標(biāo)準(zhǔn)化病人SP病史采集培訓(xùn)問(wèn)診

1、SP的概念病 人 模擬逼真，能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者 嚴(yán)格執(zhí)行評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、公正客觀、始終如一教學(xué)指導(dǎo)員 為人師表、按指導(dǎo)手冊(cè)認(rèn)真反饋有效教學(xué)病人 表演始終如一； 能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)始終如一教學(xué)指導(dǎo)員 教學(xué)內(nèi)容始終圍繞指導(dǎo)手冊(cè)SP的培訓(xùn)流程劇 本n一般情況 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 時(shí)間： 前天開(kāi)始（兩天了） 癥狀： 頭痛 性質(zhì)： 漲漲的 部位： 整個(gè)頭部 他處放射：頸部 時(shí)間： 整天都痛，晨起嚴(yán)重 程度： 疼痛分?jǐn)?shù)7分 是否持續(xù)：是 伴隨癥狀：有點(diǎn)惡心，頭暈、眼睛看不清、脖子緊緊的， 昨天開(kāi)始感覺(jué)全身發(fā)熱，早上量體溫3939C C，嗓子痛 緩解方式：無(wú) 是否加重：躺久了更痛

2、處理方式：吃藥，但沒(méi)效，未診治 一般情況：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量體重。 主訴：主訴：頭痛2 2日，加重伴發(fā)熱1 1日n 醫(yī)學(xué)生與SP的問(wèn)診對(duì)話情景劇本 現(xiàn)病史 考生：您哪里不舒服？ SP: : 我頭痛，很難受。 考生：您什么時(shí)候開(kāi)始頭痛的？ SP: : 好像是前天開(kāi)始痛的。 考生：具體是哪里痛？您能指一下嗎？ SP: : 整個(gè)頭都痛，不是某一個(gè)部位痛（用手指頭部） 。 考生：頭痛的時(shí)候，有沒(méi)有別的地方也痛，或者覺(jué)得這種痛會(huì)放 射到或竄到其他部位？ SP： 好像脖子有點(diǎn)被牽扯到，也有點(diǎn)痛。 考生：是哪一種痛法？比如說(shuō)，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？ 或是別的一種痛法？ SP：

3、 是一種漲漲的痛。 考生：這些癥狀有多嚴(yán)重？如果以0分表示完全不嚴(yán)重，10分表示 最嚴(yán)重，那您大概是幾分？ SP: 大概是7分吧病史采集病史采集( (問(wèn)診問(wèn)診) ) History taking (Inquiry)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 問(wèn)診概念問(wèn)診概念 問(wèn)診重要性問(wèn)診重要性 問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診內(nèi)容 問(wèn)診注意事項(xiàng)問(wèn)診注意事項(xiàng) 對(duì)對(duì)SP的要求的要求o熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)o熟悉病史的內(nèi)容和表述方法熟悉病史的內(nèi)容和表述方法o掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求目標(biāo)要求 定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出

4、臨床判斷的一種方法. .一、一、問(wèn)問(wèn) 診診臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法診斷疾病的重要方法 為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問(wèn)診，容易造成漏診和誤診忽視問(wèn)診，容易造成漏診和誤診二、重要性診斷疾病診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、重要性三三. . 內(nèi)容內(nèi)容(Contents) 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 個(gè)人史個(gè)人史 婚育史婚育史 月經(jīng)史月經(jīng)史 家族史家族史問(wèn)診提綱病歷內(nèi)容記錄格式一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目(General data) 姓名姓名 性別性別 年

5、齡年齡 婚姻婚姻 籍貫籍貫/ /出生地出生地 民族民族 職業(yè)職業(yè) 工作單位工作單位 通訊地址通訊地址 電話號(hào)碼電話號(hào)碼 病史敘述者病史敘述者 可靠程度可靠程度 入院日期入院日期 記錄日期記錄日期主訴主訴(Chief complaint)病人感受最明顯的癥狀病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或 數(shù)個(gè)主要癥狀數(shù)個(gè)主要癥狀( (體征體征) )及持續(xù)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間主訴主訴 主要癥狀持續(xù)時(shí)間主要癥狀持續(xù)時(shí)間 持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間 主要癥狀主要癥狀 功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓功能異常：咳嗽

