教學白血病ppt課件

1、 白血病白血病 Leukemia1 概念概念是一類造血干細胞的克隆性惡性疾是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病，其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成病，其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述2分類分類 根據(jù)白血病細胞成熟程度和自然病程根據(jù)白血病細胞成熟程度和自然病程 急性白血病急性白血病 acute leukemia 慢性白血病慢性白血病

2、 chronic leukemia 根據(jù)細胞累及系列分為根據(jù)細胞累及系列分為 急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病(acute lymphocytic leukemia, ALL) 急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia, ANLL) 慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL) 慢性粒細胞白血病慢性粒細胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML) 3 發(fā)病情況發(fā)病情況 我國白血病發(fā)病率為我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬。萬。 在兒

3、童及在兒童及35歲以下成人中居第歲以下成人中居第1位。位。 死亡率：惡性腫瘤中死亡率：惡性腫瘤中 6位（男性）位（男性） 8位位（女性）。（女性）。 發(fā)病率：發(fā)病率：2.76/10萬，低于歐美。萬，低于歐美。ANLL 1.62/10萬，萬，ALL 0.69/10萬，萬，CML 0.36/10萬，萬，CLL 0.05/10萬，急性比慢性多，成萬，急性比慢性多，成人急非淋多見，兒童急淋多見，歐美慢淋人急非淋多見，兒童急淋多見，歐美慢淋多見。多見。4病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 人類白血病的病因尚不完全清楚人類白血病的病因尚不完全清楚一、病毒學說一、病毒學說 ATL (adult T leukemi

4、a)是由是由HTLV-I (human T lymphocy- trophic virus-I, HTLV-I)引起引起 證據(jù)：己從證據(jù)：己從ATL的惡性的惡性T細胞中分離出了細胞中分離出了HTLV-I（1種種C 型逆轉錄型逆轉錄RNA病毒）病毒） 患者白血病細胞染色體患者白血病細胞染色體DNA中含有中含有HTLV-I前病毒前病毒 將受感染的細胞中提出將受感染的細胞中提出HTLV-I與正常臍血淋巴細與正常臍血淋巴細 胞胞 一起培養(yǎng)，臍血淋巴細胞發(fā)育成為一起培養(yǎng)，臍血淋巴細胞發(fā)育成為ATL特有的特有的 細胞形態(tài)細胞形態(tài) ATL患者的血清均可提出患者的血清均可提出HTLV-I抗體抗體5二、電離輻射

5、二、電離輻射 日本廣島與長崎，幸存者中白血病發(fā)日本廣島與長崎，幸存者中白血病發(fā) 病率比病率比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 與劑量有關與劑量有關 研究證明強直性脊柱炎用放射治療研究證明強直性脊柱炎用放射治療, 真紅用真紅用 32P治療，白血病發(fā)病率治療，白血病發(fā)病率對照對照 機理：照射后骨髓受抑制和機體免疫力缺陷，機理：照射后骨髓受抑制和機體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組染色體發(fā)生斷裂和重組 6三、化學因素三、化學因素 苯己肯定（制鞋發(fā)病率苯己肯定（制鞋發(fā)病率正常正常3-20倍）倍） 藥物藥物 抗腫瘤藥中的烷化劑抗腫瘤藥中的烷化劑 乙雙嗎啉乙雙嗎啉 致致chromos

6、ome畸變畸變 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 藥物所致的多為急非淋藥物所致的多為急非淋 7四、遺傳因素：占四、遺傳因素：占7 單卵雙胞胎如一個人單卵雙胞胎如一個人AL，另一個的發(fā)病率為另一個的發(fā)病率為1/5比雙比雙 卵高幾倍卵高幾倍 Down Syndrome:+21,白血病發(fā)病率白血病發(fā)病率50/10萬萬正常人正常人20倍倍 先天性丙種球蛋白缺乏癥先天性丙種球蛋白缺乏癥 先天性再生障礙性貧血（先天性再生障礙性貧血（Fanconi）貧血貧血 Bloom綜合征綜合征 先天性血管擴張紅斑病先天性血管擴張紅斑病 發(fā)病機制：染色體的斷裂和易位（可使原癌基因的位置發(fā)生發(fā)病機制：染色體的斷裂和易位（可使原

