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切（三）表現(xiàn)：1

4、、細(xì)菌性肺炎（ 1 ）肺炎球菌肺炎 ：起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰呼吸困難 休克肺中毒肺肺實(shí)變時(shí)有叩濁、語顫增強(qiáng)支氣管呼吸音并發(fā)癥少見（ 2 ）葡萄球菌肺炎高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥 循環(huán)衰竭兩肺散在濕啰音并發(fā)癥：單個(gè)或多發(fā)性肺膿腫 氣胸或膿胸（ 3 ）克雷伯桿菌肺炎起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺可有典型的肺實(shí)變體征并發(fā)癥：單個(gè)或多發(fā)性膿腫；敗血癥，甚休克（ 4 ）軍團(tuán)菌肺炎輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點(diǎn)2、病毒性肺炎陣發(fā)性干咳。（老幼）呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎

5、靡嚴(yán)重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征并發(fā)癥：少見3、支原體肺炎持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大4、真菌性肺炎（ 1 ）肺放線菌病起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰痰中有時(shí)可找到由菌絲纏結(jié)成的 “硫黃顆粒 ” 貧血、消瘦、杵狀指并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管（ 2 ）肺念珠菌病支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點(diǎn)狀白膜；肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味并發(fā)病多發(fā)性膿腫5、肺炎衣原體肺炎表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月6、非感染性肺炎（ 1 ）放射性肺炎刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著并發(fā)癥：肺動脈高壓和

6、肺源性心臟病（ 2 ）吸入性肺炎咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急急性期雙肺有較多濕啰音，伴哮鳴音（四）治療 盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選1、細(xì)菌性肺炎（ 1 ）肺炎球菌肺炎 首選青霉素 G（ 2 ）葡萄球菌肺炎 耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素（ 3 ）克雷伯桿菌肺炎 三、三代頭孢菌素 + 氨基糖苷類（ 4 ）軍團(tuán)菌肺炎 首選紅霉素2、病毒性肺炎 抗病毒3、肺炎支原體 首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類4、真菌性肺炎 抗真菌5、肺炎支原體肺炎 首選紅霉素6、非感染性肺炎（五）中醫(yī)治療邪犯肺衛(wèi) 三拗湯或桑菊飲痰熱壅肺 麻杏石甘湯合葦莖湯熱閉心神 清營湯陰竭陽脫 生脈散合四逆湯正虛邪戀

7、 竹葉石膏湯四、肺結(jié)核（肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰）（一）病理 炎性滲出、增生和干酪樣壞死三種病理變化多同時(shí)存在病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉及心肝（三）治療具有獨(dú)特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺最常用的抗結(jié)核藥 異煙肼主要不良反應(yīng)為第VIII 對顱 N 損害的氨基酸苷類：鏈霉素（四）中醫(yī)治療肺陰虧損 月華丸陰虛火旺 百合固金湯事秦艽鱉甲散氣陰耗傷 保真湯陰陽兩虛 補(bǔ)天大造丸五、原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌，肺積，息賁） 多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移（一）病理1、解剖學(xué)分類：中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗

8、癌多見。占肺癌3/4周圍型肺癌2、組織學(xué)分類（1 ）小細(xì)胞肺癌（小細(xì)胞未分化癌） 惡性程度最高（ 2 ）鱗癌（鱗狀上皮細(xì)胞癌） 最常見的類型（ 3 ）腺癌（ 4 ）細(xì)支氣管肺泡癌（ 5 ）大細(xì)胞癌（大細(xì)胞未分化癌）（ 6 ）鱗腺癌（二）診斷早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征晚期，惡病質(zhì)診斷的最可靠手段 痰細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查六、慢性肺源性心臟病（心悸，肺脹，喘證，水腫）（一）病因最常見的病因 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫（二）表現(xiàn)1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因缺氧和二氧化碳潴留所引起

