教學(xué)課程高血壓

1、 Hypertension Concept: systemic blood pressure increased, target organ damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changed Essential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease. Secondary hypertension(ST): known cause, 1- 5% Epidemiology Incidence increasing rapidly, 11.26%

2、 in 15years old in China in 1999 incidence different among race, age,sex, area(城鄉(xiāng)，南北，高原，發(fā)達(dá)地區(qū)等） 知曉率，服藥率，控制率 lower中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢 1999年普查- 患病率 11.26%; 10年上升 25%- 90年代初有高血壓患者 9500萬- 目前預(yù)計 1億 1998年- 腦血管病居城市居民死亡原因第二位， 農(nóng)村居首位，- 腦卒中的主要危險因素為高血壓 伴隨- 糖尿病患病率 ； 吸煙率 ； 超重 ； 冠心病 Pathogenesis of Hypertension Hereditary

3、 and gene hypothesis： 20-40% population have hereditary tendency candidate hypertensive gene 5-8 Environmental factors： hypoweight，overweight, high salt diet, drunkPathophysiology of Hypertension Psychological and psychopathic factors Renin angiotensin aldosterone system（RAAS） Sodium and hypertensio

4、n Abnormality of vascular endothelium（ET，NO，AngII, PGI2, etc) Insulin resistance revascularization other（obesity，smoking，drinking，hypocalcium, hypomagnesium, hypopotassium）Pathophysiology of Hypertension BP=CO X SVR CO: blood volume，HR，myocardial contractility SVR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變 血管壁順應(yīng)性降低 血管的舒縮狀態(tài)改變Clinica

5、l Manifestation Early: asymptom， great BP variation headache，dizziness，palpitation，fatigue A2 S4，aortic area SM Late: manifestation of complications brain, heart，eye, kidney, vessel damage Clinical Manifestation Target organ related to accelerated AS related to BP level heart angina、MI，SD heart fail

6、ure Brain TIA， brain thrombosis cerebral hemorrhage encephalopathy Kidney renal angiopathy renal arteriolosclerosis renal failure Artery blocking lesion aortic dissectionClinical ManifestationMost common complications are from brain， 4-6 times of AMI 。Include:TIA， brain thrombosis，brain infarction（包

7、括腔隙性腦梗塞）, encephalopathy ， cerebral hemorrhage 。Hypertension and Stroke Both SBP & DBP positively related to stroke risk DBP 5mmHg, stroke risk decrease 35 - 40%。 不存在這樣一個DBP的低限水平，低于這一水平時，stroke risk不再繼續(xù)下降。 Following the aging， stroke incidence increase rapidly。 血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些

8、。高血壓與冠心病危險性 血壓水平與主要冠心病事件危險有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。 這種相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的2/3。 未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時，冠心病事件的危險性不再繼續(xù)下降。 高血壓與心力衰竭和腎臟疾病 心力衰竭的危險性及腎臟疾病的危險性與血壓水平有關(guān)。 與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險性至少增加 6倍。 DBP每降低 5 mmHg, 終末期腎臟疾病的危險性至少降低 1/4。Keith-Wagener 眼底分級法 I 級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng) II 級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫 III級：眼底出血，棉絮狀滲出 IV級：視神經(jīng)乳頭水腫Lab Blood pr

9、essure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurement Lab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald, ECG, UCG, X-ray Eye ground checkAmbulatory BP monitoring（ABPM）Normal：2peak 1 trough，6-8AM，4-6PM peak， lowest at nightMild,middle degree ET：血壓波動曲線與正常類似嚴(yán)重高血壓或伴明顯靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失Norm

10、al：24h average BP130/80, daytime135/85，night time 125/75 night BP lower than day10%Disappearance of BP rhythm：white coat hypertension診所血壓測量規(guī)范 至少安靜休息 5分鐘 取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶 測量時快速充氣，以恒定速率慢放氣 （2-6mmHg/秒） 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時相（消失音） 血壓單位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血壓

11、讀數(shù)的平均值記錄 Diagnosis SBP140mmHg and /or DBP 90mmHg Good for all adults，children maybe lower。 2 or more than twice not in the same day under non pharmacological condition高血壓防治指南 JNC - VI: 美國預(yù)防/檢測/評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告 （Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446) 1999 WHO-ISH 高血壓治療指南（Journal of Hypertension; V

12、ol 17;No.2; 1999; 151-183.) 中國高血壓防治指南（1999年）（中國高血壓防治指南編寫專家組）高血壓與正常血壓 血壓水平與心血管危險性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。 很多與血壓有關(guān)的疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”的患者身上。 關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。 能否將治療效果外推到血壓水平較低的個體，還不確定。 有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)來預(yù)期，降低血壓能使沒有高血壓的高?；颊呤芤妫壳罢谶M(jìn)行一些研究探討可能性。血壓水平的定義和分類分類收縮壓（mmHg) 舒張壓 (mmHg)理想血壓120 80正常血壓130 = 180 = 110單純收縮期

