第五節(jié)結(jié)膜病2

1、第五章 結(jié)膜病 概述沙眼細(xì)菌性結(jié)膜炎 一 、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 二、 慢性結(jié)膜炎 三 、淋菌性結(jié)膜炎病毒性結(jié)膜炎 一 、流行性角結(jié)膜炎 二 、流行性出血性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎變性性結(jié)膜病 一 、翼狀胬肉 二 、結(jié)膜結(jié)石主要內(nèi)容概概 述述 結(jié)膜（conjunctiva） 是一層半透明的黏膜組織，富含神經(jīng)和血管。角膜疾病、淚道和淚腺疾病容易相互影響。概概 述述結(jié)膜的大部分表面暴露于外界，當(dāng)眼表的御防能力減弱或外界致病因素增強(qiáng)時(shí)，就會(huì)引起結(jié)膜組織的炎癥發(fā)生，這種炎癥統(tǒng)稱為結(jié)膜炎（conjunctivitis）。結(jié)膜炎是眼科最常見的疾病，其次為結(jié)膜變性性疾病。概概 述述微生物感染是最常見的原因，可

2、為：細(xì)菌、病毒、衣原體。 理化因素刺激。 也可由免疫性病變（過敏性）、全身疾病、臨近組織炎癥蔓延引起。病因病因概概 述述癥狀 常有異物感、燒灼感、發(fā)癢、分泌物增多。體征 主要有結(jié)膜充血、分泌物、乳頭增生、結(jié)膜水腫和濾泡等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概概 述述 結(jié)膜充血：指結(jié)膜血管擴(kuò)張、不伴有滲出和 細(xì)胞浸潤，是急性結(jié)膜炎最常見的體征。 特點(diǎn) 表層血管充血，以穹隆部明顯， 向角膜緣方向充血減輕； 表層血管隨結(jié)膜機(jī)械性移動(dòng)而移動(dòng)； 局部點(diǎn)用0.1%腎上腺素后充血消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概概 述述 分泌物：為各種急性結(jié)膜炎共有的體征。 細(xì)菌性結(jié)膜炎-漿液、黏液或膿性； 過敏性結(jié)膜炎-黏稠絲狀； 病毒性結(jié)膜炎-水

3、樣或漿液性； 淋球菌性結(jié)膜炎-大量膿性分泌物。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概概 述述 球結(jié)膜水腫：血管擴(kuò)張時(shí)，滲出液進(jìn)入到疏松的球結(jié)膜下組織。嚴(yán)重時(shí)，球結(jié)膜可突出于瞼裂之外。 乳頭增生：多見于瞼結(jié)膜，是結(jié)膜炎癥的一種非特異性體征。裂隙燈下見中心有擴(kuò)張的毛細(xì)血管到達(dá)頂端，并呈輪輻樣散開。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概概 述述 濾泡形成：外觀呈黃白色圓形隆起的結(jié)膜改變，常分布于上瞼結(jié)膜和下穹隆結(jié)膜，是由淋巴細(xì)胞反應(yīng)引起。 耳前淋巴結(jié)腫大：是病毒性結(jié)膜炎的一個(gè)重要體征，是與其他類型結(jié)膜炎的重要鑒別點(diǎn)。還可見于衣原體性和淋球菌性結(jié)膜炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)概概 述述 1臨床檢查 是最基本、最重要的診斷依據(jù)。 臨床癥狀和主要體征出

4、現(xiàn)的部位不同，有助于 結(jié)膜炎的鑒別診斷。 分泌物的多少及性質(zhì)，耳前淋巴結(jié)是否腫大， 都有助于診斷。檢查及診斷檢查及診斷概概 述述 2.病原學(xué)檢查 結(jié)膜分泌物涂片和刮片，確定有無細(xì)菌感染； 必要時(shí)可做細(xì)菌和真菌的培養(yǎng)； 血清學(xué)檢查，有助于病毒性結(jié)膜炎的診斷。檢查及診斷檢查及診斷概概 述述 3細(xì)胞學(xué)檢查 不同類型的結(jié)膜炎的細(xì)胞反應(yīng)不相同。細(xì)菌性結(jié)膜炎涂片中，多形核白細(xì)胞占多數(shù)；病毒性結(jié)膜炎則是淋巴細(xì)胞占多數(shù)； 衣原體結(jié)膜炎涂片是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞各占一半；過敏性結(jié)膜炎標(biāo)本中，則可見嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞。檢查及診斷檢查及診斷概概 述述 治療針對病因，局部給藥為主，必要時(shí)全身用藥。急性期禁忌包扎患眼。