7、癌基因的位置發(fā)生 移動和被激活）移動和被激活） 癌基因的點突變，活化和抑癌基因的失活、丟失癌基因的點突變，活化和抑癌基因的失活、丟失 五、其他血液五、其他血液 CML、真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化真紅、原發(fā)性血小板增多癥，骨髓纖維化 MDS、PNH、lymphoma、MM 8 第二節(jié)第二節(jié) 急性白血病急性白血病 （acute leukemia AL）9概念概念 是造血干細胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常是造血干細胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種器的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種器官組織，正常造血受抑，主要表現(xiàn)為貧血、出血、官組織，正常造血

8、受抑，主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染，肝、脾、淋巴結腫大感染，肝、脾、淋巴結腫大 。 10分類分類 70年代（年代（1976. Benne等）法、美、英等）法、美、英7位學者位學者 提出提出FAB分型，其后多次加以修改補充分型，其后多次加以修改補充 70年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細胞表面抗原，對年代中用單克隆抗體發(fā)現(xiàn)造血細胞表面抗原，對AL進行進行 免疫表型分析。免疫表型分析。 C hromosome分析分析90%AL有核型異常。有核型異常。 80年代提出年代提出MIC分型分型(M：morphology, I: immunology, C: Cytogenetics) 近年近年 MICM（MIC加

9、分子生物學加分子生物學）分型分型11分類分類 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0: M1: M2: M3: M4: M5: M6: M7：12M0 （急性髓細胞白血病微分化型）急性髓細胞白血病微分化型） 傳統(tǒng)的形態(tài)學及細胞化學不能肯定有骨髓系分化特征，原傳統(tǒng)的形態(tài)學及細胞化學不能肯定有骨髓系分化特征，原 始細胞在光鏡下類似始細胞在光鏡下類似L2細胞，核仁明顯，胞漿透明細胞，核仁明顯，胞漿透明 嗜堿性，無嗜天青顆粒及嗜堿性，無嗜天青顆粒及Auer 小體，小體， 細胞化學：髓過氯化物酶（細胞化學：髓過氯化物酶（MPO）陽性細胞陽性細胞3% 蘇丹黑陽性細胞蘇丹黑陽性細胞3%90%（骨髓中

10、非幼（骨髓中非幼 紅細胞）紅細胞） 急性非淋巴細胞白血病分類急性非淋巴細胞白血病分類13M2（急性粒細胞白血病部分分化型）急性粒細胞白血病部分分化型） 原粒細胞原粒細胞 30% 89% 單核細胞單核細胞10% 我國分我國分 M2a：即即M2型型 M2b：嗜中性異常中幼粒細胞嗜中性異常中幼粒細胞30%M3（急性早幼粒細胞白血病）急性早幼粒細胞白血?。?早幼粒細胞早幼粒細胞30%（非紅系細胞）（非紅系細胞）M4（急性粒急性粒單核細胞白血病）單核細胞白血?。?原始細胞占非紅系細胞原始細胞占非紅系細胞30% 各階段粒細胞各階段粒細胞30%20%M4E0 除具除具M4型特點外，嗜酸性粒細胞型特點外，嗜酸

11、性粒細胞5%，（非紅系細胞），（非紅系細胞）（占骨髓非幼紅細胞）（占骨髓非幼紅細胞） 14M5（急性單核細胞白血?。┘毙詥魏思毎籽。?原單原單+幼單幼單+單核單核80% M5a：原單原單80% M5b：原單原單12m ） L3：原始及幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致原始及幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致 細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深細胞內有明顯空泡，胞漿嗜堿，染色深15MICM分型分型形態(tài)學形態(tài)學 ( morphology)免疫學免疫學 (immunology)細胞遺傳學細胞遺傳學 (cytogenetics)分子遺傳學分子遺傳學 (molecular genetics)急性髓系