13、高血壓 =140 90 亞組：臨界收縮期高血壓140-149 55, female 65 smoking Total cholesterol 5.72mmol/L (250mg/dl) diabetes Early cardiovascular family history（early onset of CV diseasemale55；female 177mmol/L 或2.0mg/dL)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建 (PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖超聲心動圖及X線）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸動脈髂動脈股動脈或主動

14、脈）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫Risk stratification of CV disease 血壓（mmHg) 其他危險因素 1級 2級3級 和病史 I 無其他危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危極高危 III 3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危極高危 或糖尿病 IV 并存臨床情況 極高危 極高危 極高危 危險性分層的絕對危險與降壓治療的絕對效益 絕對危險 降壓治療絕對效益危險性 （10年內(nèi)心血管事件）（每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)） 分層 10/5mmHg 20/10 mmHg 低危 15% 5 30% 10 17Aim to pre

15、vent and treatment盡量采用非創(chuàng)傷的方式，使BP達(dá)標(biāo)： SBP 140 mm Hg（糖尿病患者： 130 mmHg) DBP 90 mm Hg (糖尿病患者： 80mmHg)控制其它心血管危險因素，減少靶器官損害，降低病殘率和死亡率。1st degree prevention 一級預(yù)防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴的治療費(fèi)用的可能。 可以被廣泛接受的治療方法，可以減少發(fā)病率和死亡率。 多數(shù)高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴(yán)格堅持藥物治療，以控制血壓。 血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免。 生活方式的改善可以降低血壓。Arch Intern Med. 1997; 157:2

16、413-2446. 降壓治療的實(shí)施過程 對高血壓患者臨床評估后，首先進(jìn)行危險性水平分層（低危，中危，高危，極高危） 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施 制定降壓治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值極高危高?；颊撸洪_始藥物治療中危：除改善生活方式，開始藥物治療低危：改善生活方式6M，BP仍高，開始藥物治療 治療隨訪，調(diào)整治療方案Non-medication treatment 減輕體重，BMI(Kg/m2)=24 采用合理膳食：限制鈉鹽：每人每日6克減少脂肪：占總熱量的30%以下增加蔬菜水果和鮮奶控制飲酒：每日酒精量50%T/P 50%）。小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。 固定小劑量復(fù)方制劑

17、。 一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。Anti-hypertensive agents Diuretics blocker Calcium channel blocker ACE inhibitor Angiotensin II receptor blocker a - blocker 固定劑量復(fù)方降壓制劑Anti-hypertensive agents 利尿劑(diuretics) 適應(yīng)癥：作用和緩，2-3周達(dá)高峰，輕中度高血壓老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭 種類：噻嗪類 雙氫克尿塞 袢利尿劑 速尿 保鉀利尿劑 氨體舒通 吲

18、噠帕胺（壽安泰） 限制：痛風(fēng)，血脂異常，糖尿病，離子紊亂，妊娠 小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。Anti-hypertensive agents 阻滯劑( -blocker) Indication：作用和緩，1-2周發(fā)揮作用， 輕中度高血壓，青中年 合并勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭Classification： 1代：心得安(propranolol) 2代：氨酰心安(atenolol)，倍他樂克(metoprolol)， 康可(bisoprolol) 3代：卡維地絡(luò)（carvedilol)Contraindication： 哮喘，慢阻肺，周圍血管病 II

19、-III度心臟傳導(dǎo)障礙 代謝紊亂，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourerAnti-hypertensive agentsCalcium channel blocker,CCB Indication：mild to severe hypertension, senile hypertensionstable angina, peripheral vessel disease classification：二氫吡啶類 ：速效，長效 維拉帕米 地爾硫卓 Contraindication：非二氫吡啶類心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭短效二氫吡啶類不穩(wěn)定心絞痛，AMI (以

20、上不適用于長效二氫吡啶類）Anti-hypertensive agentsACE Inhibitor Indication：all type hypertension, heart failure, post infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria Classification： short ：開博通 Long：悅寧定，瑞泰，洛汀新，蒙諾，雅施達(dá)， Contraindication：pregnancy, stenosis of both renal arteryCr 3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypert

21、ensive agentsangiotension II receptor blocker, ARBSimilar indication and contraindication with ACEI，Classification： 科素亞（losartan) 代文(valsartan) 安博維(irbesartan)Anti-hypertensive agents ablocker Indication： Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation Classification： non-selective ：酚妥拉明

22、 Selective： 哌唑嗪 Contraindication： positional hypotension drug resistancePrincipal to pick up hypertensive agentsHeart failure ACEI, diuretics，CCB ?Systolic hypertension diuretics ，CCB (雙氫吡啶類，長效）Diabetes, proteinuriaACEI, CCBRenal insufficiency(mild)ACEI(非腎血管性）Myocardial infarction- blocker （無內(nèi)在擬交感）,

23、 ACEIStable angina -blocker，CCBDisorder of lipid a blocker ，ACEI, CCBpregnancy methyldopa， a blockerProstate proliferation a blockerNot recommended1 asthma，depressive patient- blocker2 goutdiuretics3 conduction block - blocker, CCB（非二氫吡啶類）4 renal vessel diseaseACEI, ARB5 peripheral vessel disease-bl

