急性腹痛的診斷思路修

1、急性腹痛的鑒別診斷 腹痛作為一個(gè)癥狀腹痛作為一個(gè)癥狀, ,在急診常見在急診常見, ,急診病人中約急診病人中約30%30%是以不同程度腹痛是以不同程度腹痛為主訴就診的為主訴就診的. .它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。病因思路病因思路 消化系本身疾病 消化系以外疾病消化系本身疾病消化系本身疾病-1-1一、胃腸一、胃腸 1 1、急性胃炎；、急性胃炎； 2 2、胃腸炎；、胃腸炎； 3 3、消化性潰瘍；、消化性潰瘍； 4 4、消化性潰瘍穿孔；、消化性潰瘍穿孔； 5 5、小腸、大腸梗阻；、小腸、大腸

2、梗阻； 6 6、腸穿孔；、腸穿孔；消化系本身疾病消化系本身疾病-2-2 7 7、腸扭轉(zhuǎn)；、腸扭轉(zhuǎn)； 8 8、MeckelMeckel憩室炎；憩室炎； 9 9、BoerhaaveBoerhaave綜合征（綜合征（食管自發(fā)性破裂食管自發(fā)性破裂 ）；）； 1010、炎性腸疾??；、炎性腸疾病； 1111、Mallory-WeissMallory-Weiss綜合征綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合（食管賁門黏膜撕裂綜合征征 ）；）； 1212、腸系膜疾??；、腸系膜疾??； 消化系本身疾病消化系本身疾病-3-3 13 13、嵌頓疝；、嵌頓疝； 1414、闌尾炎；、闌尾炎； 1515、腸結(jié)核；、腸結(jié)核； 1616、

3、腫瘤。、腫瘤。消化系本身疾病消化系本身疾病-4-4二、肝膽胰二、肝膽胰 1 1、急性膽囊炎；、急性膽囊炎； 2 2、急性膽管炎；、急性膽管炎； 3 3、膽絞痛；、膽絞痛； 4 4、肝膿腫；、肝膿腫； 5 5、肝腫瘤破裂；、肝腫瘤破裂； 6 6、急性胰腺炎。、急性胰腺炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-1-1一、胸部一、胸部 1 1、肺炎及胸膜炎；、肺炎及胸膜炎； 2 2、肺膿腫；、肺膿腫； 3 3、肺栓塞；、肺栓塞； 4 4、心絞痛；、心絞痛； 5 5、心肌梗死；、心肌梗死； 消化系以外疾病消化系以外疾病-2-2二、脾二、脾 1 1、脾栓塞；、脾栓塞； 2 2、脾自發(fā)性破裂；、脾自發(fā)性破裂； 3

4、 3、脾周圍炎。、脾周圍炎。三、泌尿系三、泌尿系 1 1、輸尿管結(jié)石；、輸尿管結(jié)石； 2 2、腎絞痛；、腎絞痛； 3 3、急性腎盂腎炎；、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病消化系以外疾病-3-3 4 4、急性膀胱炎；、急性膀胱炎； 5 5、急性前列腺炎；、急性前列腺炎； 6 6、尿潴留；、尿潴留； 7 7、膀胱破裂；、膀胱破裂； 8 8、腎梗死；、腎梗死； 9 9、睪丸炎；、睪丸炎； 1010、睪丸扭轉(zhuǎn)。、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病消化系以外疾病-4-4四、腹腔血管四、腹腔血管 1 1、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；、主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂； 2 2、急性缺血性結(jié)腸炎；、急性缺血性結(jié)腸炎； 3 3、腸系膜血

5、栓形成。、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜五、腹腔、腹膜 1 1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫； 2 2、原發(fā)性腹膜炎；、原發(fā)性腹膜炎； 3 3、結(jié)核性腹膜炎。、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-5-5六、婦產(chǎn)科六、婦產(chǎn)科 1 1、異位妊娠破裂；、異位妊娠破裂； 2 2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)； 3 3、卵巢囊腫破裂；、卵巢囊腫破裂； 4 4、急性輸卵管炎；、急性輸卵管炎； 5 5、痛經(jīng)；、痛經(jīng)； 6 6、子宮內(nèi)膜異位癥；、子宮內(nèi)膜異位癥； 7 7、盆腔腫瘤。、盆腔腫瘤。消化系以外疾病消化系以外疾病-6-6七、其他七、其他 1 1、化學(xué)毒物、化學(xué)毒物 如砷、鉛中毒