12、白血?。毙运柘蛋籽。ˋML）的）的WHO分類分類：1.有再現(xiàn)性染色體易位的有再現(xiàn)性染色體易位的AML（1）AML伴伴t(8;21)(q22;q22), AML1(CBF-)/ETO (2）APL t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR (3) M4EO inv(16)(p13q22) (4) AML 伴伴11q23(MLL)異常異常 16急性淋巴細胞白血?。毙粤馨图毎籽。ˋLL）的）的WHO分類分類：1.前前B細胞急性淋巴細胞白血病細胞急性淋巴細胞白血?。?）t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL (2）11q23MLL重組重組 (3) t(1;19)

13、(q23;q22), E2A/PBX1 (4) t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF2. 前前T細胞急性淋巴細胞白血病細胞急性淋巴細胞白血病3. Burkitts 細胞白血病細胞白血病 17臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急緩不一急緩不一 急：突然高熱，嚴重出血急：突然高熱，嚴重出血 慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經過多或拔牙后出血不止慢：臉色蒼白，皮膚紫癜，月經過多或拔牙后出血不止一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展一、貧血：多為首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展二、發(fā)熱：二、發(fā)熱：1/2為早期表現(xiàn)，為早期表現(xiàn)， 低熱：白血病本身可以低熱：白血病本身可以 高熱：往往提示感染高熱：往往提示感染 淺表部位：口

14、腔炎、牙齦炎、咽峽炎淺表部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎 深部：肺感染深部：肺感染 肛周炎，肛旁膿腫肛周炎，肛旁膿腫 致病菌：常見革蘭陰性桿菌致病菌：常見革蘭陰性桿菌18三、出血：三、出血： 40%為早期表現(xiàn)，全身各部位為早期表現(xiàn)，全身各部位 M3：可并發(fā)可并發(fā)DIC 死于出血者死于出血者62.24%，其中，其中87%為顱內出血為顱內出血四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)：四、器官和組織浸潤的表現(xiàn)： （一）淋巴結和肝脾大（一）淋巴結和肝脾大 淋巴結腫大：急淋多見淋巴結腫大：急淋多見 縱隔淋巴結腫大：縱隔淋巴結腫大：T細胞急淋白血病細胞急淋白血病 肝、脾大：輕、中度肝、脾大：輕、中度 巨脾：慢粒急變巨脾：慢粒

15、急變 （二）骨骼和關節(jié)（二）骨骼和關節(jié) 胸骨下端壓痛胸骨下端壓痛 關節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見關節(jié)、骨骼疼痛：兒童多見 骨骼劇痛：骨髓壞死骨骼劇痛：骨髓壞死 19（三）綠色瘤（粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤，（三）綠色瘤（粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤， granulocytic sarcoma） 常系及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出，復常系及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出，復 視或失明視或失明（四）口腔和皮膚：（四）口腔和皮膚： 牙齦增生腫脹：牙齦增生腫脹：M4、M5 藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤（皮膚隆起、變硬、紫藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤（皮膚隆起、變硬、紫 蘭色結節(jié)）蘭色結節(jié)

16、）（五）中樞神經系統(tǒng)白血?。ㄎ澹┲袠猩窠浵到y(tǒng)白血?。–NS-L） 化療藥物難以通過血腦屏障引起化療藥物難以通過血腦屏障引起CNS-L，可發(fā)生各個時可發(fā)生各個時 期，常發(fā)生緩解期。髓外復發(fā)的根源。期，常發(fā)生緩解期。髓外復發(fā)的根源。 急淋常見（兒童尤甚）急淋常見（兒童尤甚） CNS-L臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項強直，甚至臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、嘔吐、頸項強直，甚至 抽搐、昏迷抽搐、昏迷 2021（六）睪丸（浸潤）（六）睪丸（浸潤） 多為一側性，無痛性腫大多為一側性，無痛性腫大 多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復發(fā)的根源多見于急淋化療緩解后男性幼兒或青年，髓外復發(fā)的根源（七）其它器官浸潤