5、治療原則治療原則概概 述述沙沙 眼眼 沙眼（trachoma）是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)角膜炎。 沙眼衣原體由我國湯飛凡、張小樓等于1955年用雞胚培養(yǎng)法在世界上首次分離出。沙沙 眼眼 由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原體感染所致。通過直接接觸或污染物間接傳播。病因病因沙沙 眼眼 一般起病緩慢，多為雙眼發(fā)病。潛伏期514天。成人初發(fā)時(shí)呈急性或亞急性結(jié)膜炎表現(xiàn)，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。嬰幼兒患病后，癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)沙沙 眼眼 早期即可出現(xiàn)角膜血管翳、可影響視力、結(jié)膜瘢痕、Herbert小凹。 沙眼性角膜血管翳及瞼結(jié)膜瘢痕為沙眼的特有體征。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)沙沙

6、眼眼急性期：畏光、流淚、異物感及黏液膿性分泌物，伴耳前淋巴結(jié)腫大。 眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，乳頭增生，濾泡。角膜上皮點(diǎn)狀浸潤。慢性期病人眼癢、異物感和燒灼感。 瞼結(jié)膜污穢肥厚，乳頭、濾泡增生，以上瞼結(jié)膜和上穹隆部結(jié)膜顯著。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)沙沙 眼眼 瞼內(nèi)翻及倒睫是沙眼常見的并發(fā)癥。 瞼板肥厚變形+瞼結(jié)膜瘢痕收縮 形成瞼內(nèi)翻。 睫毛根部附近瘢痕，改變睫毛方向，形成倒睫。 上瞼下垂 細(xì)胞浸潤和組織增生，重量增加，mller肌作用亦減弱，呈下垂?fàn)顟B(tài)。后遺癥和并發(fā)癥后遺癥和并發(fā)癥沙沙 眼眼 實(shí)質(zhì)性角結(jié)膜干燥癥 結(jié)膜瘢痕破壞結(jié)膜的杯狀細(xì)胞和副淚腺，淚腺排出口堵塞，淚液減少，角結(jié)膜干燥混濁，眼表上皮逐漸角化

7、。 慢性淚囊炎 累及淚道黏膜，使鼻淚管狹窄或阻塞所致。后遺癥和并發(fā)癥后遺癥和并發(fā)癥沙沙 眼眼 瞼球粘連 結(jié)膜穹隆部因瘢痕收縮而變淺或完全消失，嚴(yán)重者眼球運(yùn)動(dòng)受限。 角膜混濁 嚴(yán)重的角膜血管翳、瞼內(nèi)翻、倒睫、沙眼性角膜潰瘍及角膜干燥角化，均可導(dǎo)致角膜混濁。后遺癥和并發(fā)癥后遺癥和并發(fā)癥沙沙 眼眼典型的沙眼根據(jù)瞼結(jié)膜的乳頭、濾泡、角膜血管翳和結(jié)膜瘢痕可做出診斷。早期診斷較困難。診斷診斷沙沙 眼眼 WHO要求診斷沙眼時(shí)至少符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）上瞼結(jié)膜5個(gè)以上濾泡；（2）典型的結(jié)膜瘢痕；（3）角膜緣濾泡或Herbert小凹；（4）廣泛的角膜血管翳。診斷診斷沙沙 眼眼 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

8、是可檢出淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。（2）結(jié)膜刮片染色檢查可顯示沙眼包涵體。（3）熒光抗體染色、酶聯(lián)免疫測定、PCR等方法都有高敏感性和高特異性。診斷診斷沙沙 眼眼 分期 我國1979年在全國第二屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)議上制定以下 的分期法：（1）期（進(jìn)行活動(dòng)期）：上瞼結(jié)膜乳頭與濾泡并存，上穹隆部結(jié)膜模糊不清，有角膜血管翳。（2）期（退行期）：上瞼結(jié)膜自瘢痕開始出現(xiàn)至大部分變?yōu)轳：?。僅留少部分活動(dòng)病變。（3）期（完全瘢痕期）：上瞼結(jié)膜活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。診斷診斷沙沙 眼眼慢性濾泡性結(jié)膜炎 常見于兒童及青少年，皆為雙側(cè)。 下穹隆及下瞼結(jié)膜見濾泡，無融合傾向。 結(jié)膜充血，分泌物，可自愈，無角膜血

9、管翳。 無結(jié)膜充血及分泌物等稱為結(jié)膜濾泡癥。一般不需要治療。鑒別診斷鑒別診斷沙沙 眼眼 春季結(jié)膜炎 多見于青少年，有季節(jié)性發(fā)病或加重病史。 自覺眼部奇癢，有絲狀分泌物，夜間癥狀加重， 可有家族過敏史。 瞼結(jié)膜乳頭大而扁平，形如卵石，上穹隆部無病 變，也無角膜血管翳。 結(jié)膜刮片中可見大量嗜酸性粒細(xì)胞。 巨乳頭性結(jié)膜炎 明確的角膜接觸鏡配戴史。鑒別診斷鑒別診斷沙沙 眼眼 包括全身和眼局部藥物治療及對并發(fā)癥的治療。局部用0.1%利福平、10%30%磺胺醋酰鈉滴眼液等點(diǎn)眼。夜 間使用四環(huán)素類、紅霉素類眼膏，療程最少1012周。急性期或嚴(yán)重的沙眼 應(yīng)全身應(yīng)用抗生素治療，一般療程34周?？蛇x用紅霉素、強(qiáng)力

10、霉素或四環(huán)素。 孕婦、哺乳期婦女、7歲以下兒童忌用四環(huán)素。治療治療沙沙 眼眼 并發(fā)癥的治療 主要是針對沙眼的后遺癥及并發(fā)癥進(jìn)行手術(shù)治療。治療治療沙沙 眼眼細(xì)菌性結(jié)膜炎細(xì)菌性結(jié)膜炎 又稱為急性卡他性結(jié)膜炎，俗稱“紅眼病”。 多見于春秋季節(jié)，是一種常見的傳染性眼病。一、一、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 （acute or subacute conjunctivitis） 常見的致病菌為肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、koch-weeks桿菌、金黃色葡萄球菌等。一、一、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）

11、病因病因發(fā)病急，潛伏期13天。兩眼同時(shí)或先后發(fā)病，34天達(dá)高峰期。自覺流淚、異物感、灼熱感或刺痛等。眼部分泌物多，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，膿性分泌物?？砂l(fā)生結(jié)膜下出血斑點(diǎn)或邊緣性角膜浸潤或潰瘍。一、一、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 保持結(jié)膜囊清潔 分泌物較多時(shí)，可用生理鹽水或3%硼酸溶液沖洗結(jié)膜囊。 局部治療 選用抗生素眼藥水點(diǎn)眼，睡前涂抗生素眼膏。最好根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果選擇用藥。 并發(fā)角膜炎時(shí)按角膜炎原則處理。 禁忌熱敷及包蓋病眼。 本病具有自限性，通常情況下需1014天。一、一、急性或亞急

12、性細(xì)菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）治療治療嚴(yán)格搞好個(gè)人衛(wèi)生和集體衛(wèi)生。急性期病人應(yīng)隔離，防止傳染。一眼患病應(yīng)注意另一只眼的預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員須防交叉感染。一、一、急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎 （acute or subacute conjunctivitis）治療治療 慢性結(jié)膜炎（chronic conjunctivitis） 為各種原因引起的結(jié)膜慢性炎癥，無季節(jié)性。二、慢性結(jié)膜炎（二、慢性結(jié)膜炎（chronic conjunctivitis） 概述概述可由急性結(jié)膜炎治療不當(dāng)演變而來；也可為毒力不強(qiáng)的細(xì)菌