24、ocker6 liver disease甲基多巴， 柳安芐心定7 lipid disorder- blocker ， diuretics （high dose）8 pregnancy ACEI, ARB， diureticsRecommended protocol to treat hypertension Diuretics -blocker Calcium channel blockerACE inhibitor Diuretics ACE inhibitor（ or ARB) Calcium channel blocker-blocker ablocker-blocker 長期治療隨訪實(shí)

25、施過程治療個月后達(dá)到降壓目標(biāo)值治療個月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值有明顯副作用繼續(xù)治療血壓控制 一年以上可減少劑量增加劑量改用另一類 降壓藥 聯(lián)合用藥改用另一類 降壓藥 減少劑量Clinical Type Hypertensive crisis(危象）： BP increased rapidly in short time, DBP120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death. Including： hypertensive urgencies（急癥）w/o target damage hypertensive

26、 emergencies（危癥）w/ target damagehypertensive urgencies w/ grade3 eye ground is called 急進(jìn)型 hypertension hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called 惡性hypertensionSBP升高為主，DBP也可升高 血壓突然急劇升高，周圍血管阻力增加 出現(xiàn)頭痛，嘔吐，心悸，氣急，視力模糊 靶器官病變，如心絞痛，肺水腫，高血壓腦 病等。Hypertensive encephalopathy血壓突然急劇升高致急性腦循 環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)

27、壓增高而產(chǎn)生的 臨床癥狀。 包括嚴(yán)重頭痛，嘔吐，神志改變（煩躁， 意識模糊，抽搐，昏迷等） Malignant hypertension以腎小動脈壞死為突出特征發(fā)病急驟，多見于中，青年血壓顯著升高，DBP130mmHg頭痛，視力模糊，眼底III-IV級改變腎臟損害突出：持續(xù)性蛋白尿，血尿，腎衰進(jìn)展迅速，不及時治療，預(yù)后不良， 多死于腎衰，腦卒中，心衰。Treatment of hypertensive crisis硝普鈉 Sodium nitroprusside硝酸甘油 Nitroglycerin尼卡地平 Nicardipine烏拉地爾 Urapidil Senile hypertension

28、 60歲 Mostly systolic Bp increase 由中年高血壓延續(xù)者，多為混合型高血壓 易出現(xiàn)靶器官并發(fā)癥 易出現(xiàn)血壓波動和體位性低血壓，尤其服降壓藥后Case1:56歲，男性，會計師。以發(fā)作性頭暈一年，頭疼伴耳鳴一周為主訴入院。一年前每于工作緊張或勞累時感覺頭暈，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血壓155-160/95-98mmHg，曾間斷服用復(fù)方降壓片。近一周來時有頭痛、耳鳴，且睡眠不佳，血壓170/100mmHg，為明確診斷來診。病來飲食與二便均正常。既往無心腎疾病、腦血管病和糖尿病病史。吸煙28年，每天10-30支。母親患高血壓病，病故于腦溢血。Physical examinationBp1

29、68/97mmHg，P97次/分，體重68Kg，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，頸軟，未聞及頸部血管雜音，雙肺呼吸音清，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間鎖中線內(nèi)0.5cm處，范圍2.5cm，心前區(qū)未觸及震顫，叩診心界不大，心率97次/分，心律規(guī)整，主動脈瓣區(qū)可聞及較柔和的2級收縮期雜音，伴第2心音亢進(jìn)。腹軟，肝脾肋下未觸及，未聞及腹部血管雜音。頸動脈、橈動脈和足背動脈搏動良好。Lab尿常規(guī)未見異常，Glu 5.6mmol/L、K+ 4.8mmol/L、Cr 76.6mol/L ，BUN 5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG 0.9mmol/L;胸片:雙肺紋理增強(qiáng),主動脈弓蛋

30、殼樣鈣化, 心胸比值0.5；ECG：SR，HR95次/分，電軸-35， TI、A VL、V5-6低平。Discussion根據(jù)上述情況，該患的診斷是什么？為什么？為了解該患可能存在的心血管病危險因素， 還應(yīng)補(bǔ)充哪些檢查？為明確高血壓的分期，還應(yīng)做什么檢查？根據(jù)該患的高血壓類別，應(yīng)選用哪些治療方法？該患有無進(jìn)行ABPM的必要性？如果需要藥物治療，可選用哪些藥物？病史中療效不佳的原因是什么？即使血壓下 降到正常范圍，是否達(dá)到治療目的？Lab Blood pressure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurement Lab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald, ECG, UCG, X-ray Eye ground check診所血壓測量規(guī)范 至少安靜休息 5分鐘 取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓 使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶 測量時快速充氣，以恒定速率慢放氣 （2-6mmHg/秒） 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 I 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時相（消失音） 血壓單位用毫米汞柱（mmHg) 一般取 2次血壓讀數(shù)的平均值記錄 并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA