食管癌治療流程

1、食管癌規(guī)范化診治1 食管癌基本情況1 食管癌是世界和我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。根據(jù)1990年-1992年中國(guó)惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)：食管癌的粗死亡率為17.19/10萬(wàn),占全部腫瘤死因的第四位，比例為16.4%。盡管近年來(lái)不論是城市還是農(nóng)村，食管癌的死亡率均有下降，但是中國(guó)仍是世界食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家。特別是我縣農(nóng)村食管癌的發(fā)病是癌癥之最。因此，規(guī)范食管癌的診斷和治療，使眾多的食管癌患者受益，胸外科醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科高社干2 流行病學(xué)研究顯示：吸煙和重度飲酒是引起食管癌的重要因素。國(guó)外研究顯示：對(duì)于食管鱗癌，吸煙者的發(fā)生率增加3-8倍，而飲酒者增加7-5

2、0倍。在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)，主要致癌危險(xiǎn)因素是致癌性亞硝胺及其前體物和某些霉菌及其毒素。組織學(xué)類型上，我國(guó)以鱗狀細(xì)胞癌為主,占80%以上，而美國(guó)和歐洲的腺癌已超過(guò)鱗狀細(xì)胞癌，占50%以上。3 食管癌的高危人群：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。2 術(shù)語(yǔ)和定義 食管癌 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來(lái)源的癌。食管鱗狀細(xì)胞癌 食管鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮性腫瘤。 早期食管癌 指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。Barrett食管 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。 癌前疾病包

3、括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、返流性食管炎和食管良性狹窄。 癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。3 規(guī)范化診治流程食管癌診斷與治療的一般流程 4 診斷依據(jù)高危因素： 食管癌高發(fā)區(qū), 年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。癥狀： 吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查。吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M(jìn)展期。臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食

4、管穿孔的可能。體征：大多數(shù)食管癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。 影像學(xué)檢查：a) 食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。 電子胃鏡以及病理學(xué)檢查是診斷食管癌的黃金手段。對(duì)可疑部位應(yīng)用碘染色和放大技術(shù)進(jìn)一步觀察，進(jìn)行指示性活檢，這是提高早期食管癌檢出率的關(guān)鍵。提高食管癌的發(fā)現(xiàn)率，是現(xiàn)階段降低食管癌死亡率的重要手段之一。b) CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案和治療后隨訪。 CT能夠觀察腫瘤外侵范圍，T分期的準(zhǔn)確率較高，可以幫助臨床判斷腫瘤切

5、除的可能性及制訂放療計(jì)劃；對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可以避免不必要的探查術(shù)。c) 超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。食管癌的大體分型 早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。 中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷a) 吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。b) 吞咽食物時(shí)有哽噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學(xué)

6、檢查確診。病理診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。a) 纖維食管鏡檢查刷片細(xì)胞學(xué)或活檢陽(yáng)性。b) 臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。鑒別診斷1 食管良性狹窄：食管化學(xué)性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般有誤服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。2 賁門(mén)痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長(zhǎng)，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞

7、咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機(jī)會(huì)，因此在診斷食管憩室的時(shí)候應(yīng)避免漏診。4 食管結(jié)核：少見(jiàn)，可有吞咽困難，影像學(xué)表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。5 食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見(jiàn)，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進(jìn)一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。6 其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無(wú)力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來(lái)鑒別。治療原則臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評(píng)分