17、（七）其它器官浸潤 心、肺、消化道、泌尿道等心、肺、消化道、泌尿道等實驗室檢查實驗室檢查 一、血象：一、血象：1.WBC （多數(shù)），原始或幼推細胞多數(shù)），原始或幼推細胞30%-90%，甚，甚 至至95% 高血細胞白血病：高血細胞白血?。篧BC100109/L 白細胞不增多性白血?。喊准毎辉龆嘈园籽。篧BC正?；驕p少（低者正?；驕p少（低者 10109/L ） 血片中可見幼稚細胞血片中可見幼稚細胞 2.HGB （正常細胞性）可見幼紅正常細胞性）可見幼紅 3.PLT 50%30%（占非紅系（占非紅系) “裂孔裂孔”現(xiàn)象：原始細胞多，較成熟中間細胞缺如，殘現(xiàn)象：原始細胞多，較成熟中間細胞缺如，殘留

18、留 少量成熟粒細胞少量成熟粒細胞 2.幼紅細胞幼紅細胞 3.巨核細胞巨核細胞 低增生性急性白血?。旱驮錾约毙园籽。涸錾拖拢s增生低下（約10%ANLL） 原始細胞原始細胞30% 白血病性原始細胞：白血病性原始細胞：形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的形態(tài)常有異常，胞體大，核漿比例大，核的 形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質粗形態(tài)異常（切跡，凹陷，分葉），染色質粗 糙，排列紊亂、核仁明顯糙，排列紊亂、核仁明顯 Auer小體：小體：常見于急非淋。急粒、急單，急粒常見于急非淋。急粒、急單，急粒單，不見于急淋單，不見于急淋 2324252627282930三、細胞化學：協(xié)助形態(tài)學鑒別各類白血

19、病三、細胞化學：協(xié)助形態(tài)學鑒別各類白血病31四、免疫學四、免疫學 白血病細胞免疫學標志白血病細胞免疫學標志 急淋急淋 急非淋急非淋 T細胞細胞B細胞細胞32五、染色體和基因改變五、染色體和基因改變 某些白血病伴有特異的某些白血病伴有特異的Chromosome和和Gene的改變的改變 如如M3 t(15i17) (q22;q21) PML RAR 形成形成PML/RAR融合基因融合基因 某些白血病可有某些白血病可有N-ras癌基因點突變，活化，抑癌基因癌基因點突變，活化，抑癌基因P53、 Rb失活失活 33343536373839六、粒六、粒單核細胞（單核細胞（CFU-GM） 半固體培養(yǎng)半固體培

20、養(yǎng) 急非淋（急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇集落不生成或生成很少，集簇 意義：意義：緩解時集落恢復生長緩解時集落恢復生長 復發(fā)前集落又減少復發(fā)前集落又減少七、血液生化改變七、血液生化改變 血清尿酸增高（尤其化療期間）血清尿酸增高（尤其化療期間） 尿中尿酸尿中尿酸 ，可出現(xiàn)尿酸結晶，可出現(xiàn)尿酸結晶 DIC時有凝血機制障礙時有凝血機制障礙 血清和尿溶菌酶活性血清和尿溶菌酶活性 M5 急淋急淋 急粒不增高急粒不增高 CNS-L：腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細胞數(shù)而異。腦脊液壓力高，清濁度隨所含的細胞數(shù)而異。 WBC0.01109/L 蛋白質蛋白質 （450mg/L） 糖定量

21、糖定量 涂片可找到白血病細胞涂片可找到白血病細胞 40診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血象血象 骨髓象骨髓象 鑒別診斷鑒別診斷 一、骨髓增生異常綜合征（一、骨髓增生異常綜合征（MDS） RAEB RAEB-T 骨髓病態(tài)造血，原始細胞骨髓病態(tài)造血，原始細胞30% 41二、某些感染引起的白細胞異常二、某些感染引起的白細胞異常 傳單：異淋（形態(tài)與原始細胞不同），血清中嗜異性抗傳單：異淋（形態(tài)與原始細胞不同），血清中嗜異性抗 體效價體效價 ，病程短，可自愈，病程短，可自愈 百日咳百日咳 傳染性淋巴細胞增多癥傳染性淋巴細胞增多癥 風疹風疹三、巨幼細胞貧血：骨髓中原始細胞不多，幼

22、紅細胞三、巨幼細胞貧血：骨髓中原始細胞不多，幼紅細胞PAS（-） （易與易與M6混淆）混淆）四、四、AA及及ITP 骨髓像各有其特點骨髓像各有其特點五、急性粒細胞缺乏癥狀恢復期五、急性粒細胞缺乏癥狀恢復期 因骨髓中早幼粒細胞明顯增加而易混淆因骨髓中早幼粒細胞明顯增加而易混淆 但該癥早幼粒中無但該癥早幼粒中無Auer小體，多有明確病因（藥物或感染）小體，多有明確病因（藥物或感染） PLT正常，短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常正常，短期內骨髓成熟粒細胞恢復正常淋巴細胞淋巴細胞 （形態(tài)正常），良性病程，（形態(tài)正常），良性病程，可自愈可自愈病毒病毒感染感染42治療治療一、一般治療一、一般治療（一）防治感染

23、（一）防治感染1.粒細胞缺乏：粒細胞缺乏：“無菌室無菌室”、嚴密消毒，隔離措施、室內用具、食品、嚴密消毒，隔離措施、室內用具、食品均均 需滅菌需滅菌 皮膚、口腔、肛門、陰道護理，防交叉感染皮膚、口腔、肛門、陰道護理，防交叉感染 發(fā)生感染時：查胸部發(fā)生感染時：查胸部X線，反復咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)線，反復咽拭子，血、尿、便培養(yǎng)+藥敏藥敏 病因未明：足量廣譜抗菌素病因未明：足量廣譜抗菌素 病原體及藥物敏感明確：應用敏感藥物病原體及藥物敏感明確：應用敏感藥物 真菌感染：氟康唑或兩性霉素真菌感染：氟康唑或兩性霉素 病毒感染：阿昔洛韋或干攏素病毒感染：阿昔洛韋或干攏素（IFN-）等等 G-CSF或或GM

24、-CSF 大劑量丙球大劑量丙球 輸血輸血 432.白細胞減少癥白細胞減少癥 預防感染，控制感染預防感染，控制感染 碳酸鋰：刺激骨髓粒細胞生成碳酸鋰：刺激骨髓粒細胞生成 維生素維生素B4 鯊肝醇鯊肝醇 利血升利血升（二）糾正貧血（二）糾正貧血 輸血輸血/濃濃RBC，爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法爭取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法（三）控制出血（三）控制出血 PLT 輸輸PLT DIC：抗凝治療抗凝治療 鼻及齒齦出血：局部填塞鼻及齒齦出血：局部填塞 44（四）防治高尿酸血癥腎?。ㄋ模┓乐胃吣蛩嵫Y腎病 白血病細胞大量破壞白血病細胞大量破壞 血、尿尿酸血、尿尿酸 腎小管阻塞腎小管阻塞 高尿酸

25、血癥腎病高尿酸血癥腎病 少尿少尿 無尿無尿 急性腎功衰竭急性腎功衰竭 處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇處理：多飲水、堿化尿液，別嘌呤醇0.1 Tid PO 如有少尿、無尿如有少尿、無尿急性腎衰處理急性腎衰處理（五）維持營養(yǎng)（五）維持營養(yǎng) 補充營養(yǎng)、維持水、電解質平衡，高蛋白、高熱量，補充營養(yǎng)、維持水、電解質平衡，高蛋白、高熱量， 易消化食物易消化食物 45 二、化學治療二、化學治療 急非淋急非淋 緩解率：緩解率：60%-85% 五年無病生存率：五年無病生存率：30-40% 急急 淋淋 緩解率：緩解率：72%-77% 五年無病生存率：五年無病生存率：50%（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇

26、和分階段（一）化療的策略：早期，聯(lián)合，充分，間歇和分階段 目的：達完全緩解并延長生存期目的：達完全緩解并延長生存期 完全緩解完全緩解 1.癥狀和體征消失癥狀和體征消失 2.血象血象 Hb 100g（男）或男）或90g/L（女及兒童）女及兒童） 中性粒絕對值中性粒絕對值 1.5109/L PLT 100109/L 外周血外周血WBC分類：無白血病細胞分類：無白血病細胞 3.骨髓像骨髓像 原粒原粒+早幼粒早幼粒 原單原單+幼單幼單 原淋原淋+幼淋幼淋 紅系紅系 巨核系巨核系正常正常 5%46聯(lián)合化療：誘導緩解治療，鞏固強化治療，維持治療聯(lián)合化療：誘導緩解治療，鞏固強化治療，維持治療藥物組合藥物組合

27、 作用于細胞周期不同階段作用于細胞周期不同階段 各藥物間相互協(xié)同作用，達最大程度殺傷白血病細胞各藥物間相互協(xié)同作用，達最大程度殺傷白血病細胞 各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷小各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷?。ǘ┘绷馨籽〉幕瘜W治療（二）急淋白血病的化學治療1.誘導緩解誘導緩解 兒童：兒童：VP方案，完全緩解率達方案，完全緩解率達80%-90% 成人：成人：VP方案，完全緩解率方案，完全緩解率50% VLP VDP VDLP 成人成人ALL應予早期鞏固強化治療，然后繼續(xù)維持治療應予早期鞏固強化治療，然后繼續(xù)維持治療3-4年年急性白血病化療藥物用法和毒性急性白血病化療藥物用法和毒性 緩解

28、率緩解率72%-77.8%47 誘導緩解誘導緩解 目前多使用國際標準的目前多使用國際標準的VDLP方案：即長春新堿方案：即長春新堿（VCR）2mg，靜脈注射，第，靜脈注射，第1，8，15，22天。天。DNR 4060mg/(m2d)，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第13天。左旋門冬酰天。左旋門冬酰胺酶（胺酶（L-Asp）6 000u/(m2d) ，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第1728天。潑尼松（天。潑尼松（Pred）3040mg/(m2d)，口服，第，口服，第128天。第天。第14天作骨穿，如仍有較多的白血病細胞，骨天作骨穿，如仍有較多的白血病細胞，骨髓增生活躍，則加髓增生活躍，則加DNR 4060m

29、g/(m2d)，靜脈滴注，靜脈滴注，第第1516天，第天，第28天再作骨穿，如仍未緩解，間歇天再作骨穿，如仍未緩解，間歇1014天，繼續(xù)第天，繼續(xù)第2療程。療程。 48 2.鞏固強化治療：鞏固強化治療：完全緩解后鞏固強化完全緩解后鞏固強化6個療程個療程 1.4 療程用原誘導方案療程用原誘導方案 2.5 療程用依托泊苷（療程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3.6 療程用大劑量甲氨喋呤，停藥療程用大劑量甲氨喋呤，停藥12h 以亞葉酸鈣解救以亞葉酸鈣解救 成人成人ALL：鞏固強化間歇期需用巰嘌呤鞏固強化間歇期需用巰嘌呤/甲氨喋呤口服甲氨喋呤口服 3.維持治療：維持治療：可用上述方案，延長間歇期

