陜西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校教案臨床課程西安第一醫(yī)院

1、西安醫(yī)學(xué)院教案（臨床課程）課程名稱內(nèi)科學(xué)班級 臨床0128班專業(yè)，層次大專臨床教 師尚瑜專業(yè)技術(shù)職務(wù)講師授課方式（大，小班，實(shí)習(xí)）大班學(xué)時(shí)2授課題目（章，節(jié)）第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病第七章 尿路感染基本教材或主要參考書葉任高.內(nèi)科學(xué).北京 人民衛(wèi)生出版社陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué). 北京 人民衛(wèi)生出版社祝慧民.內(nèi)科學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的：1 掌握尿路感染的易感因素、臨床表現(xiàn)與主要實(shí)驗(yàn)室檢查 2掌握尿路感染的診斷與鑒別診斷 3熟悉尿路感染的治療 4了解尿路感染的定義、感染的途徑教學(xué)內(nèi)容：1 尿路感染的定義2 正常尿路的防御機(jī)制與易感因素3 尿路感染的途徑4 尿路感染的臨床表現(xiàn)與主要實(shí)驗(yàn)室檢查5 尿

2、路感染的診斷與鑒別診斷6 尿路感染的治療教具：多媒體教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)： 重點(diǎn)：易感因素、臨床表現(xiàn)和尿檢查 難點(diǎn)：上下尿路感染的鑒別及治療教研室審閱意見 （教研室主任簽名）年 月 日教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段時(shí)間分配1、 復(fù)習(xí)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)2、 以尿路感染病例引入教學(xué)3、 提出問題：什么是尿路感染？怎樣發(fā)生？如何治療？一、 定義：指病原體在尿中生長、繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或組織而 引起的炎癥二、 正常人尿路對外來的細(xì)菌入侵有防衛(wèi)能力1、 尿路上皮細(xì)胞分泌粘蛋白,涂于粘膜表面形成保護(hù)層2、 尿液沖刷作用，減少細(xì)菌停留 3、 高尿素、高尿酸、低PH的惡劣環(huán)境不利于細(xì)菌生長4、 尿路上皮細(xì)胞分泌IgA、

3、IgG，通過吞噬細(xì)胞的作用殺菌三、 病因: 各種病原微生物，多為細(xì)菌引起 大腸桿菌70%以上的住院病人的病原菌為大腸桿菌 金黃色葡萄球菌血性感染以此菌多見 白色念球菌、新型隱球菌見于DM、長期用激素、免疫抑制劑后的尿感四、 易感因素1、圍：機(jī)體抵抗力下降2、追：先天追加的尿路畸形或功能缺陷3、堵：尿流不暢，尿路梗阻4、潔：尿道口或前列腺炎癥5、 其它：泌尿道的器械檢查 一次導(dǎo)尿，尿感發(fā)病率1%3% 留置導(dǎo)尿3天以上，尿感發(fā)生率>90%五、 感染途徑1、 逆行感染：95%的尿感病原菌是由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管到達(dá)腎臟的2、 血性感染：占3%，3、 直接感染：機(jī)會罕見，見于外科疾患4、 淋巴道感

4、染：尚未證實(shí)六、 臨床表現(xiàn)1、 局部刺激癥狀：腰痛，肋脊角壓痛、叩痛及尿路刺激征2、 全身中毒癥狀癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛，惡心、嘔吐3、 無癥狀性菌尿：即隱匿性尿感，患者有菌尿而無任何尿感癥狀。多見于老年婦女，60歲以上的婦女發(fā)病率達(dá)10%七、 尿檢查1、 白細(xì)胞尿：清潔尿標(biāo)本尿沉渣計(jì)數(shù)WBC>5/HP尿排泄率>30萬/1小時(shí) 尿排泄率>100萬/12小時(shí) (要求新鮮晨尿、2500轉(zhuǎn)離心510分鐘)應(yīng)用多媒體2分應(yīng)用多媒體強(qiáng)調(diào)3點(diǎn)2分多媒體顯示形象比喻3分應(yīng)用多媒體板書：大腸桿菌解釋原因3分應(yīng)用多媒體板書舉例順口溜5分板書：逆行感染女性高發(fā)2分應(yīng)用多媒體強(qiáng)調(diào)5分應(yīng)用多媒體定性