13、感染后，一開始就呈慢性過程。還可由不良環(huán)境刺激引起。可繼發(fā)于其他眼病。金黃色葡萄球菌和莫阿菌是本病最常見的兩種病原體。二、慢性結(jié)膜炎（二、慢性結(jié)膜炎（chronic conjunctivitis） 病因病因進(jìn)展緩慢，持續(xù)時(shí)間長，多為雙側(cè)性。病人自覺眼癢、燒灼感、干澀感和視疲勞結(jié)膜輕度充血，可有瞼結(jié)膜肥厚、粗糙及乳頭增生，分泌物為黏液性或白色泡沫樣?？砂橛斜{角潰瘍或潰瘍性瞼緣炎。二、慢性結(jié)膜炎（二、慢性結(jié)膜炎（chronic conjunctivitis） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)首先要查找致病原因，而后針對不同的致病因素進(jìn)行恰當(dāng)治療。細(xì)菌感染者給予適當(dāng)抗生素眼藥水及眼膏，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整用

14、藥。非細(xì)菌感染者，應(yīng)查找病因并去除之，局部應(yīng)用0.25%0.5%硫酸鋅滴眼液點(diǎn)眼。二、慢性結(jié)膜炎（二、慢性結(jié)膜炎（chronic conjunctivitis） 治療治療淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis） 俗稱膿漏眼，是一種傳染性極強(qiáng)、破壞性很大的急性化膿性結(jié)膜炎癥。三、淋菌性結(jié)膜炎三、淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis）概述概述病原體為淋病雙球菌。成人主要是通過生殖器-眼接觸傳播而感染。 新生兒則通過患有淋菌性陰道炎的母體產(chǎn)道分泌物直接傳染。三、淋菌性結(jié)膜炎三、淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis）病因

15、病因 潛伏期23天，雙眼或單眼發(fā)病。病情急劇發(fā)展，有畏光、流淚，眼瞼高度水腫，瞼球結(jié)膜充血，球結(jié)膜水腫。 病初分泌物為漿液性或血性，不久變?yōu)槟撔裕圆€緣源源不斷的流出，故稱膿漏眼。常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛?？刹l(fā)角膜潰瘍甚至眼內(nèi)炎。 新生兒淋菌性結(jié)膜炎臨床表現(xiàn)與成年人相似，但相對較重。三、淋菌性結(jié)膜炎三、淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 局部治療與全身用藥并重。 1.局部治療 用生理鹽水或110000高錳酸鉀溶液徹底沖洗結(jié)膜囊，沖洗時(shí)頭偏向患側(cè)。 選用5000U/ml10000U/ml青霉素眼藥水、15%磺胺醋酰鈉、0.1%利福平、0.5%氯霉

16、素等滴眼液局部頻點(diǎn)。 抗生素眼膏每晚睡前涂眼。三、淋菌性結(jié)膜炎三、淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis）治療治療 2全身治療 應(yīng)全身及時(shí)使用足量的抗生素。 新生兒用青霉素10萬U/(kgd)，靜滴或分四次肌注，連用7天；或用頭孢曲松鈉（0.125g，肌注）。 成人大劑量應(yīng)用青霉素或頭孢曲松鈉，連續(xù)5天，對青霉素過敏者可用喹喏酮類藥物。 伴有衣原體感染者加用四環(huán)素、紅霉素、強(qiáng)力霉素等藥物。三、淋菌性結(jié)膜炎三、淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis）治療治療患者須隔離。嚴(yán)格消毒患者和醫(yī)生用過的器具。一眼患病應(yīng)防止感染另一眼。醫(yī)生檢查病人時(shí)，應(yīng)戴

17、保護(hù)眼鏡，并在檢查后洗手，以預(yù)防交叉感染。三、淋菌性結(jié)膜炎三、淋菌性結(jié)膜炎（gonococcal conjunctivitis）預(yù)防預(yù)防病毒性結(jié)膜炎病毒性結(jié)膜炎 病毒性結(jié)膜炎（viral conjunctivitis）是一種常見的結(jié)膜炎，可由多種病毒引起，通常有自限性。 臨床常見的有流行性角結(jié)膜炎和流行性出血性結(jié)膜炎。病毒性結(jié)膜炎病毒性結(jié)膜炎（viral conjunctivitis）概述概述一種強(qiáng)傳染性的接觸性傳染病。病因 由腺病毒8、19、29和37型引起。 潛伏期57天。一、流行性角結(jié)膜炎一、流行性角結(jié)膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 概述概述起病急，癥狀

