卒中的全面管理

1、卒中的全面管理卒中的全面管理 關(guān)注非軀體功能關(guān)注非軀體功能WHO對健康的定義對健康的定義l 健康不僅僅是沒有疾病，不僅僅是身體不虛弱，健康不僅僅是沒有疾病，不僅僅是身體不虛弱，健康，必須包括身體健康、心理健康、社會適應健康，必須包括身體健康、心理健康、社會適應的良好狀態(tài)。三者都好，才是完全的健康。的良好狀態(tài)。三者都好，才是完全的健康。 智力正常智力正常 情緒協(xié)調(diào)，心境良好情緒協(xié)調(diào)，心境良好 能動地適應環(huán)境能動地適應環(huán)境 具備一定的意志品質(zhì)具備一定的意志品質(zhì)人際關(guān)系和諧人際關(guān)系和諧 保持人格完整保持人格完整 符合年齡特征符合年齡特征心理健康心理健康的要素的要素目目 錄錄u 卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為

2、何必須關(guān)注非軀體功能（認知和抑郁）？ 從流行病學及危害說起 從國際動態(tài)說起 從指南說起u 為何說血管干預卒中后認知損害和抑郁是勢在必行的措施？ 從發(fā)病機理說起 從治療現(xiàn)狀說起u 尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎用藥依據(jù)何在？卒中卒中 - 2008：中國死亡原因第一位：中國死亡原因第一位 l 高死亡高死亡 慢性非傳染性疾病死亡率所占比重繼續(xù)上升，從慢性非傳染性疾病死亡率所占比重繼續(xù)上升，從90年代年代初的初的76.5%上升到上升到82.5% No 1：腦血管?。撼綈盒阅[瘤，占死亡總數(shù)：腦血管?。撼綈盒阅[瘤，占死亡總數(shù)22.45% 腦血管病死亡率是歐美發(fā)達國家的腦血管病死亡率是歐美發(fā)

3、達國家的10倍倍l 高發(fā)?。好磕晷掳l(fā)卒中約高發(fā)?。好磕晷掳l(fā)卒中約 200萬萬l 高致殘：成人殘疾的第一位原因高致殘：成人殘疾的第一位原因l 高復發(fā)：可能是最高的國家之一高復發(fā)：可能是最高的國家之一 l 一個名副其實的卒中大國！一個名副其實的卒中大國！事實：驚人的一組數(shù)據(jù)事實：驚人的一組數(shù)據(jù)卒中后認知功能障礙發(fā)生率明顯增高卒中后認知功能障礙發(fā)生率明顯增高人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after

4、 strokeDemographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-15674 Died4 Died18 Lost18 Lost5 Died5 Died5 Lost5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有卒中后一年仍有69.8%69.8%的患者存在的患者存在認知障礙認知障礙事實：驚人的一組數(shù)據(jù)事實：驚人的一組數(shù)據(jù)ESO 2

5、008指南指南u卒中：卒中：高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率高發(fā)病率、死亡率、致殘率、復發(fā)率u卒中：第二位的癡呆原因卒中：第二位的癡呆原因u卒中：抑郁的常見原因卒中：抑郁的常見原因u卒中：成人癲癇最常見的原因卒中：成人癲癇最常見的原因卒中后：非軀體卒中后：非軀體 VS 軀體軀體認知功能損害認知功能損害抑郁抑郁肢體殘疾肢體殘疾認知功能損害的防治認知功能損害的防治未被列入中國指南未被列入中國指南從理念到實踐從理念到實踐理念：理念：充分重視卒中患者的非軀體功能充分重視卒中患者的非軀體功能認知與抑郁認知與抑郁實踐：實踐：如何干預卒中后非軀體功能損害？如何干預卒中后非軀體功能損害？ “亞臨床（無癥狀）卒

6、中是臨床卒中的亞臨床（無癥狀）卒中是臨床卒中的5 5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要因此，我們要識別、治療和預防識別、治療和預防血管性認知功能損害血管性認知功能損害?！钡谖鍡l第五條南非開普敦南非開普敦中國卒中雜志中國卒中雜志.2006; 1(11):757.目前已知所有卒中的危險目前已知所有卒中的危險因素均是血管性認知功能因素均是血管性認知功能障礙的危險因素障礙的危險因素Stroke重要文章重要文章u 認知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)認知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)u 認知功能損害是決定卒中

7、后認知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更是比年齡和軀體損害更強有力的預測因子強有力的預測因子Stroke. 2008;39:739u在今后卒中治療的臨床試驗中在今后卒中治療的臨床試驗中關(guān)注認知功能并把關(guān)注認知功能并把它作為重要的預后指標它作為重要的預后指標。Stroke. 2007;38:1396-1403國際上對卒中后非軀體功能損害關(guān)注度增高國際上對卒中后非軀體功能損害關(guān)注度增高v世界卒中日宣言世界卒中日宣言v國際卒中指南國際卒中指南vStroke雜志重要社論雜志重要社論20082008世界卒中日世界卒中日主題：主題：“小卒中小卒中 大

8、麻煩大麻煩”Stroke. 2008;39:2407-2408.Stroke主編主編 Hachinski教授教授l 今年世界卒中日重點強調(diào)今年世界卒中日重點強調(diào)VCI： 識別、治療和預防血管性認知功能損害。識別、治療和預防血管性認知功能損害。l 要認識到老年患者的某些認知改變可能與亞臨要認識到老年患者的某些認知改變可能與亞臨床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，床卒中和腦白質(zhì)病變有關(guān)，如判斷力改變、智如判斷力改變、智力下降、人格改變、抑郁等力下降、人格改變、抑郁等英國卒中指南英國卒中指南-皇家醫(yī)師學會皇家醫(yī)師學會20042004年第年第2 2版版 VS 2008VS 2008年第年第3 3版版有何不同？有何

9、不同？關(guān)于抑郁關(guān)于抑郁應在應在卒中后卒中后1 1個月內(nèi)篩查個月內(nèi)篩查患者患者是否是否存在存在抑郁抑郁和焦慮，并持和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。續(xù)監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。每個進入康復期每個進入康復期的患者都的患者都應應接接受受抑郁抑郁的篩查。的篩查。National Clinical Guidelines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第第3版版第第2版版所有患者應所有患者應盡快篩查盡快篩查是否是否存存在在認知損害。認知損害。每個卒中或短暫性腦缺血發(fā)作每個卒中或短

10、暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在的患者，在急性期都至少存在某種程度的認知損害。某種程度的認知損害。應進行應進行常規(guī)篩查以確定認知損害的常規(guī)篩查以確定認知損害的程程度。度。關(guān)于認知關(guān)于認知對卒中后認知和抑郁：更加重視對卒中后認知和抑郁：更加重視v所有卒中患者所有卒中患者應在意識清醒后的應在意識清醒后的48h內(nèi)內(nèi)或在醫(yī)療環(huán)境改或在醫(yī)療環(huán)境改變時接受由專業(yè)培訓醫(yī)務人員進行的變時接受由專業(yè)培訓醫(yī)務人員進行的認知功能篩查認知功能篩查v所有卒中患者所有卒中患者應在意識清醒后的應在意識清醒后的48h內(nèi)內(nèi)一級出院前的整一級出院前的整個醫(yī)療過程中進行個醫(yī)療過程中進行抑郁篩查抑郁篩查http:/www.c

11、anadianstrokestrategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康復指南年加拿大卒中康復指南v所有的患者都應接受所有的患者都應接受認知認知和感知功能缺陷方面的篩查和感知功能缺陷方面的篩查v所有懷疑有情緒改變（如所有懷疑有情緒改變（如抑郁抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，專業(yè)人員應使用標準化量表進行評估。專業(yè)人員應使用標準化量表進行評估。2007年澳大利亞急性卒中治療指南年澳大利亞急性卒中治療指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke mana

12、gement,2007. 其他國際卒中指南的推薦其他國際卒中指南的推薦ESO 2008指南指南 It is recommended that patients be monitored for depression during hospital stay and throughout follow-up Drug therapy and non-drug interventions are recommended to improve mood Drug therapy should be considered to treat post-stroke emotionalism國內(nèi)關(guān)于認知功

13、能障礙的流行病學資料國內(nèi)關(guān)于認知功能障礙的流行病學資料u唐山市唐山市2238名老年人（名老年人（60-97歲），歲），uMCI患病率：患病率：25.9%，40%人群有血管因素人群有血管因素u北京北京1865名名60歲以上的老年人歲以上的老年人 uMCI：11.6% u石家莊石家莊2674名名60歲以上離休干部歲以上離休干部uMCI：216名名卒中離我們很遠嗎？卒中離我們很遠嗎？u 研究結(jié)果顯示：亞臨床卒中已為臨床研究結(jié)果顯示：亞臨床卒中已為臨床卒中的卒中的5倍；美國的統(tǒng)計數(shù)字是倍；美國的統(tǒng)計數(shù)字是10倍倍!u年齡年齡629，無卒中病史的人群中，每，無卒中病史的人群中，每10人中就有人中就有1人

14、患亞臨床卒中；人患亞臨床卒中；u中國：無癥狀性卒中是癥狀性卒中的中國：無癥狀性卒中是癥狀性卒中的4倍以倍以上；上；u45歲以上人群中無癥狀卒中者占歲以上人群中無癥狀卒中者占10%；現(xiàn)狀：國內(nèi)如何應對？現(xiàn)狀：國內(nèi)如何應對？“應用血管性認知功能損害（應用血管性認知功能損害（VCI）概念有重要的預防意義，因為引起各種認知損害概念有重要的預防意義，因為引起各種認知損害的血管性危險因素是的血管性危險因素是可以被識別和控制的可以被識別和控制的” 糾正糾正只注意軀體功能而忽視認知功能的傾向只注意軀體功能而忽視認知功能的傾向.中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.卒中管理模式的轉(zhuǎn)變卒中管

15、理模式的轉(zhuǎn)變單純生物醫(yī)學模式單純生物醫(yī)學模式生物心理社會生物心理社會現(xiàn)代醫(yī)學模式現(xiàn)代醫(yī)學模式身體身體狀況狀況精神精神寄托寄托生活生活環(huán)境環(huán)境社會社會關(guān)系關(guān)系獨立獨立能力能力心理心理狀況狀況卒中管理，如何做到卒中管理，如何做到“全面全面”？u從管理模式上，兼顧生物心理社會從管理模式上，兼顧生物心理社會u從功能康復上，兼顧軀體和非軀體功能損害從功能康復上，兼顧軀體和非軀體功能損害u從治療策略上，兼顧血管和神經(jīng)保護從治療策略上，兼顧血管和神經(jīng)保護讓我們有尊嚴地活著！讓我們有尊嚴地活著！目錄目錄u 卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認知和抑郁）？ 從指南說起 從國際動態(tài)說起 從流行病學及危害

16、說起u 為何說血管干預卒中后認知損害和抑郁是勢在必行的措施？ 從發(fā)病機理說起 從治療現(xiàn)狀說起u 尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎用藥依據(jù)何在？血管因素是如何導致非軀體功能血管因素是如何導致非軀體功能損害的？損害的？認知功能損害與血管因素認知功能損害與血管因素69%抑郁與血管因素抑郁與血管因素糖尿病糖尿病目錄目錄u 卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認知和抑郁）？ 從指南說起 從國際動態(tài)說起 從流行病學及危害說起u 為何說血管干預卒中后認知損害和抑郁是勢在必行的措施？ 從發(fā)病機理說起 從治療現(xiàn)狀說起u 尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎用藥依據(jù)何在？治療策略治療策略?

17、u危險因素的治療危險因素的治療:一級和二級預防一級和二級預防-病因治病因治療。（漫長）療。（漫長）u改善認知功能治療改善認知功能治療-對癥治療（短暫）對癥治療（短暫）目前血管性抑郁的治療困惑目前血管性抑郁的治療困惑來自第來自第2屆世界神經(jīng)病學爭論大會的思考屆世界神經(jīng)病學爭論大會的思考雅典雅典 2008.10.23-26George S. Alexopoulos, MD紐約康奈爾大學精神病學教授紐約康奈爾大學精神病學教授Weill-Cornell老年精神病學研究所創(chuàng)立人老年精神病學研究所創(chuàng)立人“血管性抑郁血管性抑郁”先驅(qū)者先驅(qū)者Alexopoulos教授提出：教授提出：對有血管疾病者，西酞普蘭抗

18、抑郁療效欠佳對有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未緩解的患者比例抑郁未緩解的患者比例緩解天數(shù)緩解天數(shù)有血管負擔有血管負擔無血管負擔無血管負擔P0.008新思路：抗抑郁藥聯(lián)合血管干預新思路：抗抑郁藥聯(lián)合血管干預藥物治療癡呆的困惑藥物治療癡呆的困惑2008年美國癡呆最新藥物治療臨床操作年美國癡呆最新藥物治療臨床操作指南指南中國卒中雜志 2008年6月 第3卷 第6期: 423-429.癡呆治療的現(xiàn)狀癡呆治療的現(xiàn)狀目前困擾：不能根治，僅能延緩其進展和改善癥狀u從另一個角度進行干預：血管角度從另一個角度進行干預

19、：血管角度u循證及指南證實：有效循證及指南證實：有效u藥物經(jīng)濟學：合理藥物經(jīng)濟學：合理目錄目錄u 卒中管理模式的轉(zhuǎn)變：為何必須關(guān)注非軀體功能（認知和抑郁）？ 從指南說起 從國際動態(tài)說起 從流行病學及危害說起u 為何說血管干預卒中后認知損害和抑郁是勢在必行的措施？ 從發(fā)病機理說起 從治療現(xiàn)狀說起u 尼莫地平作為防治卒中后非軀體功能損害的基礎用藥依據(jù)何在？麥角堿類麥角堿類 臨床常用藥物臨床常用藥物（暫無充分循證醫(yī)學支持）（暫無充分循證醫(yī)學支持） 銀杏葉制劑銀杏葉制劑都可喜都可喜中藥中藥現(xiàn)行治療認知功能損害的藥物現(xiàn)行治療認知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮抗劑 具有循證醫(yī)學證據(jù)具有循證醫(yī)學證據(jù) 膽堿酯酶

20、抑制劑膽堿酯酶抑制劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑 多奈哌齊 卡巴拉汀 加蘭他敏 美金剛 尼莫地平尼莫地平 唯一一種唯一一種從血管角度、從血管角度、同時改善認知同時改善認知和抑郁和抑郁的藥物的藥物血管痙攣血管痙攣-尼莫地平尼莫地平 缺氧缺氧 缺氧后最重要的病理生理變化缺氧后最重要的病理生理變化 缺氧缺氧-泵活性泵活性Ca內(nèi)流內(nèi)流細胞內(nèi)細胞內(nèi)Ca超載超載 ATP 降解酶降解酶 磷脂酶磷脂酶 ACHE 谷氨酸谷氨酸 細胞死亡細胞死亡細胞內(nèi)細胞內(nèi)Ca+超載的問題（缺血后細胞超載的問題（缺血后細胞的病理生理改變）的病理生理改變）Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+尼莫地平血管尼莫

21、地平血管/神經(jīng)雙重保護作用神經(jīng)雙重保護作用保護神經(jīng)元擴張腦血管 從血管角度進行從血管角度進行干預干預 具有循證證據(jù)和具有循證證據(jù)和指南推薦指南推薦Cochrane循證醫(yī)學中心薈萃分循證醫(yī)學中心薈萃分析析2005年年Stroke 證據(jù)證據(jù)u242例皮質(zhì)下血管性癡呆（依據(jù)ICD-10和CT診斷）者u尼莫地平組：90mg/d, 52周 對照組：安慰劑u觀察患者的神經(jīng)生理學測試和各種功能量表評分Stroke. 2005; 36: 619-624第一項專門治療皮質(zhì)下血管性癡呆的雙盲隨機對照研究第一項專門治療皮質(zhì)下血管性癡呆的雙盲隨機對照研究長達一年的認知損害研究長達一年的認知損害研究尼莫地平有效改善血管性認知功能損害尼莫地平有效改善血管性認知功能損害美國神經(jīng)病學會癡呆治療指南低劑量尼莫地平(30mg tid)可以改善記憶功能澳大利亞癡呆治療指南認知功能損害、腦血管病、或腦血管病合并AD患者應用尼莫地平治療可以獲益意大利卒中預防與管理指南尼莫地平改善認知功能和臨床綜合印象血管性認知功能損害的中國專家共識尼莫地平是有循證醫(yī)學證據(jù)、可改善認知功能的藥物之一2005年循證醫(yī)學證據(jù)年循證醫(yī)學證據(jù) 多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床試驗多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床試驗101例門診卒中后抑郁患者例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組：氟西汀尼莫地平尼莫地平組：氟西汀