急性呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理

1、 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征 患者的護(hù)理患者的護(hù)理 2015.4.13概述概述急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病而引起肺微血管通透性增加，肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體，進(jìn)而導(dǎo)致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。是急性肺損傷的嚴(yán)重階段臨床表現(xiàn)為急性呼吸窘迫（急性、進(jìn)行性呼吸困難）和難治性（頑固性）低氧血癥。病因病因 （1）肺內(nèi)因素：如吸入毒氣、煙塵、胃內(nèi)容物等，氧中毒、肺挫傷、放射性挫傷、重癥肺炎等。（2）肺外因素：）肺外因素：如嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染、如嚴(yán)重休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急

2、性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。病因病因ARDS多于原發(fā)病起病后多于原發(fā)病起病后5d內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于于24h內(nèi)。內(nèi)。 1.損傷期：在損傷后損傷期：在損傷后46h以原發(fā)病的表現(xiàn)為主，以原發(fā)病的表現(xiàn)為主，呼吸可增快，但呼吸可增快，但無(wú)典型呼吸窘迫無(wú)典型呼吸窘迫。X線胸片無(wú)陽(yáng)線胸片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。性發(fā)現(xiàn)。 2.相對(duì)穩(wěn)定期：在損傷后相對(duì)穩(wěn)定期：在損傷后648h出現(xiàn)，經(jīng)積極出現(xiàn)，經(jīng)積極救治，循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加救治，循環(huán)穩(wěn)定。而逐漸出現(xiàn)呼吸困難、頻率加快、低氧血癥、過(guò)度通氣、快、低氧血癥、過(guò)度通氣、X線胸片可見(jiàn)肺紋理線胸片可見(jiàn)肺紋理增多、模

3、糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影，提示肺血管周?chē)后w增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影，提示肺血管周?chē)后w集聚增多和間質(zhì)性水腫。集聚增多和間質(zhì)性水腫。 3.呼吸衰竭期：在損傷后2448h呼吸困難、窘迫和出現(xiàn)發(fā)紺，常規(guī)氧療無(wú)效，也不能用其他原發(fā)心肺疾病來(lái)解釋。呼吸頻率可加快3550次/分鐘，胸部聽(tīng)診可聞及濕羅音。 X胸片示兩肺有散在斑片狀陰影，可見(jiàn)支氣管充氣征。血?dú)夥治鯬aO 2和PaCO 2均降低。 4.終末期：極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀如嗜睡、譫妄、昏迷等。X胸片示融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，支氣管充氣征明顯。血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥、CO 2潴留，常有混合性酸堿失衡，最終發(fā)生循環(huán)功能衰竭。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（三）實(shí)驗(yàn)

4、室檢查（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯﹦?dòng)脈血?dú)夥治?典型改變?yōu)榈湫透淖優(yōu)镻aO2降低，降低，PaCO2降低，降低，pH值升高。值升高。診斷的必要條件診斷的必要條件氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：PaO2/FiO2 (200)（1）X線胸片：線胸片：早期可無(wú)異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾猎缙诳蔁o(wú)異常，典型改變?yōu)榘咂瑺钜灾寥诤铣纱笃瑺畹慕?rùn)陰影。融合成大片狀的浸潤(rùn)陰影。ARDS與慢性呼吸衰竭的特征比較與慢性呼吸衰竭的特征比較項(xiàng)目項(xiàng)目ARDS慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭起病急慢且呈進(jìn)行性發(fā)展原有心、肺疾病無(wú)常有COPD病史病理生理改變肺水腫及透明膜形成肺通氣、換氣障礙臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重呼吸困難呼吸困難伴全身臟器損害表現(xiàn)血?dú)夥治鰡渭?/p>

5、嚴(yán)重低氧血癥低氧血癥常伴二氧化碳潴留吸氧方法呼吸機(jī)高濃度正壓吸氧鼻塞法持續(xù)低濃度吸氧1休息休息 將病人安置于將病人安置于ICU實(shí)施特別監(jiān)護(hù)。定時(shí)通風(fēng)，保實(shí)施特別監(jiān)護(hù)。定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖。持室內(nèi)空氣新鮮，注意保暖。2給氧 是搶救ARDS。給予高濃度（50）、高流量（46L/min）吸氧。3心理支持心理支持 對(duì)神志清醒的使用機(jī)械通氣的病人，給予心理支持。對(duì)神志清醒的使用機(jī)械通氣的病人，給予心理支持。4飲食飲食 鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白、鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪。高脂肪。5病情觀察病情觀察 密切觀察生命征和意識(shí)狀態(tài)，尤其是呼吸困難和密切觀察生命征和意

6、識(shí)狀態(tài)，尤其是呼吸困難和發(fā)紺的變化；觀察每小時(shí)尿量變化，準(zhǔn)確記錄發(fā)紺的變化；觀察每小時(shí)尿量變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。遵醫(yī)囑正確采取血?dú)夥治龊蜕r(shí)出入液量。遵醫(yī)囑正確采取血?dú)夥治龊蜕瘷z測(cè)標(biāo)本并及時(shí)送檢。檢測(cè)標(biāo)本并及時(shí)送檢。ARDSX線表現(xiàn)線表現(xiàn) 靜丙適應(yīng)癥: 1.原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如X聯(lián)鎖低免疫球蛋白血癥，常見(jiàn)變異性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亞型缺陷病等。 2.繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染，新生兒敗血癥等。 3.自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，川崎病。 不良反應(yīng): 一般無(wú)不良反應(yīng)，極個(gè)別病人在輸注時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、心慌、惡心等不良反應(yīng)，可能與輸注速度過(guò)快或個(gè)體差異

7、有關(guān)。上述反應(yīng)大多輕微且常發(fā)生在輸液開(kāi)始一小時(shí)內(nèi)，因此建議在輸注的全過(guò)程定期觀察病人的一般情況和生命特征，必要時(shí)減慢或暫停輸注，一般無(wú)需特殊處理即可自行恢復(fù)。個(gè)別病人可在輸注結(jié)束后發(fā)生上述反應(yīng)，一般在24小時(shí)內(nèi)均可自行恢復(fù)。 禁忌: 1.對(duì)免疫球蛋白過(guò)敏或有其他嚴(yán)重過(guò)敏史者。 2.有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。 甲強(qiáng)龍功能主治： 除非用于某些內(nèi)分泌失調(diào)疾病的替代治療，糖皮質(zhì)激素僅僅是一種對(duì)癥治療的藥物。1. 1. 抗炎治療：抗炎治療：-風(fēng)濕性疾?。鹤鳛槎唐谑褂玫妮o助藥物(幫助患者度過(guò)急性期或危重期)，用于：創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，包括幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(個(gè)別患者可能需要低劑量維持

8、治療)。急性或亞急性滑嚢炎。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-膠原疾病(免疫復(fù)合物疾病)：用于下列疾病危重期或維持治療：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(和狼瘡性腎炎)。急性風(fēng)濕性心肌炎。-皮膚疾?。簢?yán)重的銀屑病。蕈樣真菌?。菏n麻疹。-過(guò)敏狀態(tài)：用于控制以下常規(guī)療法難以處理的嚴(yán)重的或造成機(jī)能損傷的過(guò)敏性疾病。支氣管哮喘。季節(jié)性或全年性過(guò)敏性鼻炎。藥物過(guò)敏反應(yīng)。蕁麻疹樣輸血反應(yīng)。-眼部疾病。嚴(yán)重的眼部急慢性過(guò)敏和炎癥，例如：眼部帶狀皰疹。虹膜炎。虹膜睫狀體炎。脈絡(luò)視網(wǎng)膜炎。擴(kuò)散型后房色素層炎和脈絡(luò)膜炎。視神經(jīng)炎。交感性眼炎。-胃腸道疾?。簬椭颊叨冗^(guò)以下疾病的危重期：潰瘍性結(jié)腸炎(全身治療)。局限性回腸炎(全身治療)。-呼吸道疾

9、?。悍尾咳饬霾?。鈹中毒。-水腫狀態(tài)：用于無(wú)尿毒癥的自發(fā)性或狼瘡性腎病綜合征的利尿及緩解蛋白尿 2. 免疫抑制治療-器官移植。3. 治療血液疾病及腫瘤-血液疾病：獲得性(自身免疫性)溶血性貧血。成人自發(fā)性血小板減少性紫癜(僅允許靜脈注射，禁忌肌內(nèi)注射)。成人繼發(fā)型血小板減少。成紅細(xì)胞減少(紅細(xì)胞性貧血)。先天性(紅細(xì)胞)再生不良性貧血。 -腫瘤：用于不列疾病的姑息治療：成人白血病和淋巴瘤。兒童急性白血病。 4. 治療休克：腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全誘發(fā)的休克，或因腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全而使休克對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)(氫化可的松為常用藥。若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，可使用甲基強(qiáng)的松龍)。對(duì)常規(guī)治療無(wú)反應(yīng)的失血性，創(chuàng)傷