18、重，雙眼發(fā)病。主要癥狀有充血、疼痛、畏光和水樣分泌物。在急性期表現(xiàn)出眼瞼水腫，結(jié)膜充血水腫，濾泡增生，結(jié)膜下出血，伴耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛。一、流行性角結(jié)膜炎一、流行性角結(jié)膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)在發(fā)病數(shù)天后，角膜可出現(xiàn)彌散的斑點(diǎn)狀上皮浸潤，2周后發(fā)展為上皮下浸潤，主要在中央角膜，角膜敏感性正常。 上皮下浸潤是由遲發(fā)性過敏反應(yīng)引起。結(jié)膜炎癥最長持續(xù)34周，原發(fā)癥狀消退后，角膜混濁數(shù)月后可消失。兒童發(fā)病可伴發(fā)熱、咽痛和中耳炎等。一、流行性角結(jié)膜炎一、流行性角結(jié)膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

19、局部冷敷和使用血管收縮劑，可減輕癥狀。急性期可使用抗病毒藥物，以抑制病毒復(fù)制。若合并有細(xì)菌感染時(shí)加用抗生素滴眼液。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的膜（真膜或偽膜）、上皮或上皮下角膜炎時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，但應(yīng)掌握使用時(shí)間和頻度。一、流行性角結(jié)膜炎一、流行性角結(jié)膜炎（epidemickeratoconjunctivitis） 治療治療 一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病。 病因 70型腸道病毒。 潛伏期短，多在24小時(shí)內(nèi)發(fā)病。二、流行性出血性結(jié)膜炎二、流行性出血性結(jié)膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）概述概述常見癥狀有異物感、疼痛、畏光、流淚，眼瞼水腫等，瞼球結(jié)膜充

20、血，球結(jié)膜水腫，濾泡增生，伴上皮性角膜炎和耳前淋巴結(jié)腫大。球結(jié)膜下出血呈片狀或點(diǎn)狀，從上方球結(jié)膜開始向下方球結(jié)膜蔓延。部分病人有發(fā)熱和全身肌肉疼痛。二、流行性出血性結(jié)膜炎二、流行性出血性結(jié)膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有自限性，治療同流行性角結(jié)膜炎。加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生和醫(yī)院管理，防止傳播。二、流行性出血性結(jié)膜炎二、流行性出血性結(jié)膜炎（epidemic hemorrhagic conjunctivitis）治療和預(yù)防治療和預(yù)防過敏性結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎 由于眼部組織對過敏原產(chǎn)生超敏反應(yīng)所引起的炎癥。有速發(fā)型和遲發(fā)型兩種。過敏性結(jié)膜炎（過敏性

21、結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis）概述概述 速發(fā)型：致敏原有花粉、角膜接觸鏡及其清洗液等。 遲發(fā)型：一般由阿托品、新霉素、廣譜抗生素及縮瞳劑等藥物引起。過敏性結(jié)膜炎（過敏性結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis）病因病因急性起病，多為局部應(yīng)用藥物過敏引起， 眼部奇癢，有異物感。眼瞼紅腫或呈濕疹樣改變。結(jié)膜充血、水腫，瞼結(jié)膜乳頭、濾泡增生。 部分患者可伴全身過敏表現(xiàn)。過敏性結(jié)膜炎（過敏性結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)查找過敏原，避免再次接觸。局部點(diǎn)用糖皮質(zhì)激素眼藥、血管收縮劑、抗組胺藥滴眼液及細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。嚴(yán)重者可加用全身抗過敏藥。過敏性結(jié)膜炎（過敏性結(jié)膜炎（allergic conjunctivitis）治療治療變性性結(jié)膜病變性性結(jié)膜病 翼狀胬肉