9、的一系列癥狀體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC七、慢性呼吸衰竭（喘證，喘脫，閉證，厥證）（一）病因最常見的 慢性阻塞性肺疾?。ǘ┲嗅t(yī)病機(jī)病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切本虛標(biāo)實(shí)：本虛：肺脾腎心虛；標(biāo)實(shí)：痰濁，瘀血，水飲（三）血?dú)夥治鯥 型呼衰： PaO2<60, PaCO2 40II 型呼衰： PaCO250和（或） PaO2<60代償性呼酸：PaCO2升高， pH 正常， HCO3- 升高失代償性呼酸：PaCO2升高， pH 7.35（四）治療：保持呼吸道通暢，氧，抗感染，機(jī)械通氣I 型呼衰：給予高濃度（

10、35% ）吸氧II 型呼衰：給予持續(xù)低濃度給氧 使頸動脈竇興奮性降低第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病一、心功能不全（一）病因 心排出量下降，周圍器官供血不足1、心肌收縮力降低 缺血性心肌損害（如冠心病的心絞痛）2、前負(fù)荷增加 心臟瓣膜關(guān)閉不全（如主動脈瓣關(guān)閉不全）3、后負(fù)荷增加 如高血壓、主動脈瓣狹窄右心后負(fù)荷增加 阻塞性肺氣腫左心后負(fù)荷增加 回心血量增加4、嚴(yán)重心律失常 如快速性心律失常（二）左心衰 以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主1、癥狀：勞力性呼吸困難 最早癥狀心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血2、體征：兩肺底濕啰音；心臟擴(kuò)大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，交替脈（三）右心衰 以體循環(huán)靜

11、脈瘀血表現(xiàn)為主1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛少尿及呼吸困難2、體征：右心室擴(kuò)大，頸靜脈怒張，肝- 頸靜脈反流征 + ，水腫胸水和（或）腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水鑒別右心衰與肝硬化的要點(diǎn) 腔靜脈壓升高（四）治療1、利尿劑 小劑量，逐漸加量急性肺水腫 首選速尿充血性心衰時(shí)不宜用 甘露醇2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、洋地黃 心衰伴快速心室率的房顫禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯不良反應(yīng)： 心律失常，以室性期前收縮最常見中毒處理：停藥快速性心律失常：鉀不低 苯妥英鈉低鉀 補(bǔ)鉀緩慢性心律失常 阿托品二、心律失常（一）快速性心律失常1、室上性心動過速 頸動脈按摩能使心

12、率突然減慢表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P 波出現(xiàn) QRS 之后， ST 段與 T 波可無變化2、早搏（ 1 ）房早：提早出現(xiàn)的 P； PR 0.12 ；QRS 正常；代償期間歇多不完全（ 2 ）房室交界性早搏 ：提前出現(xiàn)的 QRS，其前無相關(guān) P 波； QRS 形態(tài)正常；代償間歇多完全（3 ）室性期前收縮 ：QRS 提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)償間歇完全P 波； T 波亦異常寬大；代3、室性心動過速（室顫） ：QRS 畸形， T 波方向與QRS 主波方向相反；沒有P 波；頻率150220 次/ 分 是電復(fù)律的絕對適應(yīng)證4、房顫 ：房顫心室率快而不規(guī)則；QRS 波和T 波形狀變異。 最容易引起房顫是：

13、風(fēng)心病二尖瓣狹窄5、房撲 ：P 波消失，代之以F 波； QRS 波和 T 波形態(tài)正常（二）緩慢性心律失常1、竇緩 ：心率 40 60次 / 分；常伴竇性心律不齊治療： 40 次 / 分 阿托品2、房室傳導(dǎo)阻滯（ 1 ） I 度房阻：竇性 P 波，其后有 QRS； P-R 間期延長 0.2（ 2）II 度房阻I 型： PR 期延長， R R 縮短，直到P 波后無 QRS 出現(xiàn)II 型： PR 間期固定； P 波突然不能下傳而QRS 波脫漏治療：異丙腎；阿托品（ 3 ） III 度房阻：竇性 P 波， P P 間隔規(guī)則； P 波與 QRS 無固定關(guān)系；心房率心室率；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)