5、（+）教 學(xué) 內(nèi) 容輔助手段時(shí)間分配2、尿細(xì)菌培養(yǎng)：尿感診斷的主要依據(jù)清潔中段尿培養(yǎng)細(xì)菌量105/ml-屬于陽性<104/ml污染，排除診斷介于二者之間可疑陽性，復(fù)查或結(jié)合臨床留尿原則：細(xì)菌培養(yǎng)四大條是否抗菌要知道應(yīng)用抗菌素前或停用5天后留取留尿時(shí)間要想到易取清晨第一次尿（膀胱內(nèi)停留6-8h）無菌留尿最重要及時(shí)送檢莫忘掉2h內(nèi)培養(yǎng)最好，無條件時(shí)應(yīng)冷凍，>4h無效八、 診斷：尿路刺激征+WBC尿、菌尿腎盂腎炎膀胱炎全身癥狀有無滅菌法培養(yǎng)陽性陰性抗體包裹的細(xì)菌陽性陰性白細(xì)胞管型陽性陰性L型細(xì)菌陽性陰性鑒別 九、 治療：一般治療：休息、多飲水、勤排尿、局部衛(wèi)生 對癥治療：全身-解熱鎮(zhèn)痛；

6、局部-利尿、堿化尿液、654-2解痙；休克-擴(kuò)容 藥物治療：合理使用抗生素（一） 用藥思路（見下表）（二） 用藥方法單劑法：較大劑量的抗菌藥口服一次（缺點(diǎn)：易復(fù)發(fā)）3天療法：選一種抗菌藥，常規(guī)劑量，口服三天聯(lián)合用藥：選兩種抗生素或一種廣譜抗生素，常規(guī)劑量，口服或靜點(diǎn)，10-14天車輪方案：選3-5種抗生素，每一種藥單用10-14天，幾種藥輪流使用，總療程1-3個(gè)月。（靜點(diǎn)或口服） 優(yōu)點(diǎn)：治療徹底。 缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)錢、副作用大。抑菌療法：選3種抗生素，每晚口服一種藥的單次劑量，每天換一種藥，輪流使用，療程0.5-1年。（三） 常用藥物 （經(jīng)驗(yàn)用藥/根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)選藥）復(fù)方新諾明（磺胺類） 2片 口

7、服 tid喹諾酮類氧氟沙星 0.2g 口服 tid廣譜青霉素哌拉西林 3g ivdip q6h氨基糖甙類慶大霉素 1.7mg/kg ivdip q8h3代頭孢菌素頭孢曲松鈉 1g ivdip q12h重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)口訣5分多媒體板書：3%硼酸水腎小管腎髓質(zhì)4分板書：模式圖應(yīng)用多媒體感染途徑 易感因素尿路刺激尿檢（+）鑒別診斷膀胱炎單劑3天復(fù)查有癥狀無癥狀尿檢（+）尿檢（）隱慝性腎盂腎炎膀胱炎治愈尿檢（+）尿檢（）尿道綜合征腎盂腎炎尿培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)用藥敏感藥物（1014天）復(fù)查尿檢（）六周后復(fù)查尿檢（）治愈尿檢（+）聯(lián)合療法（1014天）WBC尿抑菌療法車輪方案（13月）尿檢（）尿檢（+）尿檢（）尿檢（+）尿檢（）菌尿留尿原則防御機(jī)制治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀體征消失 尿檢（）：分別于停藥后1、4、6周復(fù)查預(yù)后好，僅個(gè)別反復(fù)發(fā)生，持續(xù)存在轉(zhuǎn)為慢性小 結(jié)1.病因：以細(xì)菌為主（大腸桿菌）2.易感因素：“圍追堵潔及其它”3.感染途徑：逆行感染4.癥狀：局部刺激癥狀+全身中毒癥狀5.尿檢：WBC尿+菌尿6.鑒別診斷：5個(gè)方面7