30、，可用上述方案，延長間歇期，3-5年。年。 中樞神經系統(tǒng)白血病預防中樞神經系統(tǒng)白血病預防 緩解前或至少緩解開始時緩解前或至少緩解開始時 用甲氨喋呤用甲氨喋呤+Ara-C（單獨或聯(lián)合使用）單獨或聯(lián)合使用） 49（三）（三）ANLL化療：誘導緩解、早期強化、定期鞏固，勿需長期化療：誘導緩解、早期強化、定期鞏固，勿需長期 維持維持1.誘導緩解方案誘導緩解方案 DA：緩解率緩解率85% HA：緩解率緩解率85% HOAP：緩解率緩解率85% M3： 維甲酸，緩解率可達維甲酸，緩解率可達85% 亞砷酸：緩解率可達亞砷酸：緩解率可達65%-98%2.鞏固強化鞏固強化 原誘導方案鞏固原誘導方案鞏固4-6療程

31、療程 中劑量中劑量Ara-C 與原誘導方案無交叉耐藥（與原誘導方案無交叉耐藥（VP16+米托葸醌）米托葸醌） 時間：每時間：每1-2個月化療個月化療1次，共計次，共計1-2年，以后停用化療，密切隨訪年，以后停用化療，密切隨訪 一定通過粒細胞極度缺一定通過粒細胞極度缺乏才能進入緩解期乏才能進入緩解期50 誘導緩解誘導緩解DA方案方案： 即柔紅霉素（即柔紅霉素（DNR）4060mg/( m2d)，靜脈滴注，第靜脈滴注，第13天。阿糖胞苷（天。阿糖胞苷（Ara-C）100150mg/( m2d)，靜脈滴注，第，靜脈滴注，第17天，間歇天，間歇2周，重復周，重復12療程后，療程后，6070病人可達完全

32、緩解（病人可達完全緩解（CR）。）。HA方案方案：即高三尖杉酯堿（：即高三尖杉酯堿（H）24mg/ (m2d)，靜脈滴注，第靜脈滴注，第17天。天。Ara-C 100150 mg/( m2d)，靜，靜脈滴注，第脈滴注，第17天。其天。其CR率約率約60，近似于，近似于DA方案。方案。MA方案方案：即米托蒽醌（：即米托蒽醌（NVT）510mg/( m2d)，靜脈滴注，第靜脈滴注，第13天。天。Ara-C 100150 mg/( m2d)，靜，靜脈滴注，第脈滴注，第17天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類藥天。米托蒽醌心肌毒性較其他蒽環(huán)類藥物小，較適宜于老年人。物小，較適宜于老年人。 51 急性早幼粒

33、細胞白血病急性早幼粒細胞白血病的治療的治療按按FAB分型急性早幼粒細胞白血病分型急性早幼粒細胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia,APL）又稱又稱AML- M3型。其典型特征有：骨型。其典型特征有：骨髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和髓形態(tài)為胞漿含粗大顆粒和Auer小體小體（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細胞增生；臨床常有嚴重出血，且易合胞增生；臨床常有嚴重出血，且易合并并DIC和纖維蛋白溶解；和纖維蛋白溶解；90%的患者的患者顯示特異性染色體異位顯示特異性染色體異位t(15;17)；化療；化療敏感（化療耐藥發(fā)生率小于敏感（化療耐藥發(fā)生率小

34、于5%）,緩解緩解生存期長，但早期死亡率高。生存期長，但早期死亡率高。 52 1986年我國上海血液學研究所首先應用年我國上海血液學研究所首先應用全反全反式維甲酸式維甲酸（all-trans retinoid acid，ATRA）治）治療療APL獲得成功，一時成為國內外首選取的獲得成功，一時成為國內外首選取的APL誘導緩解治療藥物。誘導緩解治療藥物。 ATRA治療的一般副治療的一般副反應有口唇、皮膚黏膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、反應有口唇、皮膚黏膜干燥、脫屑、陰囊皮炎、鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、骨關節(jié)痛及肝鼻塞、頭痛、惡心嘔吐、腹瀉、骨關節(jié)痛及肝功能異常等。嚴重副反應主要是功能異常等。嚴重副反應