14、維持。3、病竇綜合征 ：持續(xù)、嚴(yán)重，有時(shí)突發(fā)的竇緩；發(fā)作時(shí)竇房阻滯或竇性停搏；動過緩與心動過速交替出現(xiàn)治療：阿托品，麻黃素，異丙腎三、心臟驟停（一）病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥左室射血分?jǐn)?shù)低于30% 是猝死的最強(qiáng)預(yù)測因素（二）治療：首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢1、除顫和復(fù)律室顫的首選治療措施 非同步直流電擊除顫2、藥物利多卡因 利于心臟保持電的穩(wěn)定性難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選 胺碘酮急性高鉀引起的頑固性室顫 給予鈣劑緩慢性心律失常心無脈搏 常用腎上腺素，阿托品腎上腺素 維持穩(wěn)定心電與血流動力學(xué)的首選藥異丙腎 治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩3、復(fù)蘇能否成功的關(guān)鍵 恢

15、復(fù)有效心律基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的 建立人工循環(huán)心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵 腦復(fù)蘇四、原發(fā)性高血壓血壓調(diào)節(jié)機(jī)制：急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動來實(shí)現(xiàn)慢性調(diào)節(jié)：通過腎素- 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成（一）病理早期主要變化 周身小動脈痙攣持續(xù)多年后，病變最顯著的是 腎細(xì)小動脈硬化（二）表現(xiàn)1、原發(fā)性醛固酮增多癥主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17- 羥類固醇聝17- 酮類固醇增高（三）并發(fā)癥我國高血壓最常見的死亡原因 腦血管意外急進(jìn)型高血壓最常見的死亡原因 尿毒癥（四）治療1、急癥 首選硝普鈉2、常用藥：利尿劑；-受體阻滯劑； CCB；

16、ACEI ； ARB3、應(yīng)用：1）合并心衰 不宜用 受體阻滯劑2）輕中度腎功能不全 用 ACEI；3）老年人收縮期高血壓 選利尿劑，長效二氫吡啶4）糖尿病 用 ACEI 和 受體阻滯劑5）心梗后和冠心病 先 受體阻滯劑和利尿劑6）高脂血癥 不用 受體阻滯劑和利尿劑7）妊娠 甲基多巴、 受體阻滯劑，不用ACEI、 ARB8）腦動脈硬化 用 ACEI、 CB9）中年舒張期高血壓 長效 CCB、 ACEI、 受體阻滯劑10 ）合并支哮、抑郁癥、糖尿病 不用 受體阻滯劑11 ）痛風(fēng) 不用利尿劑12 ）心臟傳導(dǎo)阻滯 不用 受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB五、冠心病六、心絞痛（一）表現(xiàn)1、勞力型 心絞痛典型

17、心電圖改變：ST 段水平或下斜型下降，T 波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：勞力時(shí)胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解3、變異性 心絞痛的主要特征：心絞痛發(fā)作時(shí)ST 段抬高4、心肌損傷 的心電圖特征：ST 段弓背型抬高（二）治療1、硝酸甘油 降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量2、心得安 減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量3、地爾硫? 擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌供氧4、鈣通道阻滯劑 變異型心絞痛的首選藥七、心肌梗死（一）病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化（二）表現(xiàn)急性心梗早期（24 小時(shí)）死因主要是 心律失常心梗最常見心律失常是 室性期前收縮和室性心動過速1、心電圖： ST 段呈弓

18、背向上型抬高，病理性Q 波， T 波倒置I 、 aVL、 V57 出現(xiàn)異常Q 波， ST 段抬高 前壁心梗V1 5出現(xiàn)異常Q 波， ST 段抬高 急性間隔心梗室速、室顫多見于 廣泛前壁心梗III 度房室傳導(dǎo)阻滯多見于 下壁心梗2、血清檢查AST 變化： 6 10小時(shí)開始升高，24 48 小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3 5天LDH 變化： 6 10 小時(shí)開始 ， 36 48小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7 14天（三）溶栓適應(yīng)證；禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ㄒ唬┎∫騿渭冃远獍戟M窄最常見咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件（二）表現(xiàn)1、二尖瓣狹窄癥狀：呼吸困難，咯血（粉紅色泡沫樣痰），咳咳嗽，右心衰體征：二尖瓣面容；梨形