6、、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸 形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 其他：外傷、燒傷等意外致病因素其他：外傷、燒傷等意外致病因素 無(wú)癥狀無(wú)癥狀* *：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂 主訴的形式主訴的形式主訴(部位)(性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時(shí)間記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練一般主要癥狀不超過(guò)35條，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字例如：Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：按發(fā)生先后依次敘述

7、，如：活動(dòng)后心慌、氣短活動(dòng)后心慌、氣短2 2年，雙下肢水腫年，雙下肢水腫1 1周周上腹部反復(fù)疼痛上腹部反復(fù)疼痛4 4年余，大量嘔血年余，大量嘔血1 1小時(shí)小時(shí)注意的問(wèn)題注意的問(wèn)題主訴要有一定的意向性主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語(yǔ)主訴不能使用診斷用語(yǔ)如：糖尿病如：糖尿病1 1年年 心臟病心臟病2 2年年現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（Present illnessPresent illness） 病史的主體和最重要的部分病史的主體和最重要的部分 記述病人目前所患疾病的全過(guò)程記述病人目前所患疾病的全過(guò)程 包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過(guò)程發(fā)展

8、演變的全過(guò)程 對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過(guò)及使部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過(guò)及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素 癥狀出現(xiàn)后接受過(guò)何種醫(yī)療處置癥狀出現(xiàn)后接受過(guò)何種醫(yī)療處置現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病情況 起病緩急起病緩急 患病時(shí)間患病時(shí)間 發(fā)病狀態(tài)發(fā)病狀態(tài) 病因與誘因病因與誘因一般描述方法：患者于患者于( (時(shí)間時(shí)間)( )(誘因誘因)( )(急緩急緩)+)+首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀例例: :患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日飽餐后突感上日飽餐后突感上腹部疼痛腹部疼痛現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)

9、容p主要癥狀的特征 出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間 部位：上腹部、右下腹部位：上腹部、右下腹 性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣 程度：輕度、重度、能否忍受程度：輕度、重度、能否忍受 時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容p主要癥狀的特征 癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系 肺結(jié)核多在午后發(fā)熱肺結(jié)核多在午后發(fā)熱 夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn) 十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解

10、 胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重 結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素 有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)有無(wú)新的癥狀出現(xiàn) 伴隨癥狀伴隨癥狀 腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎 腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史內(nèi)容p診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 何時(shí)在何處診治？何時(shí)在何處診治？ 曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？ 曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容現(xiàn)病史

11、內(nèi)容p診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性 小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況p 一般情況 患病后的全身表現(xiàn): 飲食狀況 大、小便狀況 睡眠狀況 精神狀況 體重增減情況注意問(wèn)題注意問(wèn)題 現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開(kāi) 病史短的要盡量詳細(xì) 病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬 注意記載有鑒別意義的陰性癥狀 咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（主訴：尿急、尿頻、尿痛3天） 3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛（一天小便十七八次，有點(diǎn)尿就急著上廁所，憋不住，一次尿又不多，不到平時(shí)一半，小便時(shí)尿道燒灼樣疼痛），無(wú)尿道口分

12、泌物，無(wú)腰痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗（盜汗指晚上睡覺(jué)時(shí)頭頸部出汗，可濕枕巾）、無(wú)尿色改變（無(wú)血尿），無(wú)尿中泡沫增多，無(wú)水腫。2天前，社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：白細(xì)胞 ，血常規(guī)正常，考慮“急性泌尿系統(tǒng)感染”，給予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好轉(zhuǎn)。食欲和平時(shí)一樣，因夜間頻繁起夜睡眠不好?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史 表演要點(diǎn)：主要陽(yáng)性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分；焦慮； 既往史（過(guò)去史）既往史（過(guò)去史） Past historyPast history 既往健康狀況 曾經(jīng)患病情況 外傷手術(shù)史 預(yù)防接種史 過(guò)敏史 既往所患疾病及治療情況既往所患疾病及治療情況 例如：例如：既往有糖尿病2年，規(guī)律用口服降糖藥物，血糖控制好；

