急性肺栓塞的診斷和治療2015

1、 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科李李 江江 高發(fā)病率高發(fā)病率：發(fā)病率是100-200/10萬(wàn)，全球每年確診為下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞約數(shù)百萬(wàn)人； 高病死率高病死率：4.5億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)31萬(wàn)例/年。其中突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59%。 高誤診率高誤診率：致死性病例中，約 60% 的患者被漏診，只有7%的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療。 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓

2、栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺栓塞的概念及其分類基本概念基本概念纖維蛋白、血小板、紅細(xì)纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊腔內(nèi)形成凝血塊。PTE和和DVT是同一疾病過(guò)是同一疾病過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。統(tǒng)程中的兩個(gè)不同階段。統(tǒng)稱稱VTE強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng) 或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患

3、因素（中等易患因素（OR 29）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后腫瘤 Factor V leiden 導(dǎo)致蛋白導(dǎo)致蛋白C活化活化抵抗抵抗凝血酶原凝血酶原20210A基因突變基因突變抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向相關(guān)的遺傳性易栓傾向 VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素常見獲得性危險(xiǎn)因素 血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變：肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高；右心功能不全右心功能不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全心室間

4、相互作用心室間相互作用：右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期充盈減少，心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血；呼吸功能改變呼吸功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。 癥狀：80%無(wú)任何癥狀（易臨床忽略）主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾??； 體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及發(fā)紺。 其他:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。 動(dòng)脈血?dú)夥治?應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值

5、為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒; 血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%100%，但其特異度較低，僅為40%43%； 心電圖心電圖：無(wú)特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，可出現(xiàn)SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)； 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。 直接征象：肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽(yáng)性率低 間接征象：右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。 胸部胸部X線平片線平

6、片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征； 肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈CTA 直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的敏感性為90%，特異性為78%100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。 放射性核素肺通氣灌注掃描放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。 磁共振肺動(dòng)脈造影磁共振肺動(dòng)脈造影

7、(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影：診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為98%，特異性為95% 直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲； 下肢深靜脈檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。 診斷意識(shí)

8、十分重要！診斷意識(shí)十分重要！ 懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，第一步：進(jìn)行臨床可能性評(píng)估臨床可能性評(píng)估，第二步：進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層初始危險(xiǎn)分層，第三步：逐級(jí)逐級(jí)選擇檢查手段選擇檢查手段以明確診斷1、臨床可能性評(píng)估2、初始危險(xiǎn)分層PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓80歲）歲）腫瘤腫瘤1分分慢性心力衰竭慢性心力衰竭1分分慢性肺部疾病慢性肺部疾病脈搏脈搏110bpm1分分收縮壓收縮壓100mmHg1分分動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度90%1分分 急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。； 去甲腎上腺素能改善右心室功能，同時(shí)刺激外周血管受體升高體循環(huán)血

9、壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但限于低血壓患者。 多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益； 左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián) 給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力30cmH2O。高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。 1) 普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定

10、水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。 低分子量肝素：低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房房血栓；(16)年齡75歲。 尿激酶：2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷量4400 IU

11、/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注1224 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h 中國(guó)專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注 rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h 肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低； 肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。 APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天

12、內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用 急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià) 床旁心超提示右室擴(kuò)張，床旁心超提示右室擴(kuò)張，壓力超負(fù)荷，提示右室壓力超負(fù)荷，提示右室功能不全功能不全溶栓后床旁心超復(fù)查 預(yù)防預(yù)防 預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。血流的淤滯，靜脈壁的異常，血液凝固性亢進(jìn)血流的淤滯，靜脈壁的異常，血液凝固性亢進(jìn)是靜是靜脈血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯，術(shù)后脈血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯，術(shù)后提倡盡早離床。腦血管疾病等長(zhǎng)期臥床者，在他人提倡盡早離床。腦血管疾病等長(zhǎng)期臥床者，在他人的幫助下做下肢按摩活動(dòng)。的幫助下做下肢按摩活動(dòng)。 除減少血栓形成的誘因或難以

13、去除誘因情況下，除減少血栓形成的誘因或難以去除誘因情況下，應(yīng)給低分子肝素或華法令等抗凝藥物，低分子肝素應(yīng)給低分子肝素或華法令等抗凝藥物，低分子肝素是每是每1212小時(shí)小時(shí)50005000單位皮下注射，有人報(bào)告經(jīng)此方法單位皮下注射，有人報(bào)告經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由13%13%下降到下降到1%1%。 臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視急性肺栓塞，不斷提高早期診斷率，使越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療,降低早期死亡率. 相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉 缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。 提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診

14、斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為！THANK YOU FOR LISTENING!PE的自然病程 PE50-90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生在3-7天后；10%死于PE癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)。 90%死亡病例是未經(jīng)治療過(guò)的； 0.5-5%被治療的PE患者出現(xiàn)CETPH； 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀的PE或DVT患者有50%在三月內(nèi)復(fù)發(fā)。介入性方法的適應(yīng)癥：介入性方法的適應(yīng)癥：急性大面積肺栓塞；急性大面積肺栓塞；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；溶栓療法失敗或禁忌癥；溶栓療法失敗或禁忌癥；人工心肺支持禁忌或不能實(shí)施者；人工心肺支持禁忌或不能實(shí)施者；具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管操作者。具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管操作者。 特別對(duì)

15、心源性休克或右心功能不全患者，應(yīng)考特別對(duì)心源性休克或右心功能不全患者，應(yīng)考慮的慮的緊急救治方法。緊急救治方法。介入性治療方法：介入性治療方法：（1 1）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)）經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)（2 2）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù)）經(jīng)皮導(dǎo)管吸栓術(shù)（3 3）經(jīng)皮導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)）經(jīng)皮導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)（4 4）經(jīng)皮球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)）經(jīng)皮球囊擴(kuò)張碎栓術(shù) 通過(guò)肺動(dòng)脈造影確定堵塞的肺動(dòng)脈，然后使用導(dǎo)絲將堵塞肺動(dòng)脈的通過(guò)肺動(dòng)脈造影確定堵塞的肺動(dòng)脈，然后使用導(dǎo)絲將堵塞肺動(dòng)脈的血栓破碎，使肺動(dòng)脈血流再通。血栓破碎后，小血栓游離到末梢血栓破碎，使肺動(dòng)脈血流再通。血栓破碎后，小血栓游離到末梢肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈是血栓自溶能力較強(qiáng)的臟器，如果能夠保留主肺肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈是血