19、心 ；心尖區(qū) 舒張中、晚期隆隆樣雜音。左心房增大。2、二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；心尖部第一心音減弱；心尖部 III級以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音左房左室增大3、主動脈瓣狹窄癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征體征：心尖搏動向左下移位， 呈抬舉性， 主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中； 主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)4、主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀：多無癥狀體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失；主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙谶f減型嘆氣樣

20、雜音可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音5、聯(lián)合瓣膜病6、并發(fā)癥：心衰 風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因心律失常 以房顫最常見栓塞 最常見于二尖瓣狹窄伴房顫感染性心內(nèi)膜炎 多見于風(fēng)心病早期肺部感染脈壓增大可出現(xiàn) 水沖脈左室功能不全可出現(xiàn) 交替脈引起左室前負(fù)荷增加 主動脈瓣關(guān)閉不全引起右室后負(fù)荷增加 二尖瓣狹窄動脈導(dǎo)管未閉 胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜音風(fēng)心病二尖瓣狹窄Graham-Stell雜音第三單元消化系統(tǒng)疾病一、 慢性胃炎（一）病理：炎癥；萎縮；化生（二）病因幽門螺桿菌感染免疫因素 慢性胃體炎的主要原因（二）胃鏡表現(xiàn)1、淺表性胃炎：粘膜充血，色紅，邊緣模糊，多局限，形成紅白相間征象，粘膜粗糙不平

21、，有出血點(diǎn)組織學(xué)：粘膜或粘膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細(xì)胞增生或腸化生組織學(xué)：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生二、消化性潰瘍（胃潰瘍GU ；十二指腸潰瘍DU ）命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與（一）病因胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡（二）病理GU 可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見DU 多發(fā)生于十二指腸球部（三）表現(xiàn) 上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性GU 餐后 1小時(shí)內(nèi)發(fā)生疼痛DU 兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛并發(fā)癥：上消化道出血 最常見穿孔幽門梗阻 主要為十二指腸潰瘍引起癌發(fā)影像： 龕影 直接征象；痙攣

22、性切跡 間接征象化驗(yàn)：胃潰瘍 胃液酸度 DU 胃酸 ，胃泌素 胃泌素瘤（卓艾綜合征） 胃酸 ，胃泌素 （四）治療三聯(lián)療法：鉍劑+ 克拉霉素 + 甲硝唑四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+ 鉍劑 + 克拉霉素 + 甲硝唑三、胃癌 居消化道腫瘤死亡原因第一位（一）病因幽門螺桿菌感染 胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素癌前病變：慢性萎縮性胃炎；惡性貧血；胃息肉；殘胃炎；胃潰瘍；巨大粘膜皺襞癥（二）病理1、部位： 好發(fā)于幽門區(qū)（胃竇、胃小彎及前后壁），次賁門部2、形態(tài)分型（ 1 ）早期胃癌：粘膜及粘膜上層（ 2 ）中晚期胃癌：侵及肌層或全層（蕈傘型；潰瘍型；潰瘍浸潤型；彌漫浸潤型）3、組織分型根據(jù)腺體：管狀腺癌；粘液腺癌；髓樣癌

23、；彌散型癌根據(jù)分化分：高分化癌；中分化癌；低分化癌根據(jù)生長方式分：膨脹型；浸潤型根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌；彌漫型胃癌（三）轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延；淋巴結(jié)；血行播散；腹腔內(nèi)種植（四）中醫(yī)病機(jī)：病位胃，與肝脾腎關(guān)系密切（五）表現(xiàn)上腹痛最常見的癥狀并發(fā)癥：出血；梗阻；穿孔伴癌綜合征：血栓性靜脈炎四、肝硬化（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸蟲病（二）表現(xiàn)1、代償期：乏力，食欲減退2、失代償期：（ 1 ）肝功能減退癥狀；（ 2 ）門靜脈高壓癥：脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水腹水 代償功能減退最突出體征（三）并發(fā)癥：上消化道出血 最常見肝性腦病 最嚴(yán)重的并發(fā)癥自發(fā)性腹膜炎原發(fā)性肝癌肝腎綜合征電解質(zhì)和

24、酸堿平衡紊亂五、原發(fā)性肝癌（一）病因：病毒性肝炎；肝硬化；黃曲霉素；飲用水污染（二）病理：肝細(xì)胞型；膽管細(xì)胞型；混合型（三）轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移（四）表現(xiàn)肝區(qū)疼痛（呈持續(xù)性脹痛或鈍痛）肝大；黃疸；肝硬化；全身表現(xiàn)；并發(fā)癥：肝性腦??；上消化道出血；肝癌結(jié)節(jié)破裂出血（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP 400異常凝血酶原 對亞臨床肝癌早期診斷有價(jià)值六、急性胰腺炎（一）病因：膽道疾病 是最常見的病因（二）表現(xiàn)：腹痛 主要和首發(fā)癥狀多位于上腹中部，飯后1-3 小時(shí)發(fā)病漸加重疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱 中度以上發(fā)熱脅腹皮膚可見呈暗灰藍(lán)色斑（Crey-Turner 征）臍

25、周皮膚青紫（Cullen 征）并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫；敗血癥，腎衰，心衰，（三）檢查DIC1、淀粉酶 ：血 500U ， 6 12小時(shí)開始升高12-24 小時(shí)達(dá)高峰尿 256U2、脂肪酶 ： 1.5U ， 48-72 小時(shí)開始升高3、 C 反應(yīng)蛋白（ CRP） 250mg/L 提示廣泛的胰腺壞死七、上消化道出血（一）病因：消化性潰瘍 主要原因（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在胃與大腸，與肝脾關(guān)系密切（三） 出血量的估計(jì) 5ml糞便隱血 +50 100ml 黑便250 300ml嘔血400 500ml出現(xiàn)全身癥狀1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（四）治療大量出血伴休克 首選積極補(bǔ)充血容量第四單元泌尿系統(tǒng)

26、疾病一、急性腎小球腎炎（一）病因：以鏈球菌感染最常見病理：彌漫性毛細(xì)血管樣及系膜區(qū)細(xì)胞增生及電鏡特點(diǎn)：上皮下駝峰狀電子沉積WBC 浸潤（二）中醫(yī)病機(jī)：初期病變主要在肺脾；恢復(fù)期主要在脾腎（三）表現(xiàn)：前驅(qū)感染 水腫，血尿，高血壓，少尿（四）治療 不宜用激素及細(xì)胞毒藥藥 首選青霉素（過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）（五）中醫(yī)辨治急性期：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏 麻黃湯合五苓散風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)停 越婢加?xùn)X湯熱毒內(nèi)歸，溫?zé)崽N(yùn)結(jié) 麻黃連翹赤小豆合五味消毒脾腎虧虛，水氣泛溢 五皮飲合五苓散肺腎不足，水溫停滯 改已黃芪湯恢復(fù)期：脾氣虛弱 參苓白朮散肺腎氣陰兩虛 參芪地黃湯二、慢性腎小球腎炎（一）病因：少數(shù)由急性發(fā)展而來

27、，多數(shù)為免疫介導(dǎo)性疾病病理：雙腎一致性腎小球改變類型：系膜產(chǎn)生性；膜增生性；膜性腎??；局灶性（二）表現(xiàn)： 蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害以中青年為主，男性多見水腫、高血壓病史1年以上（三）治療：低蛋白低磷；控制血壓； PLT 解聚藥；避免腎損害三、腎病綜合征（ NS ）（一）病理：類型：微小病變型腎病 兒童高發(fā)系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)胞血管性腎小球腎炎 好發(fā)于青少年膜性能病 好發(fā)于中老年局灶性節(jié)段性腎小球硬化 好發(fā)于青少年男性（二）表現(xiàn)與并發(fā)癥1、特點(diǎn)：大量蛋白尿；低蛋白血癥；高脂血癥；水腫大量蛋白尿（3.5g/d ） 最基本的特征2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂

28、肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（三）治療 首選激素（潑尼松）1、消腫：利尿劑2、減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素II 受體拮抗劑；長效二氫吡啶類鈣拮抗藥3、激素抵抗型 環(huán)磷酰胺、氮芥四、尿路感染（一）病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見病理：病灶有腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成（二）中醫(yī)病機(jī)：以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，與肝脾密切（三）表現(xiàn)1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁3、尿道炎（四）檢查1、尿常規(guī)：尿WBC5個(gè) / 高倍視野2、尿細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)

29、105/ml（五）治療1、初發(fā)者 選用復(fù)方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星2、全身感染中毒癥狀明顯 頭孢曲松鈉 + 氨基糖苷類抗生素3、大腸桿菌感染且腎功正常 慶大霉素五、慢性腎功能不全（癃閉，關(guān)格，溺毒，腎勞）（一）病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病主要特征：脂代謝異常血管緊張素II 在慢性腎衰進(jìn)行性惡性中起重要作用蛋白尿是腎衰進(jìn)行性惡化的一個(gè)重要因素（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在腎，涉及肺、脾（胃）、肝（三）診斷： Ccr 80ml/minScr 133umol/l1、腎貯備功能下降期：腎小球?yàn)V過率減少至正常的50 80%血肌酐正常，無癥狀2、痰質(zhì)血癥期：GFR 減少至正常的25 50% ，出現(xiàn)

30、氮質(zhì)血癥血肌酐高于正常450，輕度貧血、多尿和夜尿3、腎衰期： GFR 減少至正常的10 25%血肌酐 450 707 ，貧血明顯4、尿毒癥期：GFR 減少 <10% ，血肌酐 707臨床特點(diǎn)：貧血，尿量增多，夜尿增多紅細(xì)胞生成減少 貧血第五單元血液及造血系統(tǒng)疾病一、缺鐵性貧血（一） 鐵的代謝1、主要來源于食物2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)4、鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白在小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)結(jié)合5、分布：成人體內(nèi)存在的鐵為3 5g67% 組成血紅蛋白，29.2% 為貯存鐵；3.5% 存在肌紅蛋白中；0.2% 存在于參加細(xì)胞代謝的血色素酶類0.1

31、2% 在血液中運(yùn)轉(zhuǎn)（二）病因：慢性失血占缺鐵的首位（三）中醫(yī)病機(jī)：病位在脾、胃，與肝、腎相關(guān)（四）診斷：1、小細(xì)胞低色素性貧血：Hb 男 120 ，女 110 ，孕婦 100MCV80 ，MCH 27， MCHC 30%2、血清鐵濃度8.9umol/l ，總鐵結(jié)合力64.4umol/l3、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15% ，血清鐵蛋白12ug/l（五）治療1、口服鐵劑 最常用2、輸血或輸入紅細(xì)胞 血紅蛋白 30g/l ，癥狀明顯3、注射鐵劑 口服鐵劑不能奏效需要迅速糾正缺鐵者二、再生障礙性貧血（髓勞，虛勞，血虛，血證）（一）中醫(yī)病機(jī)：病位在骨髓，發(fā)病在心、肝、脾、腎，腎為本（二） 主要表現(xiàn)：貧血、發(fā)熱、出

32、血（三）診斷的最佳方法：骨髓活檢（四）再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多（五）治療首選藥物 雄激素最佳方法 骨髓移植三、白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥 白細(xì)胞減少癥：外周血WBC 數(shù)持續(xù) 4.0*109/L 粒細(xì)胞缺乏癥：外周血WBC 數(shù)持續(xù) 0.5*109/L（一）病因：1、粒細(xì)胞生成障礙：電離輻射 直接損傷造血干細(xì)胞或干擾粒細(xì)胞增殖周期維生素 B12或葉酸缺乏 無效性造血骨髓增生異常、惡性腫瘤、白血癥 造血受抑制2、粒細(xì)胞破壞或消耗過多：脾亢、某些病毒及細(xì)菌感染、藥物性3、粒細(xì)胞分布紊亂及釋放障礙（二）表現(xiàn)：畏寒，高熱，頭痛，乏力，出汗，周身不適咽部疼痛，紅腫，潰瘍，和壞死，頜下及頸