6、，如砷、鉛中毒， 2 2、藥物過敏；過敏性紫癜；、藥物過敏；過敏性紫癜； 3 3、糖尿病酮癥酸中毒；、糖尿病酮癥酸中毒； 4 4、血紫質(zhì)??；、血紫質(zhì)??； 5 5、帶狀皰疹；、帶狀皰疹； 7 7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎； 8 8、功能性腹痛。、功能性腹痛。腹痛診斷步驟示意圖腹痛診斷步驟示意圖除除外外危危及及生生命命病病除除 外外 其其 它它 系系 統(tǒng)統(tǒng) 病病及及 時(shí)時(shí) 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 給給 相相 關(guān)關(guān) 科科 室室腹痛消化科普外科消化道出血 急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔 梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn) 凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提凡發(fā)病前沒有任何征兆

7、，突然提示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂示內(nèi)臟穿孔或動(dòng)脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。需立即進(jìn)行搶救復(fù)蘇和剖腹探查。 腹痛發(fā)作的緩急程度腹痛發(fā)作的緩急程度 腹痛是在腹痛是在1 12h2h內(nèi)從原來內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)圍清晰的劇烈疼痛。大多

8、數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈以及空腔器官平滑肌的強(qiáng)烈收縮引起的絞痛。收縮引起的絞痛。起病初期，病人僅感腹部有短起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急多數(shù)病人甚至并不認(rèn)為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗一處并且十分劇烈而使病情明朗化，如：急性闌尾炎、嵌頓疝、化，如：急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤(rùn)引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等

9、外科疾引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。 腹痛的性質(zhì)腹痛的性質(zhì) 持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式形式 . . 位置局限、淺表、定位置局限、淺表、定位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久位準(zhǔn)確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺腹痛則多由嚴(yán)重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例?？谆蜿@尾炎穿孔病例。 小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位轉(zhuǎn)變成尖銳、不

10、緩解和部位清晰的腹痛。清晰的腹痛。 由較小的管道如膽管、由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時(shí)。常從一開始就引起腹痛時(shí)。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為痛稱之為“絞痛絞痛”。其間斷。其間斷性發(fā)作性發(fā)作, ,因此膽道的疼痛嚴(yán)格因此膽道的疼痛嚴(yán)格說來沒有痙攣與緩解的交替。說來沒有痙攣與緩解的交替。 各種疾病的疼痛有其本身各種疾病的疼痛有其本身的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。的特點(diǎn)、在診斷時(shí)可供參考。 例如潰瘍病性腹病常為腹例如潰瘍病性腹病常為腹部部“疼痛性不適疼痛性不適”。 急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)急性胰腺炎和腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的腹

11、痛則常稱脈栓塞引起的腹痛則常稱作作“刀割樣刀割樣”或或“無法喘無法喘氣樣氣樣”劇痛；劇痛； 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，表現(xiàn)為時(shí)，表現(xiàn)為“火燒樣火燒樣”疼痛。疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情疼痛的痛苦程度常反映病情的進(jìn)展階段。的進(jìn)展階段。 痙攣性絞痛，雖然很痛苦，痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；解； 由小腸絞窄或腸系膜由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只痛。即使應(yīng)用麻醉劑也只能輕度緩解。能輕度緩解。 應(yīng)引起注意的是，少數(shù)應(yīng)引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不病人雖然只感到腹部輕度不適

12、或脹滿感并無明顯的腹痛。適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還有時(shí)等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。比較隱蔽和容易誤診的情況。 詢問既往有無類似腹痛以及詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。病變的關(guān)系。 通常急性胰腺炎病人通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。喜取前俯坐位以減輕腹痛。 潰瘍病人常在腹痛時(shí)潰瘍病人常在腹痛時(shí)以進(jìn)食來緩解腹痛。以進(jìn)食來緩解腹痛。 深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹深吸氣或翻身移動(dòng)會(huì)使腹痛加重的病