13、對(duì)磺胺藥過(guò)敏（吃藥后皮膚紅斑）。否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)史及輸血史。既往史（過(guò)去史）既往史（過(guò)去史） Past historyPast history個(gè)人史（個(gè)人史（Personal history） 出生及居住地出生及居住地 以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史 個(gè)人嗜好個(gè)人嗜好個(gè)人史（個(gè)人史（Personal historyPersonal history） 職業(yè)狀態(tài)職業(yè)狀態(tài)過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無(wú)職業(yè)過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無(wú)職業(yè)致病因素，有無(wú)毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史致病因素，有無(wú)毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史 例如：

14、生于河南，10歲來(lái)京久居。無(wú)煙酒嗜好。教師，帶高中畢業(yè)班，工作勞累。否認(rèn)不潔性行為（注意詢問(wèn)的方式）。未婚未婚/ /何時(shí)結(jié)婚何時(shí)結(jié)婚/ /離婚離婚愛(ài)人健康情況愛(ài)人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、死女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、死胎胎 25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好?；橛坊橛吩陆?jīng)史月經(jīng)史視SP性別而定 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù)家族史家族史（Family history） 病

15、人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因 重點(diǎn)注意：重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。哼z傳性疾?。貉巡?、白化病血友病、白化病多基因遺傳?。憾嗷蜻z傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。簜魅静。悍谓Y(jié)核等肺結(jié)核等病歷內(nèi)容 一般情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人 主訴：尿急、尿頻、尿痛3天 現(xiàn)病史：3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛 既往史：糖尿病2年,磺胺藥過(guò)敏,否認(rèn)手術(shù)史 個(gè)人史： 生于河南，10歲來(lái)京久居。無(wú)煙酒嗜好 婚育史： 25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感

16、情好。 月經(jīng)史：視SP性別而定。 家族史：無(wú)類似病史者，無(wú)遺傳病史注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)(Tentions) 避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性）避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性） 語(yǔ)言通俗語(yǔ)言通俗 注意病人的文化層次注意病人的文化層次 避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解 注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ) 記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 為病人保密為病人保密小結(jié)小結(jié) 問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法 病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：內(nèi)容：8 8部分部分 主訴是病人感

17、受最明顯的癥狀和就診的主要原因主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因 現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過(guò)程現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過(guò)程表演技巧講解體驗(yàn)式的演技訓(xùn)練SP演員扮演原則01SP演員扮演原則02恰如其分的表演恰如其分的應(yīng)答采取病人首次被提問(wèn)時(shí)呈現(xiàn)的典型反應(yīng)被動(dòng)的；回答前的思考停頓；無(wú)預(yù)期避免言語(yǔ)/非言語(yǔ)的暗示對(duì)學(xué)生流露出疑惑的眼神；言語(yǔ)的提示等標(biāo)準(zhǔn)化的表演具有適當(dāng)?shù)膫€(gè)性語(yǔ)言、表情、行為從頭至尾恒定一致與案例相符合的語(yǔ)言、行為、衣著打扮 有提問(wèn)才有回答 有提問(wèn)就有回答01有問(wèn)有答 問(wèn)什么答什么 用病人的語(yǔ)言回答答其所問(wèn)02 “擠牙膏” 絕不“泄

18、露”太多信息 與真實(shí)病人的差異點(diǎn)不問(wèn)不答03 腳本內(nèi)缺失的內(nèi)容需要隨機(jī)應(yīng)變 “我記不清了”vs 按SP真實(shí)情況回答 一次“這樣”回答，永遠(yuǎn)“這樣”回答隨機(jī)應(yīng)變04標(biāo)準(zhǔn)化 特殊的教學(xué)/考核目標(biāo)例外 不使用方言用普通話05謝謝耐心聆聽(tīng)！病人 表演始終如一； 能按設(shè)計(jì)的病例恒定提供病史評(píng)估者 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)始終如一教學(xué)指導(dǎo)員 教學(xué)內(nèi)容始終圍繞指導(dǎo)手冊(cè)主訴主訴(Chief complaint)病人感受最明顯的癥狀病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或 數(shù)個(gè)主要癥狀數(shù)個(gè)主要癥狀( (體征體征) )及持續(xù)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（Present illnessPresent illness） 病史的主體和最重要的部分病史的主體和最重要的部分 記述病人目前所患疾病的全過(guò)程記述病人目前所患疾病的全過(guò)程 包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過(guò)程發(fā)展演變的全過(guò)程 對(duì)于病人