33、部淋巴結(jié)腫大 急性咽峽炎四、白血病 造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病 骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生積聚并浸潤其他器官和組織。 在兒童及 35歲以下的成人中，白血病占死亡率的 第 1 位分類：1、急性白血病 細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早幼（ 1 ）急性淋巴細(xì)胞白血病（ ALL）（ 2 ）急性非淋巴細(xì)胞白血?。?ANLL）2、慢性白血病細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞（ 1 ）慢性粒細(xì)胞白血?。０籽。?2 ）慢性淋巴細(xì)胞白血?。馨籽。┡R床特征：發(fā)熱、出血、血虧、骨痛、癥塊五、急性白血病診斷： 發(fā)熱，貧血，胸骨壓痛，外周血幼稚細(xì)胞增多，骨髓有核細(xì)胞增

34、生活躍六、慢性粒細(xì)胞性白血?。ㄒ唬?診斷特點(diǎn)：脾腫大 最突出體征粒細(xì)胞顯著增多具有特異的Ph 標(biāo)記染色體（二）治療1、羥基脲 周期特異性抑制DNA 合成 首選藥2、白消安（馬利蘭）3、阿糖胞苷（Ara-C ） Ph 染色體陽性細(xì)胞減少甚或轉(zhuǎn)陰4、白細(xì)胞單采 擬減少過多的白細(xì)胞5、干擾素6、骨髓移植 45歲以下慢粒慢性期緩解后七、特發(fā)性血小板北海性紫癜（ITP ）（一）特征：廣泛皮膚粘膜或內(nèi)臟出血， PLT，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙， PLT 生存時(shí)間縮短及抗 PLT 自身抗體出現(xiàn)。急性型 多見于兒童慢性型 好發(fā)于 40歲以下女性（二）診斷1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟2、多次檢查PLT 減少

35、3、脾不大或輕度大4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙（三）治療激素 首選藥物脾切除 治療本病的有效方法之一第六單元內(nèi)分泌與代謝疾病一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（一）病因1、彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves ?。?最常見2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫3、甲狀腺自主高功能腺瘤4、碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥5、濾泡狀甲狀腺癌（二）診斷要點(diǎn) 怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速及眼征、甲狀腺腫大。甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫甲亢性心臟病 表現(xiàn)為房顫和心衰（三）治療治療甲狀腺危象 首選丙硫氧嘧啶既往有哮喘病史的 不宜用心得安二、糖尿?。ㄒ唬┎∫?、 1 型：以胰島B 細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特

36、征2、 2 型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏病理：胰島素分泌絕對或相對不足（二）并發(fā)癥1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷低血糖反應(yīng)及昏迷，感染2、慢性并發(fā)癥：大血管病變 糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞征微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變糖尿病足（三）檢查判斷糖尿病控制程度的指標(biāo) 糖基化血紅蛋白鑒別 1型與 2 型最好的檢測是 胰島素釋放試驗(yàn)三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)（一）失水1、高滲性失水早期主要表現(xiàn) 口渴2、等滲性失水多發(fā)生于胃腸液急性喪失3、低滲性失水特征：無口渴感補(bǔ)液：輕度12

37、00 ，中度 1800 3600 ，重度 3600（二）水過多和水中毒 血漿滲透壓和血鈉明顯降低（三）低鈉血癥135（四）高鈉血癥150特發(fā)性高鈉血癥 給予氫氯噻嗪可使癥狀改善（五）低鉀血癥3.5心電圖： T 皮寬而低， Q T 間期延長，出現(xiàn)U 波（六）高鉀血癥5.5心電圖：高尖T 濾（七） 代謝性酸中毒呼吸深快pH ， HCO3- ， PaCO2 正常 ，AB、 SB，BE 負(fù)值增加（八） 代謝性堿中毒呼吸淺性pH ， HCO3- ， PaCO2 正常 ，AB、 SB，BE 正值增加（九） 呼吸性酸中毒呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸pH ， HCO3- ， PaCO2 ，AB、 SB，AB SB