35、主要是維甲酸綜合征維甲酸綜合征（RAS），見于服，見于服ATRA后后228天，主要表現(xiàn)天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、肺間質浸潤、心包胸膜滲為發(fā)熱、呼吸困難、肺間質浸潤、心包胸膜滲出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識別出、水潴留、腎損害和心衰等，如不早期識別并給予皮質激素治療，患者可能死于進行性缺并給予皮質激素治療，患者可能死于進行性缺氧和多器官衰竭。嚴重者則應停用氧和多器官衰竭。嚴重者則應停用ATRA治療。治療。與與ATRA相關的其他副反應還有顱高壓綜合征、相關的其他副反應還有顱高壓綜合征、高組織胺血癥等高組織胺血癥等 。53 三氧化二砷三氧化二砷(As2O3)是傳統(tǒng)中藥砒霜是傳統(tǒng)中藥砒霜的

36、有效成分之一的有效成分之一.祖國醫(yī)學應用砒霜治療祖國醫(yī)學應用砒霜治療惡性疾病的歷史源遠流長惡性疾病的歷史源遠流長.上世紀中后期上世紀中后期,我國學者開始使用我國學者開始使用As2O3治療急性早幼粒治療急性早幼粒細胞白血病細胞白血病(APL)取得巨大成功取得巨大成功,我國我國SFDA于于1999年標準生產年標準生產As2O3注射液用注射液用于臨床于臨床,美國美國FDA也于也于2000年批準年批準As2O3注射液上市作為復發(fā)性注射液上市作為復發(fā)性APL二線治療藥二線治療藥物物.近幾年的臨床應用表明近幾年的臨床應用表明,As2O3在治療在治療APL中療效確切。中療效確切。54（四）其他（四）其他 老

37、年患者：減少常規(guī)劑量老年患者：減少常規(guī)劑量 過度虛弱過度虛弱 MDS-RAEB-T 低增生性白血病低增生性白血病 繼發(fā)性白血病繼發(fā)性白血病 高白細胞白血?。杭毎蛛x術高白細胞白血病：細胞分離術 化療化療 難治及復發(fā)：中劑量難治及復發(fā)：中劑量Ara-C+安吖啶安吖啶/DNR/米托蒽醌米托蒽醌/ VP16小劑量小劑量Ara-c或或Hom ivdrop直至緩解直至緩解55三、中樞神經系統(tǒng)白血病（三、中樞神經系統(tǒng)白血病（CNS-L）治療治療 CNS-L：骨髓外復發(fā)的根源，急淋尤為突出骨髓外復發(fā)的根源，急淋尤為突出 預防：緩解后鞘內注射甲氨喋呤預防：緩解后鞘內注射甲氨喋呤10mg，2次次/w, 共共3周周 治療：治療：MTX10-15mg/次，次，2次次/w，直至腦脊液細胞數(shù)及直至腦脊液細胞數(shù)及 生化檢查正常生化檢查正常 改用改用5mg-10mg，1次次/6-8w,隨全隨全 身化療結束而停用。身化療結束而停用。 如如MTX療效欠佳，可改用療效欠佳，可改用Ara-c，同時用可顱部同時用可顱部 放射線照射放射線照射+脊髓照射（骨髓抑制重）脊髓照射（骨髓抑制重） MTX：可引起急性化學性蛛網(wǎng)膜炎可引起急性化學性蛛網(wǎng)膜炎腦膜刺激征腦膜刺激征 四、睪丸白血病治療：放療四、睪丸白血病治