13、人多提示有腹膜炎痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。存在。 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位對(duì)于建立腹痛的部位對(duì)于建立診斷有重要的價(jià)值。診斷有重要的價(jià)值。 中上腹中上腹左上腹左上腹右下腹右下腹中下腹中下腹左下腹左下腹下 下腹 腹部 部闌尾炎，右嵌頓疝，腸梗阻，腸穿孔，腸結(jié)核，腫瘤闌尾炎，右嵌頓疝，腸梗阻，腸穿孔，腸結(jié)核，腫瘤盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫等盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫等左嵌頓疝，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸癌左嵌頓疝，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸癌急性胰腺炎，胃穿孔，脾區(qū)病變，脾周圍炎，脾梗死，膈下膿腫急性胰腺炎，胃穿孔，脾區(qū)病變，脾周圍炎，脾梗死，膈下膿腫腹痛部位腹痛部位上

14、 上腹 腹部 部臍周臍周病 病 變 變 名 名 稱 稱小腸梗阻，闌尾炎早期，胃、腸炎，憩室炎小腸梗阻，闌尾炎早期，胃、腸炎，憩室炎右上腹右上腹 急性膽囊炎，膽石癥，十二指腸潰瘍穿孔，右膈下膿腫，肝膿腫急性膽囊炎，膽石癥，十二指腸潰瘍穿孔，右膈下膿腫，肝膿腫潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，闌尾炎早期潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，闌尾炎早期表表1 1： 常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變 中上腹中上腹左上腹左上腹右下腹右下腹中下腹中下腹左下腹左下腹腹痛部位腹痛部位腹外病變腹外病變上 上腹 腹部 部右上腹右上腹 右下肺及胸膜炎，肺膿腫，肺梗死，帶狀皰疹右下肺及胸膜炎，肺膿腫，肺梗死，帶狀皰疹心絞痛，

15、心肌梗死，糖尿病，酸中毒心絞痛，心肌梗死，糖尿病，酸中毒左下肺及胸膜炎，心絞痛，帶狀皰疹左下肺及胸膜炎，心絞痛，帶狀皰疹臍周臍周化學(xué)毒物如砷、鉛中毒或藥物過敏化學(xué)毒物如砷、鉛中毒或藥物過敏下 下腹 腹部 部盆腔內(nèi)右側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變盆腔內(nèi)右側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留膀胱炎，急性前列腺炎，尿潴留盆腔內(nèi)左側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變盆腔內(nèi)左側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變表表2 2： 常見引起腹痛的腹外病變常見引起腹痛的腹外病變 疼痛是否放散疼痛是否放散臨床思路臨床思路 作為一名醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)作為一名醫(yī)生，應(yīng)有全面知識(shí)，人體的統(tǒng)一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)

16、的臨床思路。一體觀點(diǎn)，跨學(xué)科的知識(shí)，科學(xué)的臨床思路。在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，在對(duì)急癥腹痛進(jìn)行診斷過程中，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，必須掌握一個(gè)正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對(duì)所有資并在診斷過程中養(yǎng)成對(duì)所有資料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的料結(jié)果進(jìn)行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方思路，掌握正確處理問題的方法。法。1.1.從癥狀入手從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細(xì)詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時(shí)除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀腹痛的伴隨癥狀 （1 1）伴嘔吐：伴嘔吐： 若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、

17、胃腸炎、多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave(BoerhaaveS syn drome)S syn drome)和和MalloryMalloryWeissWeiss綜合征（綜合征（食管賁食管賁門黏膜撕裂綜合征門黏膜撕裂綜合征 ）等病引起。）等病引起。 在大多數(shù)急腹癥中、在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。 對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，對(duì)于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。膽囊炎等。 （2 2） 伴排氣排便停止伴排氣排便停

18、止 在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和在進(jìn)行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯排氣則是機(jī)械性腸梗阻的明顯診斷標(biāo)志。診斷標(biāo)志。 （3 3）伴腹瀉伴腹瀉：食物中毒、胃腸食物中毒、胃腸炎、炎、對(duì)于外科急腹癥的診斷對(duì)于外科急腹癥的診斷意義不大意義不大。 （4 4）伴肛門墜痛或排便痛伴肛門墜痛或排便痛盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變盆腔病變、結(jié)腸、直腸病變 （5 5）伴發(fā)熱伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常性病變引起的急腹癥中很常見見。 在急性單純性闌尾炎彌漫性在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎腹膜炎, ,化膿性門靜脈炎或急性化膿性門靜脈炎