38、（十） 呼吸性堿中毒呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識改變pH ， HCO3- ， PaCO2 ，SB， AB SB第七單元風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕熱 A 組乙型溶血性鏈球菌感染診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈?。ㄒ唬┎∫虿±聿∫颍烘溓蚓什扛腥静±恚阂郧址感呐K、關(guān)節(jié)為主分期：變性滲出期增殖期 特征： 風(fēng)濕小體形成 風(fēng)濕活動標(biāo)志硬化期風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失常 一度房室傳導(dǎo)阻滯（二）檢查1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+2、血象： WBC， RBC 沉降率 3、透明質(zhì)酸酶+4、活動期： C 反應(yīng)蛋白 ，血沉 ，血清糖蛋白、粘蛋白（三）治療1、抗生素 首選青霉素2、抗風(fēng)濕藥物 首選非甾

39、體類，常用乙酰水楊酸3、心臟炎 激素（常用潑尼松）4、舞蹈病 加鎮(zhèn)靜藥二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（一）病理： 滑膜炎 最基本病理改變血管炎 類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)（二）表現(xiàn)： 晨僵；痛與壓痛；關(guān)節(jié)腫；關(guān)節(jié)畸形（三）藥物治療：1、非甾體抗炎藥 改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸）2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤3、激素 用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者（四）中醫(yī)辨治活動期：濕熱痹阻 四妙就陰虛內(nèi)熱 丁氏清絡(luò)飲寒熱錯(cuò)雜 桂枝芍藥知母湯緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻 身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸肝腎虧損，邪痹筋骨 獨(dú)活寄生湯三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE ）（一）發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合

40、物的形成和沉積 發(fā)病主要機(jī)制病理：炎癥反應(yīng)和血管異常受損器官的特征性改變：蘇木紫小體；“洋蔥皮樣 ”病變（二）中醫(yī)病機(jī)：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān)（三） 診斷：顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；蛋白尿或細(xì)胞管型；溶血性貧血或白細(xì)胞減少（四）檢查抗核抗體（ ANA ） SLE 陽性率最高的抗體抗 Sm 抗體 SLE 特異性最高的抗體（五）治療1、輕型：對癥治療2、重型：激素；細(xì)胞毒藥（環(huán)磷酰胺）；環(huán)孢素；丙球（六）中醫(yī)治療氣營熱盛 清瘟敗毒飲陰虛內(nèi)熱 玉女煎合增液湯熱郁積飲 葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散瘀熱痹阻 犀角地黃湯脾腎兩虛 濟(jì)生腎氣丸氣血兩虧 八珍湯腦虛瘀熱 清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹瘀熱傷肝 茵陳蒿湯合柴胡疏肝散第八單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、癲癇治療：全面性強(qiáng)直 - 陣攣發(fā)作（ GTCS ）首選苯妥英鈉、卡馬西平失神發(fā)作 首選乙琥胺、丙戊酸鈉； 其次氯硝西泮單純部分性發(fā)作 首選卡馬西平兒童肌陣攣發(fā)作 首選丙戊酸鈉， 其次乙琥胺或氯硝西泮癲癇持續(xù)狀態(tài) 首選地西泮二、急性腦血管疾病病因1、血管壁病變 最常見的是動脈硬化2、心臟病及血流動力學(xué)改變（高血壓、低血壓、血壓波動）3、血流成分改變及血流流變學(xué)異常（血液粘稠度，凝血異常）腦栓塞最常發(fā)生在 大腦中動脈第九單元理化因素所致疾病一、急性中毒總論（一）病因：工業(yè)性毒物；農(nóng)藥；藥物