10、性及手術(shù)性休克。盡管沒(méi)有完善的(雙盲對(duì)照)臨床研究，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料顯示甲潑尼龍琥珀酸鈉可能對(duì)常規(guī)療法(例如：補(bǔ)液)無(wú)效的休克有效。同時(shí)請(qǐng)參見(jiàn)“注意事項(xiàng)”中的“感染性休克”部分。 5. 其它：-神經(jīng)系統(tǒng)：由原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤和(或)手術(shù)及放療引起的腦水腫。多發(fā)性硬化癥急性危重期。急性脊髄損傷。治療應(yīng)在創(chuàng)傷后8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始。-與適當(dāng)?shù)目菇Y(jié)核化療法合用，用于伴有蛛網(wǎng)膜下腔阻塞或趨于阻塞的結(jié)核性腦膜炎。-累及神經(jīng)或心肌的旋毛蟲(chóng)病預(yù)防癌癥化療引起的惡心、嘔吐。6. 內(nèi)分泌失調(diào)：原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。急性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全。(以上疾病氫化可的松為首選藥物，如有需要，合成的糖皮質(zhì)激素可與鹽皮質(zhì)激

11、素合用。)已知患有或可能患有腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全的患者，在手術(shù)前和發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病時(shí)給藥。先天性腎上腺增生：非化膿性甲狀腺炎。癌癥引起的高鈣血癥。 糖皮質(zhì)激素(如甲潑尼龍)可能的不良反應(yīng)為：1. 體液與電解質(zhì)紊亂相當(dāng)于可的松和氫化可的松，合成的衍生物(如甲潑尼龍)較少發(fā)生鹽皮質(zhì)激素作用。限鈉，補(bǔ)鉀的飲食可能是必要的。所有皮質(zhì)類(lèi)固醇都會(huì)增加鈣離子的喪失，鈉潴留，體液潴留;某些敏感患者的充血性心力衰竭;鉀離子喪失，低鉀性堿中毒，高血壓。2. 肌肉骨骼系統(tǒng)肌無(wú)力;類(lèi)固醉性肌病;骨質(zhì)疏松;壓迫性脊椎骨折，無(wú)菌性壞死;病理性骨折。3. 胃腸道可能發(fā)生穿孔或出血的消化道潰瘍;消化道出血;胰腺炎;食管炎;腸

12、穿孔。4. 皮膚病妨礙傷口愈合;皮膚變薄脆弱;瘀點(diǎn)和瘀斑;反復(fù)局部皮下注射可能引起局部皮膚萎縮。5. 神經(jīng)病顱內(nèi)壓升高、假性腦腫瘤、癲癇發(fā)作、眩暈。服用皮質(zhì)類(lèi)固醇可能出現(xiàn)下列精神紊亂的癥狀：欣快感、失眠、情緒變化、個(gè)性改變及重度抑郁直至明顯的精神病表現(xiàn)。6. 內(nèi)分泌月經(jīng)失調(diào)、出現(xiàn)柯興氏體態(tài)、抑制兒童發(fā)育、抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、糖耐量降低、引發(fā)潛在的糖尿病、增加糖尿病患者對(duì)胰島素和口服降糖藥的需求。7. 眼部長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能引起后房囊下白內(nèi)障、青光眼(可能累及視神經(jīng))。為防止角膜穿孔，糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用于眼部單純皰疹患者、眼內(nèi)壓增高患者、眼球突出患者。8. 代謝方面因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡。9. 免疫系統(tǒng)掩蓋感染、潛在感染發(fā)作、機(jī)會(huì)性感染、過(guò)敏反應(yīng)、可能抑制皮試反應(yīng)。 病因病因 2. 免疫抑制治療-器官移植。3. 治療血液疾病及腫瘤-血液疾?。韩@得性(自身免疫性)溶血性貧血。成人自發(fā)性血小板減少性紫癜(僅允許靜脈注射，禁忌肌內(nèi)注射)。成人繼發(fā)型血小板減少。成紅細(xì)胞減少(紅細(xì)胞性貧血)。先天性(紅細(xì)胞)再生不良性貧血。 -腫瘤：用于不列疾病的姑息治療：成人白血病