病例分享課件

1、病例分享ICUICU中重癥感染中重癥感染(g(gnrnrn)n)的病例分享的病例分享 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 饒珊珊饒珊珊第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享患者，洪，女，患者，洪，女，71歲歲既往史：哮喘、冠心病、既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病型糖尿病2013.01.07因因“腸穿孔、急性腹膜炎腸穿孔、急性腹膜炎” 入住我院急診外入住我院急診外科，入院后當(dāng)晚急診行科，入院后當(dāng)晚急診行“乙狀結(jié)腸修補(bǔ)乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸造瘺橫結(jié)腸造瘺+腹腔沖洗術(shù)腹腔沖洗術(shù)”手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，予以手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，予以(yy)機(jī)械通氣、行鎖骨下靜脈機(jī)械通氣、行鎖骨下靜脈置管、

2、腹腔雙套管沖洗引流，并予置管、腹腔雙套管沖洗引流，并予舒普深（舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜復(fù)樂(lè)（拜復(fù)樂(lè)（0.4 ivgtt qd）抗感染等治療抗感染等治療第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享2013.01.10 (術(shù)后第術(shù)后第3天天)順利拔除氣管插管順利拔除氣管插管2013.01.11 (術(shù)后第術(shù)后第4天天)腹腔引流液培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假腹腔引流液培養(yǎng)回報(bào)：銅綠假單胞菌，對(duì)喹諾酮類藥物敏感，未換抗生素單胞菌，對(duì)喹諾酮類藥物敏感，未換抗生素2013.01.12(術(shù)后第術(shù)后第5天天)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，T 39. 9，心，心率率110-120次次/分，血壓分，血壓75-85/35-45

3、mmHg，考慮感染性，考慮感染性休克，立即查血培養(yǎng)，拔除深靜脈導(dǎo)管休克，立即查血培養(yǎng)，拔除深靜脈導(dǎo)管(dogun)，送培，送培養(yǎng)，更改抗生素為養(yǎng)，更改抗生素為美平美平（1.0 ivgtt q8h） +穩(wěn)可信穩(wěn)可信（1.0 ivgtt q12h） ，并予補(bǔ)液、升壓等處理，并予補(bǔ)液、升壓等處理第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享2013.01.15（換藥后第（換藥后第3天）體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)天）體溫恢復(fù)正常，血培養(yǎng)(piyng)口頭回報(bào)口頭回報(bào)“G-桿菌桿菌”，未更換抗生素，未更換抗生素2013.01.16血培養(yǎng)回報(bào)：血培養(yǎng)回報(bào)：ESBL(+)大腸埃希菌，藥敏試大腸埃希菌，藥敏試驗(yàn)：對(duì)丁胺卡那、亞胺培南

4、、哌拉西林他唑巴坦敏感驗(yàn)：對(duì)丁胺卡那、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感2013.01.16靜脈導(dǎo)管頭回報(bào)：陰性靜脈導(dǎo)管頭回報(bào)：陰性第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享血培養(yǎng)血培養(yǎng)(piyng)（01.12） ：大腸埃希菌（大腸埃希菌（ESBL+）i第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享舒普深舒普深+拜復(fù)樂(lè)拜復(fù)樂(lè)美平美平+穩(wěn)可信穩(wěn)可信日期日期(rq)血培養(yǎng)血培養(yǎng)(piyng)：大腸埃希菌：大腸埃希菌ESBL(+) 1.7 1.09 1.12 1.15 1.18 1.21腹腔引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌腹腔引流液培養(yǎng)：銅綠假單胞菌第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享 日期日期WBCWBC10109 9/L/LN%N% Hb g/

5、L Hb g/Lpltplt10109 9/L/L01.07 18.7 94.910123401.10 12.585.4110 25601.12 21.3 92.89819801.15 13.888.110624101.18 11.9 81.79623601.21 10.6 79.3109213第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享l2013.01.22（血培養(yǎng)陽(yáng)性（血培養(yǎng)陽(yáng)性10天后天后(tin hu)）復(fù)查血培養(yǎng)）復(fù)查血培養(yǎng):陰性陰性i第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享使用使用美平美平+穩(wěn)可信穩(wěn)可信期間期間(qjin)，監(jiān)測(cè)肝腎功能均良好，監(jiān)測(cè)肝腎功能均良好一周后停用穩(wěn)可信，單用一周后停用穩(wěn)可信，單用美平

6、美平轉(zhuǎn)歸：該患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸：該患者術(shù)后2周開始進(jìn)食，因腸瘺、腹腔感染加周開始進(jìn)食，因腸瘺、腹腔感染加重，最終因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。重，最終因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享老年患者老年患者基礎(chǔ)疾病多基礎(chǔ)疾病多起病起病(q bn)急，病情重急，病情重多部位感染多部位感染(腹腔、血液腹腔、血液)耐藥菌感染耐藥菌感染（ ESBL(+) G-桿菌敗血癥）桿菌敗血癥）第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享WhenWhen？ 我們應(yīng)該在何時(shí)開始我們應(yīng)該在何時(shí)開始(kish)(kish)治療治療? ? WhatWhat？ 菌種？藥物？菌種？藥物？第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享討論討論(t(toln)oln)