19、或急性腎盂腎炎。腎盂腎炎。 （6 6） 伴黃疸：伴黃疸： 腹痛突然發(fā)作在右腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮部或右肩放散，多考慮膽石癥。膽石癥。 腹痛、隱痛、黃疸漸腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。肝癌等。 （7 7） 伴便血，血凝塊伴便血，血凝塊 為胃腸道疾病。如便血為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的凝塊或黏膜片，提示嚴(yán)重的腸道缺血性病變。腸道缺血性病變。 （8 8） 伴血尿，提示泌尿伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病 （9 9） 伴陰道出血伴陰道出血 如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、如伴陰道少量出血見于

20、先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。 流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。子宮破裂。 如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。宮內(nèi)膜異位癥。 （1010） 伴陰道分泌物增多伴陰道分泌物增多 盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎 子宮黏膜下肌瘤子宮黏膜下肌瘤 感染性流產(chǎn)、胎盤殘留感染性流產(chǎn)、胎盤殘留 宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期 （1111） 伴排尿異常伴排尿異常 泌尿系感染泌尿系感染 前列腺肥大前列腺肥大 體積較大的子

21、宮黏膜下肌瘤體積較大的子宮黏膜下肌瘤 脫垂子宮嵌頓脫垂子宮嵌頓 子宮內(nèi)翻癥子宮內(nèi)翻癥 子宮扭轉(zhuǎn)子宮扭轉(zhuǎn) 劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎 （1212） 伴貧血伴貧血 原有貧血性疾病原有貧血性疾病 大量腹腔內(nèi)出血大量腹腔內(nèi)出血 消化道出血消化道出血 大量陰道出血大量陰道出血 （1313） 伴暈厥伴暈厥 腹腔大量?jī)?nèi)出血腹腔大量?jī)?nèi)出血 消化道出血尚未排出消化道出血尚未排出 劇烈腹痛劇烈腹痛 2.2.體格檢查體格檢查 對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格對(duì)急腹癥病人進(jìn)行體格檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始檢查應(yīng)當(dāng)先從全身檢查開始, ,然后再作腹部檢查。然后再作腹部檢查。 神智、病容、表情、有神

22、智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。紫及花斑等。 注意病人的體位。注意病人的體位。 臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。 腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移腹膜炎病人則靜臥不動(dòng)，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。位翻身，甚至深呼吸都會(huì)加重腹痛。面色蒼白，心率快、呼吸急、體面色蒼白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血 呼吸淺表的病人常提示病灶位

23、于呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)?？拷跫〉姆尾炕蚋箖?nèi)。腹部查體望觸叩聽3.3.定位與定性診斷定位與定性診斷4.4.輕重緩急輕重緩急先除外危機(jī)生命的重癥；先除外危機(jī)生命的重癥；其次，除外本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)其次，除外本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。給相關(guān)科室。5.5.針對(duì)性檢查針對(duì)性檢查6.6.常見病為重點(diǎn)常見病為重點(diǎn)7.7.注意老年腹痛特點(diǎn)注意老年腹痛特點(diǎn)8.8.及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)院急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-1-11 1、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。、要詳細(xì)詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢

24、，尤其腹部體檢尤為重要。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2 2、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。、在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3 3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-2-2 外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過對(duì)持

25、續(xù)性急腹痛超過6 6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。表明外科疾病。4 4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-3-35 5、急性炎癥所致的腹痛、急性炎癥所致的腹痛, ,起病較慢起病較慢, ,腹痛由輕漸重腹痛由輕漸重, ,常呈持續(xù)性鈍痛常呈持續(xù)性鈍痛, ,病病變部位有固定性壓痛變部位有固定性壓痛. .常伴有體溫升高常伴有體溫升高, ,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞

26、血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多增多. .6 6、急性穿孔、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹?；蛳В⒖捎袣飧?。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-4-47 7、急性腸梗阻：、急性腸梗阻： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛

27、；體定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。8 8、急性絞窄：、急性絞窄： 多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-5-59 9、急性出血：、急性出血： 這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克這類急腹癥