7、：第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享高危高危(o wi)因素因素 侵入性監(jiān)測(cè)(jin c)和治療 手段的廣泛應(yīng)用ICU患者病情危重(wi zhng)且復(fù)雜皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時(shí)間和ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)應(yīng)用廣譜抗菌藥物患者免疫功能低下ICU患者合并感染的特點(diǎn)患者合并感染的特點(diǎn)第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享ICU患者合并患者合并(hbng)感染的特點(diǎn)感染的特點(diǎn)感染(gnrn)發(fā)生率高，以院內(nèi)感染(gnrn)為主多為重癥感染二重或多重感染多重耐藥菌感染第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享及時(shí)(jsh)有效以經(jīng)驗(yàn)性治療為主第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享討論討論(t(

8、toln)oln)：第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享CMSS2010菌株分布(fnb)菌株：菌株：1313所醫(yī)院收集到革蘭氏陰性所醫(yī)院收集到革蘭氏陰性(ynxng)(ynxng)桿菌桿菌12591259株，其中：株，其中：銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌185185株株產(chǎn)氣腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌5656株株鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌180180株株洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌4848株株大腸埃希菌大腸埃希菌173173株株摩根摩根菌摩根摩根菌4343株株陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌173173株株普通變形桿菌普通變形桿菌1717株株肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌170170株株瓊氏不動(dòng)桿菌瓊氏不動(dòng)桿菌1 1株株弗勞地檸檬

9、酸桿菌弗勞地檸檬酸桿菌8181株株布氏檸檬酸桿菌布氏檸檬酸桿菌1 1株株奇異變形桿菌奇異變形桿菌6565株株楊氏檸檬酸桿菌楊氏檸檬酸桿菌1 1株株粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌6565株株CMSS 2010,王輝等,中華(Zhnghu)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34.No10,897904第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享中國(guó)(zhn u)ESBL的發(fā)生率 % Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王輝等,中華(Zhnghu)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,Vol34

10、.No10,897904 第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享我科細(xì)菌(xjn)感染情況第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享討論討論(t(toln)oln)：第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤股厥褂貌划?dāng)?shù)谋壤?bl) (%)0305010社區(qū)社區(qū)(sh q)感染感染2040院內(nèi)感染院內(nèi)感染因社區(qū)感染因社區(qū)感染入院再感染入院再感染173445Kollef et al. Chest 1999;115:462474第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享Ibrahin EH

11、, et al. Chest 2000; 118: 146-155Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624Zaragoza R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享討論討論(t(toln)oln)：第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享 與初始廣譜強(qiáng)化抗感染治療策略與初始廣譜強(qiáng)化抗感染治

12、療策略(cl)相對(duì)應(yīng)的是降階梯治療。相對(duì)應(yīng)的是降階梯治療。 事實(shí)上每個(gè)病例的初始用藥方案都是經(jīng)驗(yàn)性的，主要依據(jù)的人和病原事實(shí)上每個(gè)病例的初始用藥方案都是經(jīng)驗(yàn)性的，主要依據(jù)的人和病原體之間的易感性差異、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。體之間的易感性差異、當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。 而降階梯治療可以更準(zhǔn)確地被定義為而降階梯治療可以更準(zhǔn)確地被定義為目標(biāo)治療目標(biāo)治療，因?yàn)檫x藥依，因?yàn)檫x藥依據(jù)為細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。據(jù)為細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。 必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)那些沒(méi)有病原學(xué)資料與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的病例是不能降必須強(qiáng)調(diào)的是對(duì)那些沒(méi)有病原學(xué)資料與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的病例是不能降階梯的。階梯的。Pea

13、F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):e37.第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享Pea F, et al. Ann Pharmacother. 2011;45(7-8):e37.第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享 盡量減少初始廣譜強(qiáng)化抗菌治療所帶來(lái)的繼發(fā)盡量減少初始廣譜強(qiáng)化抗菌治療所帶來(lái)的繼發(fā)菌群失調(diào)，避免篩選出新的致病菌尤其是真菌菌群失調(diào)，避免篩選出新的致病菌尤其是真菌(zhnjn)，避免誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的耐藥菌。，避免誘導(dǎo)產(chǎn)生更多的耐藥菌。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享降階梯 (n=88)升階梯 (n=61)不變 (n=245)0601003050102

14、040204080喹諾酮喹諾酮頭孢吡肟頭孢吡肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享早期早期(zoq)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治療驗(yàn)性治療ICU嚴(yán)重感染抗菌藥物嚴(yán)重感染抗菌藥物(yow)的原則的原則目標(biāo)性目標(biāo)性治療治療第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享ICU患者大多數(shù)免疫力低下，感染發(fā)生率高患者大多數(shù)免疫力低下，感染發(fā)生率高多為重癥感染，病情危重多為重癥感染，病情危重第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享大腸(dchng)埃希菌第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享 銅綠(tngl)假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌(gnjn)第三十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。病例分享內(nèi)容(ni