28、可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-6-61010、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變、正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部

29、變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占變所致的急性腹痛患者占12.01%12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷急性心梗因心臟缺血缺氧時(shí)刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩走神經(jīng)引

30、起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細(xì)胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避性麻痹引起腹痛。故對(duì)急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。免診療失誤。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-7-71111、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個(gè)體疾病、正確認(rèn)識(shí)普遍性與特殊性關(guān)系，每個(gè)疾病導(dǎo)致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個(gè)體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對(duì)我們的臨床思路起著重要作用，中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對(duì)

31、我們的臨床思路起著重要作用，但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜但對(duì)每個(gè)具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應(yīng)對(duì)共性、個(gè)性和差異性綜合性考慮與細(xì)致的思維分析。合性考慮與細(xì)致的思維分析。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-8-8 有報(bào)道統(tǒng)計(jì)有報(bào)道統(tǒng)計(jì)250000250000例診斷為急性闌尾炎的患者約例診斷為急性闌尾炎的患者約50%50%缺乏典型缺乏典型癥狀和體征。癥狀和體征。133133例宮外孕病人中有例宮外孕病人中有1313例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應(yīng)注意婦科急性腹

32、痛，至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應(yīng)注意婦科急性腹痛，多由下腹多由下腹 或小腹部開始，但仍有或小腹部開始，但仍有10%10%的宮外孕病人的腹痛始于的宮外孕病人的腹痛始于上腹上腹 。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認(rèn)。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認(rèn)為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時(shí)間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。局限性在特殊性都有可能造成誤診。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-9-

33、91212、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B B超、血管造影檢查、超、血管造影檢查、CTCT、MRIMRI、MRCPMRCP、膠、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進(jìn)的化驗(yàn)和檢查設(shè)備，為我們快速而準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相準(zhǔn)確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開關(guān)科室會(huì)診。對(duì)腹痛診斷不清者，由于個(gè)體差異和病程各時(shí)期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，

34、始可無典型癥狀、體征，但隨時(shí)可能會(huì)有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹必須認(rèn)真動(dòng)態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進(jìn)行腹痛部位的檢查，適時(shí)剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是 為了病人及時(shí)得到治療。為了病人及時(shí)得到治療。急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷急性腹痛患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。困難，并影響愈后。急性腹痛診斷體會(huì)急性腹痛診斷體會(huì)-10-101313、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定

35、位；一般腹痛很少超過、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-63-6小時(shí)，雖小時(shí)，雖超過超過6 6小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸小時(shí)，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音改變等；病程雖長(zhǎng)而全身改變不明顯。蠕動(dòng)波、腸鳴音改變等；病程雖長(zhǎng)而全身改變不明顯。急診處理急診處理1 1）全面深入了解腹痛病史，詳細(xì)詢問病史。）全面深入了解腹痛病史，詳細(xì)詢問病史。2 2）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。3 3）及早

36、發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。4 4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5 5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6 6）腹痛對(duì)癥治療）腹痛對(duì)癥治療消化系本身疾病消化系本身疾病-4-4二、肝膽胰二、肝膽胰 1 1、急性膽囊炎；、急性膽囊炎； 2 2、急性膽管炎；、急性膽管炎； 3 3、膽絞痛；、膽絞痛； 4 4、肝膿腫；、肝膿腫； 5 5、肝腫瘤破裂；、肝腫瘤破裂； 6 6、急性胰腺炎。、急性胰腺炎。消化系以外疾病消化系以外疾病-6-6七、其他七、其他 1 1、化學(xué)毒物、化學(xué)毒物 如砷、鉛中毒，如砷、鉛中毒， 2 2、藥物過敏；過敏性紫癜；、藥物過敏；過敏性紫癜； 3 3、糖尿病酮癥酸中毒；、糖尿病酮癥酸中毒； 4 4、血紫質(zhì)??；、血紫質(zhì)??； 5 5、帶狀皰疹；、帶狀皰疹； 7 7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎； 8 8、功能性腹痛。、功能性腹痛。 小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞小腸梗阻時(shí)的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后不準(zhǔn)確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。清晰的腹痛。 （9 9） 伴陰道出血伴陰道出血 如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出